吳家睿

公共衛(wèi)生系統(tǒng)的一個主要任務(wù)是及時控制住各種危害人類的病原體在人間的流行，不要形成危害社會的重大疫情。顯然，這場2020年1月初開始在中國大地流行的新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱“新冠疫情”)帶來了一場嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機。這場危機的“引爆點”是，疫情初期當(dāng)?shù)貨Q策部門沒有形成正確的判斷和進行及時的預(yù)警。正如上海交通大學(xué)署名文章所指出的：“我們認(rèn)為，在這3周～4周防控初期的‘誤判’在很大程度上降低了公眾甚至是醫(yī)務(wù)工作者的警覺和防護意識，進而加大了后階段疫情防控的難度?！盵1]。

造成這種疫情防控決策失誤的原因目前已經(jīng)有很多的分析討論，其中有兩個觀點得到較為廣泛的認(rèn)可。

首先是“吹哨人”觀點，認(rèn)為地方有關(guān)部門沒有重視臨床一線醫(yī)生提供的疫情信息預(yù)警。但是，這個觀點難以解釋美國和歐洲一些國家在中國疫情初期的消極反應(yīng)；中國響亮的抗疫“哨音”乃至世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的“警鐘”在這些國家并沒有得到重視，以至于拖到3月初形成了新冠疫情的全球大流行(pandemic)。

第二種觀點認(rèn)為中國的公共衛(wèi)生體制有短板，中國疾病預(yù)防控制中心(Center for Disease Control and Prevention，CDC)沒有行政權(quán)和執(zhí)法權(quán)，也不能直接發(fā)布相關(guān)信息。這次抗疫領(lǐng)軍專家鐘南山先生在一次新聞采訪中表達了這樣的看法：中國CDC的地位太低了，是國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱“國家衛(wèi)健委”)領(lǐng)導(dǎo)下的技術(shù)部門，CDC的特殊地位沒有得到足夠重視；有的國家CDC是直通最高層的，甚至可以直接向社會發(fā)布信息。但是，情況并非這樣簡單。美國CDC雖然地位很高，可直接向總統(tǒng)的衛(wèi)生安全委員會匯報，可在這次抗疫中表現(xiàn)卻并不理想；美國有關(guān)人士和媒體在疫情全球大流行之際紛紛指責(zé)CDC拖延了對新冠病毒的檢測，認(rèn)為CDC的錯誤使美國失去了最寶貴的6周時間。

筆者認(rèn)為，以上兩種對中國新冠疫情防控初期決策失誤的分析都有一定的道理，但只是停留在表象上，更深層次的原因并沒有被人們很好地認(rèn)識和討論。這個根本原因就是，防止傳染病危害的決策過程遠比治療疾病的決策過程復(fù)雜，前者面對的是不確定的確定性，而后者則面對確定的不確定性。

1 治療疾病：確定的不確定性

面對患者，醫(yī)生通常要做的第一件事就是進行診斷。只有診斷明確是何種疾病，醫(yī)生才能給患者制定具體治療方案。分子診斷和影像診斷就是目前最主要的診斷方法。在這次新冠疫情中，人們最為關(guān)注的，就是每日疫情報告中“確診病例”和“疑似病例”的數(shù)量變化；“確診病例”診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是“新型冠狀病毒核酸陽性或病毒基因測序”；“疑似病例”診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)是“肺炎影像學(xué)特征”。可以這樣說，不論面對什么樣的疾病，醫(yī)生的治療決策都必須建立在疾病確定的基礎(chǔ)上。

在當(dāng)今的循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)時代，治療方案的制定通常要依靠科學(xué)研究提供的證據(jù)，需要遵行相應(yīng)的臨床指南。這些臨床指南一般都是建立在通過隨機對照試驗(randomized controlled trial)等科學(xué)研究方法獲取的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之上。即使是當(dāng)前剛剛出現(xiàn)的新冠病毒肺炎，人們還沒來得及開展深入的研究，衛(wèi)健委也及時發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行版)》(以下簡稱《診療方案》)以規(guī)范和指導(dǎo)全國的診治工作；在短短2個多月的時間內(nèi)，《診療方案》已經(jīng)出到了第七版。也就是說，治療決策的內(nèi)容必須是確定的。

