胡玲 康路 王瑞婷 汪雪鋒 柴小青

隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展以及人們對(duì)生存質(zhì)量的要求提高，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者逐漸增多，圍術(shù)期管理難度也增大。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，增加了心腦血意外的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者康復(fù)。目前有研究顯示股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯可提供良好的鎮(zhèn)痛［1-2］，但股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)股四頭肌肌力的影響較大，不利于患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)治療［3］。內(nèi)收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）盡管不影響術(shù)后肌肉運(yùn)動(dòng)，但對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后中重度的疼痛效果欠佳，尤其是膝關(guān)節(jié)后方［4-5］。超聲引導(dǎo)下腘動(dòng)脈旁行IPACK 阻滯（膝關(guān)節(jié)后囊與腘動(dòng)脈間隙）可以在不影響隱神經(jīng)、腓總神經(jīng)的情況下為膝關(guān)節(jié)后方提供良好的鎮(zhèn)痛［6-7］。本研究將探討ACB聯(lián)合IPACK 阻滯在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，尋求最佳的鎮(zhèn)痛方案，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過，并簽署知情同意書。選擇擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例，年齡65 ～89 歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，BMI 18.5 ～23.7 kg/m2。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合IPACK 阻滯組（I 組）和單純ACB 組（A 組），每組40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾病、重度肺功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病無法溝通配合、凝血功能障礙，穿刺部位感染，局麻藥物過敏者。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入室后予以常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，均在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺測壓。

A 組：患者取仰臥位，患肢輕度外旋，將高頻線陣探頭（6 ～13 MHz）置于髂前上棘與髕骨連線的中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)，識(shí)別出股骨、股動(dòng)脈、縫匠肌、隱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)后。采用平面內(nèi)技術(shù)，使用22 G 神經(jīng)阻滯針，在超聲引導(dǎo)下由股動(dòng)脈外側(cè)縫匠肌深面進(jìn)針，針尖抵達(dá)三角形高回聲區(qū)域內(nèi)后。回抽確認(rèn)無血。注入0.2%羅哌卡因20 mL。

I 組：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°左右，常規(guī)消毒鋪巾。將高頻線陣探頭（6 ～13 MHz）置于腘窩處，識(shí)別出股骨、腘動(dòng)靜脈、半膜肌、坐骨神經(jīng)等結(jié)構(gòu)后，采用平面內(nèi)技術(shù)，使用22 G 神經(jīng)阻滯針，在超聲引導(dǎo)下從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)進(jìn)針，將穿刺針置于腘動(dòng)脈與股骨之間，當(dāng)針尖距腘動(dòng)脈1 ～2 cm 時(shí)，回抽確認(rèn)無血，注入0.2%羅哌卡因15 mL，收肌管阻滯同A 組。

兩組患者均在神經(jīng)阻滯效果確認(rèn)后再行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)藥物均為咪達(dá)唑侖0.01 ～0.02 mg/kg，依托咪酯0.1 ～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2 ～0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.8 ～1.0 mg/kg，喉罩置入后行機(jī)械通氣并監(jiān)測PETCO2。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚3 ～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10 ～15 μg/（kg·h），根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化及Nacrotrend 值及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，術(shù)中有創(chuàng)血壓升高幅度高于基礎(chǔ)值20%時(shí)給予舒芬太尼0.1 ～0.15 μg/kg，必要時(shí)使用降壓藥物尼卡地平，血壓低于基礎(chǔ)值的20% 時(shí)給予去氧腎上腺素，根據(jù)肌松情況給予苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。兩組患者均在拔除喉罩后即刻接術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛10 mg+昂丹司瓊16 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛追加劑量為2 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。術(shù)后若患者出現(xiàn)VAS評(píng)分＞5 分則給予靜脈注射帕瑞昔布鈉20 ～40 mg作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)后2，6，12，24，48 h 時(shí)的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)VAS 評(píng)分；記錄術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時(shí)間，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)及血管活性藥物的次數(shù)；記錄患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間與術(shù)后48 h 膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度（the mean range of movement，ROM）。記錄術(shù)后惡心、嘔吐、譫妄、感染等不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、BMI 值、ASA 分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information among two groups±s

組別I 組A 組例數(shù)40 40年齡（歲）74.7±6.3 73.9±4.9 BMI（kg/m2）21.2±1.9 20.0±4.2 ASA 分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）（例）13/20/7 12/19/9

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)和靜態(tài)VAS 評(píng)分比較Ⅰ組在術(shù)后2 h、6 h、12 h 的動(dòng)靜態(tài)VAS 評(píng)分均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較Ⅰ組術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)與血管活性藥物次數(shù)減少，首次下床時(shí)間提前，膝關(guān)節(jié)ROM增大，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)的發(fā)生情況術(shù)后惡心嘔吐I 組出現(xiàn)2例（5%），A 組3例（7.5%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)穿刺部位出血、感染，術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)等情況發(fā)生。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)靜態(tài)VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of movement and static at different time points between the two groups ±s

