李玥 王棟 張紅

據(jù)第六次人口普查資料顯示，我國60歲以上的老人占總人口的13.3%，與第五次人口普查相比，上升了2.86%[1]。第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，65-74歲老年人中，全口無牙的比例占4.5%[2]。人口老齡化趨勢的加強，意味著牙列缺失的老齡患者數(shù)量在未來仍將占相當?shù)谋戎亍?/p>

全口義齒的修復一直是口腔修復科的工作難點，尤其在牙槽嵴條件相對較差時，患者往往很難獲得理想的修復效果[3,4]。由于以往的操作主要憑醫(yī)生的臨床經驗，缺乏客觀、系統(tǒng)及標準化的流程，年輕醫(yī)生常常覺得很棘手。此外，全口義齒的修復效果往往也不盡如人意，患者常常會報怨不美觀、固位不佳、咀嚼不便等[5]。雖然種植全口義齒可以明顯改善修復效果，但由于費用問題、患者全身健康狀況、對手術的懼怕心理以及后期維護等種種原因，大多數(shù)患者仍然將傳統(tǒng)全口義齒作為首選修復方式[6]。

生物功能性修復系統(tǒng)(Biofunctional prosthetic system，BPS)是目前較為先進的全口義齒技術系統(tǒng)[7]，在我國起步較晚。它有一整套標準的模式化操作步驟，包括取模、頜位關系轉移和記錄、人工牙排列、基托樹脂聚合完成和交付。BPS適合初學者使用，能獲得良好的義齒吸附力及美觀性[8]。有研究表明，BPS全口義齒較傳統(tǒng)義齒患者的滿意度及咀嚼效率更高[9,10]，下頜邊緣運動軌跡更流暢[11]。本文通過視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)來評價患者對義齒的美觀性、舒適性、固位力、穩(wěn)定性及咀嚼能力方面的滿意度，為后續(xù)研究奠定了基礎?，F(xiàn)將研究過程及結果報道如下。

1.材料和方法

1.1 患者的選擇 選擇2017年1月-2018年12月就診于南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院修復科的牙列缺失患者60例，其中男38例，女22例，年齡52-85歲，缺牙時間3-12個月。

納入標準：①患者全身及口腔健康狀況良好，精神狀態(tài)良好，有足夠的理解能力，能完成問卷調查并且愿意配合該項研究；②牙槽嵴吸收程度為Atwood分級[12]中II或III級；③口腔黏膜正常，唾液量適中，頜位無異常，無顳下頜關節(jié)紊亂??；④依從性好，能定期復查。排除標準：①患者患有嚴重的系統(tǒng)性疾病或中風，行動不便等；②頜骨關系異常，患有嚴重的口腔黏膜疾病，張口受限；③依從性差，不愿意配合治療或隨訪。

將60名患者隨機分為兩組：BPS全口義齒組和傳統(tǒng)全口義齒組，采用單盲法，患者不知情義齒的制作方法，但均了解療程、修復后可能出現(xiàn)的問題，并簽署知情同意書。由同一名具有3年以上全口義齒修復經驗的醫(yī)師完成臨床操作，同一名技師完成技工部分操作。

1.2 主要材料 藻酸鹽印模材(登士柏，德國)，高精度藻酸鹽印模材(金馬克，意大利)，光固化樹脂(滬鴿，中國)，個別托盤用常溫硬化樹脂(山八齒材，日本)，硅橡膠重體(Virtual，義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登)，硅橡膠輕體(Virtual，義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登)，BPS全套工具(Accudent上頜托盤，正中托盤，Gnathometer M哥特式弓，UTS面弓，Stratros 300全可調牙合架)(義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登)，F(xiàn)CB托盤(YDM，日本)，托盤粘接劑(義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登)，超硬石膏(丹特納，德國)，紅蠟片。

1.3 全口義齒的制作

1.3.1 傳統(tǒng)全口義齒的制作 采用二次印模法制取印模：首先根據(jù)患者牙弓大小選擇合適的無孔鋁制托盤，用藻酸鹽印模材料取初印模，灌注石膏模型。在初模型上確定個別托盤的邊緣，用光固化樹脂制做個別托盤。制作終印模時，先進行邊緣整塑，再用硅橡膠制取終印模，用超硬石膏灌注模型。

在終模型上制作牙合托，并進行頜位關系記錄：利用息止頜間隙法確定垂直頜位關系，利用直接咬合法確定水平頜位關系。技師排牙后試戴蠟牙。蠟型試戴成功后，技師完成基托樹脂處理步驟，之后交付臨床，醫(yī)生進行義齒初戴，檢查義齒就位情況、基托伸展范圍、頜位關系，調整咬合。