盡管治療決策針對的是確定的疾病類型，具體治療方案也很明確，但是其可能產(chǎn)生的治療效果卻并非確定的。由于人體和疾病的復(fù)雜性、人類知識以及醫(yī)療技術(shù)等方面的局限性，因此按照治療方案實施的效果是不確定的，可能有效，也可能無效；可能出現(xiàn)副作用，也可能不出現(xiàn)副作用，等等。在許多臨床指南中，常常準(zhǔn)備好了幾個備選治療方案；首選的治療方案一般稱為“一線”方案，如果“一線”方案的實施沒有達到預(yù)想的療效或者副作用過大，醫(yī)生常常就改換成“二線”方案；如果“二線”方案仍然沒有達到預(yù)期，且尚有其他備選方案，那就可以出現(xiàn)“三線”乃至“四線”治療方案。這種“多線治療方案”在腫瘤和糖尿病等復(fù)雜慢性病治療的臨床指南中常常可以見到。

醫(yī)生和患者在治療決策制定時通常都需要討論治療結(jié)果的不確定性；往往在制定用藥方案或者手術(shù)方案時，醫(yī)生會向患者解釋清楚潛在的風(fēng)險和副作用，并讓患者簽字以示同意承擔(dān)治療可能帶來的風(fēng)險。當(dāng)治療決策付諸臨床實踐之后，醫(yī)生和患者還要面對治療結(jié)果的不確定性。只要疾病的診斷是正確的，治療決策的內(nèi)容符合相應(yīng)的臨床指南，不論治療結(jié)果是什么，患者一般情況下都會接受。換句話說，針對診斷清楚的疾病，治療決策不僅提出了確定的治療方案，而且還明確地表明：治療結(jié)果是不確定的，見圖1。

圖1 治療疾?。捍_定的不確定性

從循證醫(yī)學(xué)的理念和實踐來看，治療疾病決策主要是一種事實判斷，其確定性與不確定性都是建立在還原論的基礎(chǔ)之上。治療疾病決策的確定性與還原論的關(guān)系比較容易理解：人體被還原為分子與細胞機器，疾病則還原為機器出現(xiàn)了故障；而醫(yī)學(xué)診斷和治療依靠的是從實證研究得到的技術(shù)手段和治療方法(如藥物或疫苗)。但是，治療疾病決策對結(jié)果不確定性的判斷與還原論同樣有著密不可分的關(guān)系：在判斷治療疾病可能產(chǎn)生的各種結(jié)果時，依靠的仍然是隨機對照試驗或其他科學(xué)試驗得到的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因為這些研究不僅確定了藥物療效等正向結(jié)果，而且也獲得了藥物副作用等負向結(jié)果。任何西藥的說明書，上面除了標(biāo)出療效以外，通常都會標(biāo)出各種可能的副作用，甚至標(biāo)出這些副作用出現(xiàn)的概率。

2 “見仁見智”：疫情判斷過程

防止傳染病危害的決策與治療疾病的決策一樣，主要考慮三件事：疫情判斷、防控措施和實施結(jié)果。然而，兩種決策所面對的這三件事之特征卻有著巨大的差別，甚至可以說是截然不同。

監(jiān)測傳染病類似于診斷非傳染性疾病，同樣需要監(jiān)測技術(shù)和監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。國家衛(wèi)健委在2020年3月8日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》(以下簡稱《防控方案》)第六版中，規(guī)定了對疑似病例、確診病例、無癥狀感染者、聚集性疫情和密切接觸者等5類情況的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)[2]。但除了這些簡單的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外，對傳染病危害程度的判斷特別需要考慮四個因素：病原體、傳播途徑、傳染能力和死亡率。鑒定病原體是抗擊傳染病的首要任務(wù)，而鑒定未知的病原體更是一個極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。2003年SARS病毒疫情暴發(fā)初期，有專家誤認(rèn)為是一種衣原體引起的。在這次新冠疫情暴發(fā)初期，人們只能根據(jù)臨床癥狀推測是病毒性肺炎，并不清楚是什么類型的病毒，但鑒定病原體的速度還是很快的。這得益于基因測序技術(shù)，1月初就測出該病原體是SARS冠狀病毒的“近親”，在全基因組水平上與后者至少有76%以上的同源性。據(jù)此國際病毒分類學(xué)委員會將新冠病毒定名為SARS-CoV-2。需要指出的是，有些時候即使沒有找到確切的病原體，人們還是要采取措施來控制傳染病，例如，1981年美國CDC首次確定了艾滋病的特征并開始采取防疫措施，兩年過后法國巴斯德研究所的研究者才找到了病原體——艾滋病病毒。