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)靜態(tài)VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of movement and static at different time points between the two groups ±s

注：與A 組比較，aP ＜0.01

狀態(tài)靜息時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)組別I 組A 組I 組A 組例數(shù)40 40 40 40術(shù)后2 h 1.4±0.6a 3.3±0.7 1.6±0.6a 3.3±0.7術(shù)后6 h 1.7±0.7a 3.5±0.7 2.6±0.9a 3.4±0.7術(shù)后12 h 1.9±0.9a 3.8±0.7 2.8±0.9a 3.9±0.7術(shù)后24 h 2.7±0.7 2.9±0.9 3.3±0.9 3.4±0.9術(shù)后48 h 2.3±0.6 2.8±0.8 3.1±0.8 3.4±0.7

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較Tab.3 Comparison of postoperative information among two groups ±s

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較Tab.3 Comparison of postoperative information among two groups ±s

注：與A 組比較，aP ＜0.01

組別I 組A 組例數(shù)40 40第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間（min）612.8±96.4a 406.4±47.8補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)0.9±0.8a 2.9±0.9血管活性藥物使用次數(shù)0.7±0.8a 1.6±0.9第一次下床時(shí)間（h）15.0±4.0a 28.7±7.1 ROM（°）77.2±6.8a 62.7±5.4

3 討論

TKA 是目前治療晚期骨關(guān)節(jié)炎的最佳方法，近年來TKA 也逐漸增多。但TKA 創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，甚至?xí)黾踊颊咝g(shù)后心血管意外、肺栓塞、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［8-9］，尤其是老年患者。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來源于股、腓、隱神經(jīng)的前外側(cè)、脛前外側(cè)和后外側(cè)，在TKA 后均可發(fā)生疼痛。目前，臨床中也一直在尋求一種最佳的鎮(zhèn)痛方式。股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)雖可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但不利于患者膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)活動(dòng)［3］。ACB 是一種外周神經(jīng)阻滯，可以緩解患者的術(shù)后疼痛［10］，但這種技術(shù)僅在膝關(guān)節(jié)前部和內(nèi)側(cè)提供疼痛緩解，由于收肌管阻滯對(duì)深部膝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯效果不佳，因此這種技術(shù)無法解決膝關(guān)節(jié)后部疼痛，從而影響膝關(guān)節(jié)完全伸展，早期下床活動(dòng)時(shí)間延遲，不利于康復(fù)［11-13］。

最近有學(xué)者提出IPACK 阻滯，它是指用局部麻醉藥物浸潤腘動(dòng)脈和膝關(guān)節(jié)后囊之間的空隙以阻斷膝關(guān)節(jié)深部神經(jīng)，該技術(shù)可以選擇性地阻斷膝關(guān)節(jié)后部的末端感覺分支，而不涉及脛骨和腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支，減輕疼痛而不影響肌力［14］。同樣本研究結(jié)果顯示I 組在術(shù)后2 h，6 h，12 h 動(dòng)靜態(tài)VAS評(píng)分均低于A組，術(shù)后首次下床時(shí)間明顯提前，同時(shí)術(shù)后48 h 內(nèi)的膝關(guān)節(jié)ROM 也較A 組增大。說明ACB 聯(lián)合IPACK 阻滯鎮(zhèn)痛效果更完善，且不影響術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)。本研究結(jié)果與SANKINEANI 等［15］研究結(jié)果基本一致，但本研究采用術(shù)前行神經(jīng)阻滯，主要考慮患者為老年患者，全麻合并神經(jīng)阻滯可能會(huì)避免術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，以及減少全麻藥物劑量，縮短蘇醒時(shí)間［8］。

老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，改善老年患者術(shù)后疼痛和早期下床活動(dòng)尤為重要。本研究結(jié)果顯示Ⅰ組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和血管活性藥物的使用次數(shù)均較A組減少。由此看出，超聲引導(dǎo)下ACB 聯(lián)合IPACK阻滯的效果較單純ACB 效果更佳，且無1例出現(xiàn)穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥。但由于IPACK 阻滯離手術(shù)部位和血管較近，因此行此區(qū)域阻滯過程中一定要嚴(yán)格行無菌操作。

本研究局麻藥采用是0.2%的羅哌卡因，由于單次IPACK 阻滯時(shí)間可能在12 h 左右，兩組患者術(shù)后24 h 和48 h 的動(dòng)靜態(tài)VAS 評(píng)分無明顯差異。膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)主要在出院后，本研究只對(duì)患者術(shù)后48 h 內(nèi)活動(dòng)情況進(jìn)行了比較。由于本研究樣本量有限，結(jié)果可能存在一定的局限性。對(duì)于行ACB 聯(lián)合IPACK 阻滯的最佳時(shí)間點(diǎn)、藥物劑量以及置管連續(xù)阻滯的效果還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合IPACK 阻滯可安全有效地用于老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可促進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。