高春雨，王寶劍，金哲峰，楊克新，孫 武，魏 戌，馮敏山，銀 河，尹遜路，葉宜穎

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是由于椎間盤發(fā)生退變，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，表現(xiàn)為腰痛、放射性下肢痛、活動(dòng)受限等癥狀的一種臨床綜合征[1]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，神經(jīng)根阻滯術(shù)的鎮(zhèn)痛效果顯著且副作用較小，針刀松解術(shù)作為一種結(jié)合針刺療法與微創(chuàng)手術(shù)的新手段在LDH的治療中也具有一定優(yōu)勢(shì)，而2種方法合用可明顯提高LDH的治愈率[2]。近年來(lái)，針刀淺筋膜松解術(shù)因其較高的臨床療效及安全性正逐漸應(yīng)用于各類骨傷科疾病[3-4]。筆者應(yīng)用針刀淺筋膜松解術(shù)聯(lián)合椎間孔外神經(jīng)根阻滯治療LDH取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年8月來(lái)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科門診就診的LDH患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。實(shí)驗(yàn)組男17例，女13例，年齡(51.44±10.33)歲，病程(28.29±31.75)個(gè)月；對(duì)照組男14例，女16例，年齡(50.98±10.86)歲，病程(31.65±36.82)個(gè)月，2組在年齡、性別等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部受試者在入組前已簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第4版《實(shí)用骨科學(xué)》[1]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰痛或放射性腿痛：疼痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射，疼痛與腹壓增高、活動(dòng)、體位、天氣變化等因素有關(guān)；腿麻無(wú)力：受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺減退或過(guò)敏，肌肉無(wú)力或萎縮；大小便功能變化：椎間盤突出壓迫硬膜囊較重時(shí)，馬尾神經(jīng)損害可引起二便失控，會(huì)陰部感覺減退或消失；腰椎側(cè)凸，腰部活動(dòng)受限且以前屈受限最明顯，壓痛及骶棘肌痙攣；坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：直腿抬高和加強(qiáng)試驗(yàn)、屈髖伸膝試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性；腰椎CT可見相應(yīng)節(jié)段的髓核突出壓迫硬脊膜或相應(yīng)的神經(jīng)根。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在18～65周歲；自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 因腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎管狹窄癥等所導(dǎo)致的腰腿痛，或椎間盤完全突出脫垂者；經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效或有手術(shù)指征者；妊娠或半年之內(nèi)準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)或已知對(duì)本試驗(yàn)所用藥物及其成分過(guò)敏者；合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；不適合參加臨床研究的特殊人群(盲、聾、啞、智力或精神障礙、肢體殘疾等)；研究者認(rèn)為存在任何不適合入選或者影響參與或完成研究因素的患者；近3個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)者。

2 方法

2.1 治療組

椎間孔外神經(jīng)根阻滯+針刀淺筋膜松解術(shù)。

2.1.1 椎間孔外神經(jīng)根阻滯 患者俯臥位，兩臂自然擺放于身體兩側(cè)，并在腹下墊枕以暴露腰部。術(shù)者標(biāo)記穿刺點(diǎn)：取棘突正中線旁開患側(cè)3～4 cm與受累節(jié)段下位椎體橫突的交點(diǎn)，如L4/5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根時(shí)，則取棘突正中線旁開患側(cè)3～4 cm與腰5椎體橫突的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒后，先用1%利多卡因5 ml于該穿刺點(diǎn)局部麻醉。再用22G、12 cm的穿刺針于該點(diǎn)垂直進(jìn)針直至橫突，觸及橫突表面后將針退出少許，改變進(jìn)針方向，針尾外傾20～30°、尾傾40～60°穿過(guò)橫突間肌筋膜后即可達(dá)椎間孔外側(cè)區(qū)域，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后在該區(qū)域內(nèi)注射混合液5～10 ml(復(fù)方倍他米松1 mg，2%鹽酸利多卡因3 ml，0.9%生理鹽水6 ml)，此時(shí)患者同側(cè)下肢可有酸脹或無(wú)力感。

2.1.2 針刀淺筋膜松解術(shù) 選取病變節(jié)段患側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、腰3橫突以及腰骶部壓痛點(diǎn)或可觸及筋結(jié)部位，共3～4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行體表標(biāo)記。常規(guī)消毒后用1%利多卡因5 ml逐一局部麻醉。將針刀(型號(hào)HZ系列針刀1.0×80 mm；北京卓越華友醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)160227)尖端與脊柱軸線平行，由注射點(diǎn)垂直刺入皮下淺筋膜層，刀刃沿肌肉走形方向由上至下散在點(diǎn)刺3～5針行淺筋膜層減張，點(diǎn)刺最大深度應(yīng)≤1 cm。術(shù)畢壓迫止血，無(wú)菌敷料包扎，囑患者3 d內(nèi)保持針孔干燥。

2.2 對(duì)照組

椎間孔外神經(jīng)根阻滯(操作同2.1.1)。

2.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后2周隨訪收集患者Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)及腰痛與下肢竄痛VAS評(píng)分，以便評(píng)估腰部活動(dòng)功能及腰腿痛程度。