病原體傳播途徑的確定也是能否控制傳染病危害的關(guān)鍵一環(huán)。目前普遍認(rèn)為，這次中國新冠疫情蔓延的主要原因之一，就是沒有及時披露該病毒可以“人傳人”。在武漢衛(wèi)健委2019年12月31日的通報中，雖然提到了有27例病毒性肺炎，但也出現(xiàn)了這樣一句話：“未見明顯人傳人和醫(yī)護感染”。這一提法使得人們忽視了要去防止“人傳人”，而把注意力放在“動物傳人”，去對華南海鮮市場進行大規(guī)模消毒。當(dāng)然，現(xiàn)在基于已經(jīng)確定的事實和結(jié)果來進行“復(fù)盤”，很容易清楚地看到過去的失誤；但如果把事件還原到當(dāng)時的背景下來“設(shè)身處地”的考慮，恐怕答案就不會那么顯而易見了。西非的埃博拉病毒暴發(fā)可能始于2013年12月之前，但是花了幾個月的時間才發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院傳播和傳統(tǒng)掩埋尸體的做法是病毒迅速傳播的主要原因?！般@石公主”號郵輪在2020年2月1日因一名香港乘客被確診感染新冠病毒在海上隔離了一個月，但隔離反而導(dǎo)致了大量的人員感染，船上確診人數(shù)高達696人；可其傳播途徑至今仍不清楚；鐘南山先生推測是通過管道或淋浴器促進了傳播。又如，最初確定新冠病毒“人傳人”的途徑是“呼吸道飛沫傳播”和“接觸傳播”；后來在患者的糞便和尿液中分離到新冠病毒，因此在《診療方案》第七版的“傳播途徑”中增加了一條，“應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播”[3]。在SARS疫情期間，發(fā)生過香港“淘大花園”樓內(nèi)300多名居民集體被感染的事件，后來才發(fā)現(xiàn)是房屋設(shè)計結(jié)構(gòu)問題，導(dǎo)致排泄物里的SARS病毒通過下水系統(tǒng)傳播。如果現(xiàn)在問一句：糞便及尿里的新冠病毒會不會通過下水道等水體環(huán)境進行傳播？目前恐怕沒有人能夠給出確定的答案。

在流行病學(xué)領(lǐng)域，判斷一個傳染病的傳播能力通常是采用“基本擴增數(shù)”(basic reproduction number)，即在沒有外力介入，且所有人都沒有免疫力的情況下，一個感染到某種傳染病的人，會把病傳染給多少人的平均數(shù)。通常用R0來表示；R0的數(shù)字越大，代表著流行病的傳播能力越大，危害的程度越高：例如，艾滋病為2～5，季節(jié)性流感為1.5，SARS大約是2～3。新冠病毒肺炎的R0目前有不同的數(shù)值，鐘南山先生認(rèn)為接近3。也就是說，如果沒有控制，該傳染病會以指數(shù)方式傳播。由于R0的計算是建立在樣本量和數(shù)學(xué)模型之上，因此不同算法可能有不同的數(shù)值；中國CDC研究人員基于425名新冠病毒肺炎患者計算的R0是2.2；而另外一個研究團隊基于近9千名確診病例和疑似病例的分析，計算出R0值為3.77，即1個新冠病毒感染者能夠傳染4個人！還要注意到，R0不是一個靜態(tài)值！英國抗擊新冠疫情時最初沒有采用隔離14天的通行做法，規(guī)定輕癥患者只需要隔離7天；因為英國醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，這個病在感染初期最具傳染性，特別是剛出現(xiàn)癥狀的2天～3天，但新冠病毒感染者7天之后傳染力會急劇降低。德國的一項研究也表明，感染者早期的上呼吸道新冠病毒脫落率非常高，能夠排出大量的病毒顆粒，但5天后病毒脫落率明顯下降；這一點與SARS病毒正好相反，后者只有當(dāng)病毒侵入到肺部深處時才出現(xiàn)病毒脫落高峰。還需要強調(diào)的是，如果進行人員流動管控和公共衛(wèi)生干預(yù)等各種外力的介入，傳染力將隨著外力介入的時間和強弱發(fā)生巨大的變化。按照鐘南山研究團隊的模型分析，如果武漢的封城措施晚5天，中國的疫情將增加3倍；而如果提前5天采取隔離措施，那么感染人數(shù)將減少2/3[4]。