1.3.2 BPS全口義齒的制作 上頜選用Accudent成品托盤，下頜選用FCB托盤，采用雙印模技術制取無壓力的初印模(圖1A)。用正中托盤記錄患者初始的頜位關系(圖1B)。

圖1 藻酸鹽初印模及初始頜位關系

在初模型上畫出個別托盤外形線，用正中托盤記錄的頜位關系將上下頜初模型固定，測量上下頜唇頰黏膜皺襞間距離，平分該距離并使用這個數(shù)值及雙側磨牙后墊遠中1/3處設定轉移臺的牙合平面。將下頜模型上牙合架，再利用正中托盤固定上頜模型，上牙合架。按畫線范圍，用自凝塑料制作個別托盤，再將Gnathometer M裝置安裝在個別托盤上(圖 2)。

先用重體硅橡膠完成邊緣整塑(圖3A)，再在托盤表面均勻涂一層高流動性輕體硅橡膠，讓患者在閉口狀態(tài)下發(fā)“唔”和“咦”音、左右擺動舌體及做吞咽動作，獲得閉口式終印模(圖3B)。

圖2 帶有Gnathometer M裝置的個別托盤

用息止頜間隙法驗證患者的垂直距離，通過調整哥特氏弓描記針的高度微調垂直高度。利用哥特氏弓記錄水平頜位關系，找到哥特氏描記的傘形頂點(圖3C)，用咬合記錄硅橡膠固定上下牙牙合托，并在牙合堤上標記中線。取鼻翼耳屏面進行面弓轉移(圖3D)。對終印進行圍模灌注石膏模型(圖4A)，獲得工作模型(4B)。利用面弓、哥特式弓及咬合記錄硅橡膠將上下頜模型固定于牙合架上。

圖3 終印模制取及頜位關系記錄

圖4 終印模及工作模型

技師選取舌側集中牙合牙合型的人工牙進行排牙，完成后交付臨床試戴，檢查外形、咬合、基托邊緣等。使用SR Ivocap注塑系統(tǒng)完成義齒制作，完成后交付臨床。醫(yī)生進行調牙合(圖5)。

1.4 問卷調查 義齒戴用3個月時，對60名患者進行問卷調查。問卷調查內容包括全口義齒的美觀性、舒適度、固位力、穩(wěn)定性、咀嚼能力共五個方面。評分標準采用視覺模擬評分法[13,14]，0分表示最不滿意，10分表示最滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，采用獨立樣本秩和檢驗對調查結果進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖5 BPS全口義齒的咬合

2.結果

60名患者在義齒修復后均表現(xiàn)為面容自然豐滿，頜位關系準確，顳下頜關節(jié)無明顯不適。問卷調查結果顯示，修復3個月后，傳統(tǒng)修復組的總滿意度平均值為7.19±0.95，BPS修復組的平均值為8.01±0.660，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中，在義齒美觀性、舒適性方面，兩組的滿意度無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。在義齒固位力、穩(wěn)定性及咀嚼能力方面，BPS組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表 1)。

表1 兩組義齒修復后視覺模擬評分表(x±s，分)

3.討論

本研究顯示，患者對BPS全口義齒在美觀性、舒適性、固位力、穩(wěn)定性和咀嚼能力各方面的評分均較傳統(tǒng)全口義齒高，其良好的臨床使用效果主要取決于以下四個因素：精確的印模、準確的頜位關系記錄、合理的人工牙排列位置及精細的基托外形處理[15]。

精確的印模形態(tài)決定了全口義齒基托的形態(tài)，是義齒獲得支持、穩(wěn)定、固位的基礎[16]。使用BPS的Accu-dent上頜成品托盤及下頜FCB托盤，采用雙印模技術，可以獲取無壓力初印模，減少氣泡的混入。這種無壓力的印?？梢垣@得唇頰溝及舌側口底黏膜自然轉折處的位置，以便更好地確定個別托盤的位置。無壓力的初印模也可以較好地反映磨牙后墊在閉口狀態(tài)下的形態(tài)，結合前牙區(qū)上下前庭溝底間的距離，可以為牙合平面的初步設定提供良好的參考標志。彭濤等[17]研究也顯示，無壓力印模技術制取的初印模磨牙后墊的形變小于傳統(tǒng)印模技術。此外，磨牙后墊區(qū)的封閉對下頜總義齒的固位也密切相關[7]。