2.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ODI指數(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床控制：癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%<90%；有效：癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)達(dá)≥30%<70%；無(wú)效：癥狀體征無(wú)明顯改善，療效指數(shù)30%以下。ODI療效指數(shù)=(原始積分-訪視積分)/(滿分45-原始積分)×100%；JOA療效指數(shù)=(訪視積分-原始積分)/(滿分29-原始積分)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、例數(shù)等描述，2組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)比用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析；對(duì)定性數(shù)據(jù)以頻數(shù)表、百分率等描述，2組組間或組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。除優(yōu)效性和非劣效檢驗(yàn)外，假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo)比較

表1示，2組患者腰痛及下肢竄痛VAS評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后2周組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明隨時(shí)間變化2種治療方法在疼痛程度方面均有逐漸改善趨勢(shì)，治療組的ODI指數(shù)在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后2周組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明治療組在改善腰椎活動(dòng)功能方面療效優(yōu)于對(duì)照組；組間比較，2組各指標(biāo)在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩兩比較顯示，術(shù)后2周腰痛及下肢竄痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)及指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明在改善疼痛程度及腰椎活動(dòng)功能方面，治療組比對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì)。

3.2 療效比較

表2示，60例患者術(shù)后3周隨訪，治療組ODI指數(shù)總有效率為86.67%，對(duì)照組為63.33%，治療組ODI指數(shù)愈顯率為86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)后2周時(shí)治療組在改善腰椎活動(dòng)功能方面的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

目前LDH的治療方法主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，而絕大多數(shù)患者在經(jīng)非手術(shù)治療后可獲得不同程度的癥狀改善，因此非手術(shù)治療為國(guó)內(nèi)外專家首選的治療方案[6]。最新的北美脊柱外科學(xué)會(huì)(NASS)指南推薦LDH患者使用椎間孔硬膜外激素封閉治療，并將其作為A級(jí)證據(jù)[6]。而椎間孔外脊神經(jīng)阻滯術(shù)在我國(guó)較為常用[7]，該操作于椎間孔附近將藥液注射并擴(kuò)散到病變神經(jīng)根周圍，一方面藥液中的類固醇激素和局麻藥可以減輕神經(jīng)根及其周圍組織的炎癥及水腫，阻斷傷害性疼痛類神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)。另一方面能通過(guò)液體的擴(kuò)張使神經(jīng)根與突出物產(chǎn)生位移，減輕神經(jīng)根的黏連與壓迫，從而起到抗炎、消水腫、止痛的作用[8]。

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)各觀察指標(biāo)比較

注：同組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)經(jīng)單因素重復(fù)測(cè)量方差分析比較:**P<0.01；同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組組間經(jīng)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)比較:△P<0.05

表2 術(shù)后2周隨訪ODI指數(shù)療效評(píng)定比較[例(%)]

注：與對(duì)照組經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較:*P<0.05

在既往研究中，針刀治療LDH的操作多數(shù)為深筋膜層剝離、棘間韌帶切割或者椎間孔內(nèi)外松解[9]。但有研究指出，椎間孔區(qū)域重要的神經(jīng)、血管等解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，從安全性角度而言對(duì)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高[10]。而本研究施術(shù)范圍僅限于淺筋膜層，目的也只是以恢復(fù)軟組織動(dòng)態(tài)平衡為主，并不切割機(jī)體深部固有支持系統(tǒng)，因而安全性及可操作性更高。

LDH所產(chǎn)生的腰腿痛癥狀是神經(jīng)壓迫性損傷導(dǎo)致的。但當(dāng)神經(jīng)的近端受到卡壓或損傷時(shí)，除引起相應(yīng)的臨床癥狀外，還可使該神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)對(duì)卡壓性損傷的易感性增強(qiáng)而產(chǎn)生癥狀[11]，因而LDH患者出現(xiàn)腰腿痛癥狀除椎間盤壓迫因素以外，神經(jīng)在筋膜層出口處所受的軟組織卡壓也是常見原因。另外，LDH患者由于腰痛癥狀，約80%～90%合并姿勢(shì)性的脊柱側(cè)彎,引起腰肌痙攣與緊張亢進(jìn)[1]，筋膜腔內(nèi)壓力及表面張力的增高，加之筋膜和包膜的相互摩擦，致使形成局部的炎癥與水腫，刺激感受器而引起疼痛[12]。因此，本研究在患側(cè)關(guān)鍵位置對(duì)痙攣的筋膜組織進(jìn)行點(diǎn)刺、切割，一方面減輕筋膜張力，降低肌肉壓力，緩解脊柱兩側(cè)應(yīng)力的不對(duì)稱，另一方面松解被卡壓的皮神經(jīng)及變形攣縮的軟組織，因而可起到緩解疼痛、恢復(fù)腰椎活動(dòng)功能的療效。綜上所述，針刀淺筋膜松解術(shù)聯(lián)合椎間孔外神經(jīng)根阻滯臨床療效肯定、安全性較高、操作簡(jiǎn)便，具有較強(qiáng)的實(shí)用性，值得進(jìn)一步研究及推廣應(yīng)用。