死亡率是判斷傳染病危害大小的決定性因素。如果一種傳染病的致死率很低，那么就不一定花費巨大的人力和物力去進行控制，反之則需要下大力氣。美國等多個國家的一些政府官員和流行病專家把新冠疫情的死亡率等同于季節(jié)流行性感冒(流感)的死亡率。但是，傳染病的死亡率高低是一個復(fù)雜的問題，涉及到許多方面。國家的衛(wèi)生資源和水平顯然是很重要的。德國衛(wèi)生部長施潘就認(rèn)為，在德國這樣的先進醫(yī)療體系中，新冠病毒肺炎的死亡率將在0.1%～0.7%。疾病的進程變化也是需要考慮的。上海華山醫(yī)院傳染病專家張文宏在3月12日發(fā)表于“華山感染”微信公眾號的文章指出：新冠肺炎重癥比例至少是10%～20%，而季節(jié)性流感需要住重癥病房的比例是1%左右，因此新冠肺炎的重癥比例是顯著高于流感的[5]。現(xiàn)在的數(shù)據(jù)表明，新冠病毒肺炎重癥的死亡比例通常在10%以上。此外，死亡率隨著傳染病的傳播程度會發(fā)生改變。截至2020年2月23日，意大利確診了100多例新冠病毒肺炎患者，只有兩例死亡；但到3月9日意大利全境封城時，確診病例已接近1萬，病死率則攀升至6%以上，居于全球最高水平。

綜上所述，判斷傳染病危害的四個主要因素——病原體、傳播途徑、傳播能力和死亡率都存在或大或小的不確定性，在比較樂觀的情況下可能某一個因素不確定；在不樂觀的情況下則可能四個因素都不確定。在這次新冠疫情中，病原體被確定了，但其他三個因素到目前為止都還有不同程度的不確定性。而不確定性的存在使得人們在判斷傳染病危害的實踐過程中不可避免地摻入了各種主觀的猜測。

3 “隨機應(yīng)變”：疫情控制方案

治療疾病的決策基本上是技術(shù)型的，或者服藥，或者手術(shù)。但是，控制疫情的決策則遠遠不止是技術(shù)策略的選擇，還需要考慮各種非技術(shù)的措施或手段。正如最近在《自然》雜志發(fā)表的一篇控制流行病綜述文章的摘要里所強調(diào)的：“這需要整合許多學(xué)科，不僅有流行病學(xué)，而且還包括社會科學(xué)、研發(fā)、外交、物流和危機管理?！盵6]這些技術(shù)方面的方法和非技術(shù)方面的措施通常交織在一起，形成了一個復(fù)雜的控制疫情決策。但更具挑戰(zhàn)的是，不論是技術(shù)的方法還是非技術(shù)的措施，都充滿了不確定性，使得控制傳染病的決策在一個充滿變數(shù)的情況下制定和實施。

控制傳染病的技術(shù)方法有很多。這次新冠疫情有兩點值得討論。首先是傳染病的檢測標(biāo)準(zhǔn)；它像一根指揮棒，決定著人們對傳染病風(fēng)險的判斷和相應(yīng)的對策。中國新冠疫情防控早期決策失誤被認(rèn)為與湖北最初的檢測標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)有關(guān)，因為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)只選擇少數(shù)人進行檢測，誤導(dǎo)了對真實疫情的了解。美國CDC被人詬病的一點也正是在疫情早期過于嚴(yán)格的新冠病毒檢測標(biāo)準(zhǔn)。此外，放寬檢測標(biāo)準(zhǔn)有時可以幫助對疫情的控制。由于2月初湖北有大量疑似病人因核酸檢測陰性而不能確診，得不到集中收治，對疫情防控十分不利。為此，國家衛(wèi)健委于2020年2月5日發(fā)布的《診療方案》第五版中，針對湖北省的疫情增加了一個“臨床診斷病例”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，只要“疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者”，都按照確診病例來進行收治。在隨后一周之內(nèi)，湖北的確診病例數(shù)較之前增加了2倍多。但這只是一條臨時措施，在2月19日發(fā)布的《診療方案》第六版中就被取消了。

在WHO宣布2020年3月11日新冠疫情全球大流行之后，許多國家在檢測標(biāo)準(zhǔn)方面調(diào)整了原有的做法，美國政府3月13日宣布進入應(yīng)對新冠疫情的“國家緊急狀態(tài)”，提出在CDC和其他公共檢測機構(gòu)的參與下，全國要在一周內(nèi)完成140萬份新冠病毒檢測，預(yù)計到3月底將完成500萬份檢測。但是，英國政府3月12日卻頒布了與美國政府提升檢測力度相反的政策，讓所有具有輕微癥狀的人在家隔離7天，不要去醫(yī)院求診，也不要去檢測。瑞典斯德哥爾摩當(dāng)局也發(fā)布與英國類似的決定，從12日起，對于懷疑自己感染新冠病毒的人停止檢測，即使有新冠肺炎感染癥狀也不再檢測；當(dāng)然，對老人和高危人群的檢測仍將繼續(xù)，以免他們在醫(yī)療體系中傳播病毒。