本實驗結果表明，佩戴BPS全口義齒的患者對固位的滿意度要顯著高于佩戴傳統(tǒng)義齒者。分析其原因主要是由于采取閉口式印模來獲取終印模。閉口式印模是患者在正確的垂直距離、頜位關系下，使用正常的咀嚼壓力，取得的功能性壓力印模[18]。傳統(tǒng)開口式印模，醫(yī)生在托盤上施壓、牽拉肌肉完成邊緣整塑，印模的精確度與醫(yī)生的技術水平和經驗密切相關，義齒的固位與穩(wěn)定是通過增加基托的應力承載面積來獲得的[19]。制取閉口式印模時，患者用咀嚼壓力施壓，在吞咽和咀嚼時建立臨時性的負壓來獲得移動性黏膜有效地封閉作用。通過主動的肌肉運動完成生理性邊緣整塑：發(fā)“咦、嗚”音進行唇頰軟組織整塑；通過吞咽動作完成對舌骨后窩區(qū)的整塑；通過舌的擺動，對舌下肉阜區(qū)進行肌功能調整，得到最合適的基托邊緣形態(tài)，從而最大限度保證其精確性，大大提高了全口義齒固位。

BPS全口義齒通過制作含Gnathometer M的個別托盤，可以在制取終印模后立即進行哥特氏弓描記。哥特式弓描記法是確定水平頜位關系的一種可靠方式，也是一種可以客觀觀察下頜后退程度的方法[20]。當描記針指向哥特氏弓頂點時，表示下頜處于正中關系位，此時患者下頜髁突位于關節(jié)凹生理性后位。關于全口義齒在何種頜位建牙合，尚沒有統(tǒng)一說法。學者測量在肌力閉合道終點位和正中關系位制作的全口義齒的咀嚼效率，得出結論也不一致[21,22]。雖然肌力閉合道終點位被認為是最適頜位，在此位置建立全口義齒咬合更接近患者原有的生理習慣。但它受多種因素影響，不是一個可重復的位置。而正中關系位具有穩(wěn)定再現(xiàn)性，可重復，因此目前公認還是將頜位建立在正中關系位上[23,24]。BPS的哥特氏弓還可以方便地獲得下頜前伸時上下頜之間的位置關系，可以在牙合架上獲得患者個體的下頜前伸髁道斜度并根據(jù)公式計算出側方髁道斜度，更容易為患者排出平衡牙合從而提高咀嚼時義齒的穩(wěn)定性。本研究中實驗組哥特式弓的使用，也是導致BPS組的患者對義齒穩(wěn)定性的滿意度要顯著高于傳統(tǒng)組的原因之一。

人工牙是恢復牙列缺失患者咀嚼功能和美觀的重要部分。BPS排列人工牙的方法與傳統(tǒng)全口人工牙的排列方法有所差異，主要通過模型上的幾個重要標志，切牙乳突、第一對腭皺、磨牙后墊和下頜牙槽嵴頂線來確定人工牙的位置[7]。切牙乳突只會在矢狀面上發(fā)生位置變化而在水平面上不會發(fā)生變化，所以切牙乳突的中點可以作為上頜中切牙近中接觸點和唇面位置的參考。排列后牙時，先排下頜后牙，并將其排列在旁氏三角內，使其較容易達到頰舌肌的平衡，從而確保下頜義齒的穩(wěn)定性，降低了先排上后牙造成的下后牙排列偏于牙槽嵴頂舌側的可能；然后再根據(jù)舌側集中牙合的咬合接觸特征排列上頜后牙，即正中牙合時，上頜后牙功能尖腭尖與下頜牙的中央窩接觸，上下頰尖不接觸；下頜做側向運動時，工作側后牙僅上下舌尖接觸，平衡側上頜舌尖與下頜頰尖的舌斜面接觸；在前伸運動時僅上頜舌尖與下牙接觸[25]。這種咬合接觸方式可使咀嚼力以近似垂直的方向作用于下頜牙槽嵴頂，大大減少了咀嚼運動中的牙合干擾和側向力。體外研究也表明，舌側集中牙合能更好的分散牙合力，可延緩牙槽嵴吸收，增強義齒穩(wěn)定性的同時提高咀嚼的便利性[26-28]。

BPS全口義齒有一整套標準的模式化操作步驟，每一步都有明確的執(zhí)行程序，使全口義齒的修復更加系統(tǒng)化、程序化、快捷簡便，用于牙槽嵴條件不佳的患者，能夠獲得良好的義齒吸附性及穩(wěn)定性。BPS能夠減少因醫(yī)生經驗的不足，而導致修復誤差和治療失敗。經過適當?shù)挠柧殻词故悄贻p的醫(yī)生也比較容易掌握，值得在臨床推廣使用。本研究通過分析60例無牙頜全口義齒修復后的義齒使用情況，初步分析得出了BPS全口義齒在固位力、穩(wěn)定性、咀嚼能力方面患者的滿意評分高于傳統(tǒng)義齒，差異有統(tǒng)計學意義。但主觀性評價尚有局限性，本課題組在今后的研究中，將以本文結果為基礎，加大樣本量，并從客觀、可量化的指標進一步完善研究結果。