抗擊傳染病最古老的技術(shù)方法就是個人或人群的隔離；這個方法到今天依然被使用，也依然取得明顯的成效。現(xiàn)在公認(rèn)武漢2020年1月23日的封城是中國這次抗疫成功的關(guān)鍵，鐘南山團隊的研究模型指出，如果能夠更早5天封城，感染者數(shù)量將會大幅下降；反之則大幅增加[4]。但最近一篇分析武漢封城的文章卻指出，由于當(dāng)時國內(nèi)各個城市已經(jīng)有許多來自武漢的感染者，武漢旅行隔離的效果只是將國內(nèi)新冠疫情的總體進展推遲了3天～5天[7]。而之所以取得了今天這樣的抗疫成效，是中國政府同時還在全國實施了嚴(yán)格的公共衛(wèi)生措施，如戴口罩、洗手和消毒等的結(jié)果。

傳染病一旦進入社區(qū)傳播，即非輸入性的“二代傳播”，情況就將變糟，控制的難度也將明顯增加。此時，社區(qū)隔離將是非常必要的選項。這一次中國幾乎全境都實行了社區(qū)防控措施，根據(jù)《防控方案》第六版的原則“分區(qū)分級精準(zhǔn)防控”，在低風(fēng)險地區(qū)、中風(fēng)險地區(qū)和高風(fēng)險地區(qū)進行了相應(yīng)的管控，在抑制疫情傳播方面起到了重要作用[2]。對武漢封城后疫情變化的模型分析顯示，如果沒有采取50%或者更高程度的社區(qū)隔離措施，那么在國內(nèi)的旅行活動即使限制了90%，其抑制疫情傳播的效果也不會很好[7]。可以看到，社區(qū)或居家隔離成為了全球許多國家都認(rèn)可的控制此次新冠疫情的主要方法。不過，現(xiàn)實情況并非如此簡單，武漢封城初期對輕癥患者和疑似患者采取了居家隔離措施，但由于新冠病毒的高傳染性，反而增加了家庭聚集性傳播。針對這個情況，當(dāng)局2月初迅速建設(shè)了“方艙醫(yī)院”，將輕癥患者集中隔離和進行救治，一方面防止了患者病情加重，另一方面減少了家庭傳播?？梢哉f，方艙醫(yī)院在武漢成功抗擊疫情的戰(zhàn)斗中發(fā)揮了重要的作用。最近，俄羅斯和伊朗也建立了方艙醫(yī)院用于抗擊新冠疫情。

抗擊疫情的非技術(shù)性措施或手段涉及到方方面面，這里將針對此次抗疫過程從政治、經(jīng)濟、文化和社會四個方面進行討論。首先，抗擊疫情是一件頭等政治大事。疫情不是個人或家庭的小事，一旦暴發(fā)就立刻成為國家大事，甚至是世界大事；而所要采取的抗疫措施通常也不是專業(yè)人員能夠決定的。不同的國家有不同的政治體制和不同的政治家，對疫情也就表現(xiàn)出了不同的應(yīng)對措施。中國政府和政治體制在此次應(yīng)對新冠疫情的暴發(fā)上表現(xiàn)出了超強的決斷能力。國家高級專家組2020年1月20日在媒體見面會上強烈呼吁武漢封城，23日中央就決策封城了。與此相反，在這次疫情初期，美國政府并不重視；甚至美國CDC在2月25日發(fā)出表態(tài)也開始認(rèn)為，新冠病毒疫情隨時會在美國出現(xiàn)大規(guī)模暴發(fā)之時，特朗普政府依然沒有給予重視；特朗普總統(tǒng)當(dāng)天仍在其推文中這樣寫道，“在美國，新冠病毒在很大程度上得到了控制”；直至3月13日，美國政府才宣布進入應(yīng)對新冠疫情的“國家緊急狀態(tài)”；而此時美國的確診病例已近2 000例，分布在46個州。英國政府面對新冠疫情的大流行則采取了另外一個極端的模式：英國首相約翰遜3月12日在新聞發(fā)布會上正式宣布，英國戰(zhàn)疫從“防堵”階段進入到“拖延”(delay)階段，將重點檢測和收治癥狀較重的患者；但將不再檢測癥狀輕微的人，這些人只需要在家隔離7天；暫不關(guān)閉學(xué)校，暫不禁止大型活動?！芭聿┥纭?Bloomberg)在會后立刻發(fā)文，直接點出英國防疫策略的本質(zhì)：讓病毒在英國緩慢傳播，慢慢地讓大部分人都得病，以獲得群體免疫力(herd immunity)，從而把疫情的暴發(fā)點盡量推遲到夏天。該計劃一經(jīng)公布就招致了大規(guī)模批評，如《柳葉刀》主編霍頓在推文中表達了強烈的不滿，把這種放任傳播的策略比作“玩輪盤賭”。從以上這些例子中可以看到，在制定抗擊傳染病的方案時，是政治家而非專業(yè)人士擁有決策權(quán)。

經(jīng)濟因素在制定具體的防疫措施時有著極為重大的影響。中國政府在決定采取武漢的封城和全國范圍社區(qū)隔離的決策時，經(jīng)濟代價和保障費用一定是給予了充分的考慮；雖然現(xiàn)在還不能統(tǒng)計出具體的費用和經(jīng)濟損失，但肯定是一個天文數(shù)字。也就是說，中國抗疫的經(jīng)濟考慮是不計成本。而西方各國的防疫策略則是典型的經(jīng)濟效益型，走一步看一步，盡可能找到效益和危害之間的平衡點，總是希望把對經(jīng)濟和民生的影響降到最低。在美國政府尚未重視抗擊疫情的時候就已經(jīng)在考慮錢的問題了：美國政府在2020年2月下旬向國會提交了25億美元的緊急撥款申請，一直與政府唱反調(diào)的民主黨議員抨擊說錢要的太少，并隨之宣布了一項83億美元的新冠疫情提案。此外，在美國政府3月13日宣布進入“國家緊急狀態(tài)”的第二天，美國國會眾議院投票通過一項法案，為美國應(yīng)對新冠疫情推出一攬子經(jīng)濟援助計劃。顯然，西方國家這種功利性防疫策略風(fēng)險很大，因為傳染病有太多的不確定性。

從美國病毒檢測收費變化和抗擊疫情進程的相關(guān)性就可以看出經(jīng)濟因素對防疫決策的重要性。美國CDC在2020年1月中旬開始進行的新冠病毒檢測是一個收費項目；對有保險的美國人最高需支付500美元，而對沒有保險的人，最高需支付1 600美元。這種情況反映了當(dāng)時美國政府不是把控制疫情放在首位。在3月12日美國眾議院舉行的疫情聽證會上，眾議員對CDC官員明確表達了不滿和擔(dān)憂：新冠病毒的檢測和治療必須是所有人都負擔(dān)得起且可以使用的，以防止大流行進一步蔓延；隨后在3月14日美國國會眾議院通過的一攬子經(jīng)濟援助計劃中，重點之一就是免費開展新冠病毒檢測。

文化因素也是抗擊傳染病策略制定中必須要考慮的。東方文化和西方文化在此次防疫方案制定和實施中，表現(xiàn)出明顯的差別并產(chǎn)生了激烈的沖突。東方文化提倡集體主義，強調(diào)服從紀(jì)律；而西方文化則倡導(dǎo)個人主義，重視個人隱私。中國香港是國際上人口密度最大的城市，但目前新冠疫情的傳播速度與其他國家相比是最慢的；其中一個做法就是讓確診病例的信息公開透明，除了姓名保密外，其他個人信息都放在網(wǎng)上，如年齡、性別，住在哪個醫(yī)院，是香港居民還是外來輸入病例，甚至他們每一個人曾經(jīng)逗留過的地方，住在哪一棟，全都標(biāo)注出來。這一點在西方國家是不可能做到的。此外，香港當(dāng)局還采取了一個西方政府更不可能接受的措施，即給需要居家隔離的人戴上電子手環(huán)，追蹤他們的行蹤，確保他們真的在家隔離；如果擅自離開家，最高會被判刑6個月。一旦這些人離開了家，衛(wèi)生署和警方就會收到警報。意大利是這次疫情中采取管控措施最嚴(yán)的西方國家。意大利總理孔特2020年3月9日在宣布全國實施旅行隔離的發(fā)布會上這樣說：“為了意大利，為了家人和朋友，所有人都需要從現(xiàn)在起，即刻改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣，放棄平日的娛樂。唯有所有人配合執(zhí)行這些嚴(yán)厲的措施，意大利才能夠戰(zhàn)勝疫情?！笨上Я?xí)慣自由的意大利民眾并沒有聽進去，基本是該干啥干啥；意大利政府為了避免病毒傳播決定不讓家屬探監(jiān)，多所監(jiān)獄的囚犯為此竟然舉行了暴動。

口罩在這次抗疫行動中最能代表東西方文化的沖突。中國的防疫措施明確要求民眾在外出和公共場所都需要戴口罩；廣大民眾非常配合。日本和韓國等國家的民眾也同樣很注重戴口罩?？墒窃谖鞣絿遥骺谡质菦]有必要的，甚至是不應(yīng)該的。瑞士一個議員戴口罩進國會開會竟然被請出去。那張轟動一時的美國眾議院議員蓋茨戴著巨型防毒面具嘲笑新冠病毒的照片，象征著西方文明對東方文明的藐視。西方國家政府官員和專家比較專業(yè)的說法是，除了N95型號的專業(yè)口罩可以防病毒以外，其他類型的口罩是不能防病毒的?？蓪嶋H上他們是在偷換概念，在一般情況下口罩主要是用于防止人與人之間的飛沫傳播，而非直接用來阻攔在氣溶膠里的病毒顆粒。當(dāng)然，他們沒有忘記要求在公眾場合人與人之間保持一米以上的距離，或者是要求患者戴口罩。但這些要求是意義不大的，因為人是在不停的運動中，公眾場合也是多種多樣，更不用說密閉的家庭環(huán)境。此外，要確診一個新冠病毒的感染者也并非易事；新冠病毒強大傳染力的一個重要原因是，很大比例的病毒感染者沒有表現(xiàn)出任何癥狀。往往是傳染者自己也不知道已經(jīng)是帶病毒者，被傳染者就更不知道被傳染了。最近一項發(fā)表在《科學(xué)》雜志的研究發(fā)現(xiàn)：在武漢封城之前，未報告的感染者數(shù)與確診患者數(shù)相比，前者占了當(dāng)時總感染病例的86%，其中大部分可能癥狀不嚴(yán)重但傳染力不弱，人均傳染力是確診患者的55%。這顯然是疫情暴發(fā)的一個重要原因[8]。

社會因素實際上是和政治、經(jīng)濟、文化等因素緊密地交織與融合在一起。這里主要是從防疫決策面臨的道德倫理抉擇來進行討論。抗擊疫情可以說就是需要付出和犧牲，沒有完美的方案。問題是，如何付出，又該犧牲什么？目前在這次抗擊新冠疫情的過程中，可以看到兩種截然不同的防疫決策類型，一個以中國方案為代表，一個以英國方案為代表。中國方案是打阻擊戰(zhàn)，主要是兩個措施，一是要不惜一切代價阻止新冠病毒的傳播，為此在全國大部分地區(qū)實施了最嚴(yán)格的社區(qū)隔離以及武漢的封城；二是對所有確診患者同樣不惜一切代價“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”，為此抽派了全國4萬多醫(yī)務(wù)人員到武漢救治患者。英國方案分為防堵、拖延、研究和減損四個階段。目前防疫工作進入了“拖延”階段，即打持久戰(zhàn)；重點是對癥狀較輕的人不進行檢測也不進行治療，只是讓他們自我在家隔離，從而盡量放緩病毒在英國的蔓延并減少到達峰值的影響。顯然，這是一個冷酷的策略，讓個體以自身微弱力量去面對病毒，順從自然的“優(yōu)勝劣汰”法則。在2020年3月12日的新聞發(fā)布會上，英國首相用這樣的語言告訴英國人民：“要做好失去所愛之人的準(zhǔn)備?！?lose your loved ones before their time)雖然英國衛(wèi)生大臣隨后辯解說：“群體免疫”不是政府的目標(biāo)或政策，它只是一種“科學(xué)理念”；但是學(xué)界和社會輿論大多認(rèn)為，英國政府這種抗疫策略就是，通過大量人群慢慢的感染而使英國民眾獲得群體免疫力。

綜上所述，抗擊傳染病的決策涉及到眾多復(fù)雜的因素，并且是在持續(xù)不斷的調(diào)整中。此外，這種決策的制定過程還有如下幾個特征：首先，它不可能按照基于隨機對照試驗等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床指南進行制定，尤其是對于新發(fā)傳染病。其次，它具有典型的個性化特征；從這次全球大流行中各個國家的應(yīng)對措施來看，真是八仙過海，各顯神通。重要的是，它常常是在不確定性或概率判斷的基礎(chǔ)上進行制定。例如，英國政府在決定從第一階段的“防堵”策略轉(zhuǎn)變到第二階段“拖延”策略時，主要的轉(zhuǎn)變理由來自“推測”——盡管當(dāng)時英國的確診人數(shù)只有600人，但英國專家推測，實際的感染人數(shù)可能在5 000～10 000；因此，“防堵”策略已告失敗。還需要注意的是，全球化也是控制傳染病決策中的一個重要的不確定性因素，一個國家抗擊傳染病的決策還受到世界各國不同的疫情及不同防疫措施的影響。

4 控制傳染?。翰淮_定的確定性

抗擊傳染病與臨床治療疾病有一個很大的差別，前者是政府面對全社會，后者是醫(yī)生面對個體。不論對病原體傳染方式和危害的了解程度如何，不論控制傳染病的決策是什么內(nèi)容，政府告訴人民的預(yù)期抗疫結(jié)果只能是一個確定的目標(biāo)——把傳染病控制住，見圖2。

圖2 控制傳染?。翰淮_定的確定性

當(dāng)然，“控制住”一詞可以有不同的含義；常見的有兩種：一種是把傳染病完全控制住乃至消滅，另一種則是將其控制在危害可接受的程度且與之共存。2003年的SARS，更早的天花都屬于前者；而流感則屬于后者。在這次的新冠疫情中，中國政府采取的做法是打“殲滅戰(zhàn)”，要消滅新冠疫情；可隨著疫情的全球大流行，一些國家的“消極抗戰(zhàn)”，有可能新冠疫情將像流感一樣在人間揮之不去。

對傳染病控制的結(jié)果，尤其是把傳染病扼制在“搖籃”里的成功，往往并不容易得到應(yīng)有的評價。人們通常只評價已經(jīng)發(fā)生的事件，難以評價沒有發(fā)生的情況。你說“我的努力保了天下平安”，他說“天下本無事，與你何干”。筆者稱之為傳染病控制中的“平安”與“無事”悖論。有時人們甚至還會怪你多此一舉。1976年2月，美國某軍事基地暴發(fā)豬流感，引起人們對一場毀滅性大流感的恐懼。時任總統(tǒng)福特宣布了一項全民免疫接種計劃。到該年底，美國約2億人口中有4 000萬人接種新疫苗。但疾病大流行沒有發(fā)生；這件事使得政府公共衛(wèi)生聲譽受損，因為大規(guī)模疫苗接種成本高昂且疫苗本身還造成大約30人死亡；當(dāng)年有些人將疫苗事件歸咎于福特總統(tǒng)，這是導(dǎo)致他在那年競選連任中失敗的一個原因。當(dāng)前的社會是一個功利化的社會，預(yù)防疾病的工作做得越好，越平安無事，越難以量化評估其工作成效，從而容易使得公共衛(wèi)生和疾控系統(tǒng)被冷落。換句話說，傳染病控制的成功反而使人們忽視它；只有當(dāng)危機來臨時，人們才想起它的重要性。

5 超越功利：抗擊傳染病

控制傳染病決策基本上是一種超事實的價值判斷。盡管傳染病本身是客觀的生物學(xué)和醫(yī)學(xué)問題，但是控制傳染病方案的制定卻不可避免地涉及到許多主觀因素：政治影響、經(jīng)濟代價、文化觀念、社會倫理，甚至國際形勢都不能忽略。在這次抗疫過程中，常?？梢月牭揭环N呼聲：讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，中間不要摻雜違反客觀規(guī)律的行政干預(yù)。如果把這種觀點落實到檢測方法或治療方案等抗擊傳染病的技術(shù)層面，有一定的合理性；但顯然不適用于控制傳染病決策，因為其核心內(nèi)容就是要制定各種類型和不同程度的行政干預(yù)。即使就“客觀規(guī)律”而言，控制疫情過程中出現(xiàn)的種種不確定性因素也使得人們對客觀規(guī)律的認(rèn)識和把握面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

既然傳染病的暴發(fā)對一個國家乃至全球有如此大的影響，既然傳染病的控制有如此大的復(fù)雜性和不確定性，因此我們就不能按照做普通事情那樣從功利的角度精確計算抗擊傳染病的“投入產(chǎn)出比”；更不能把它放在“市場”的框架里進行處置。法國總統(tǒng)馬克龍在2020年3月16日的電視講話里指出：正是這次疫情的全球大流行，才顯示出人們必須將某些財產(chǎn)和服務(wù)置于市場法則之外?？刂苽魅静∈且粋€公益性的事業(yè)，國家必須要像防止戰(zhàn)爭一樣打造一支高水平的疾控隊伍和配備先進的武器裝備，并且要常備不懈。