王獻利 王國慶 馮艷川 劉會娟 郝志紅 李 芳

上前牙唇側骨板多呈菲薄狀或者存在裂隙甚至開窗式缺損，此外根周和根尖周炎癥以及即刻種植時的拔牙創(chuàng)傷，常導致該區(qū)域拔牙后垂直向和水平向重度骨缺損，極大增加了上前牙即刻種植后的美學風險。因此即刻種植時必須采用有效的骨增量措施并維持邊緣骨的長期穩(wěn)定，否則會導致嚴重的美學并發(fā)癥[1]，甚至種植的失敗。單純的由膠原膜引導骨再生對小范圍的骨缺損骨增量效果明顯且遠期穩(wěn)定性可靠，而對于較嚴重的上前牙骨缺損常常因空間維持力不足在唇肌牽拉壓迫等作用下導致骨再生效果較差。自2013年11月以來，在前牙即刻種植時采用鈦網(wǎng)維持成骨空間，聯(lián)合使用膠原膜、骨粉和濃縮生長因子(CGF)對嚴重的骨缺損患者進行骨增量，達到了滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月-2016年9月在安陽市口腔醫(yī)院種植科就診的上前牙美學區(qū)即刻種植并伴有嚴重骨缺損的患者30例，共32個植位點，其中男19人，女11人，年齡20-55歲，平均年齡45歲。

納入標準：(1)前牙因外傷根折、殘根、慢性根尖周炎以及慢性根尖肉芽腫等原因無法保留且種植區(qū)無急性炎癥者；(2)上前牙即刻種植時唇側骨板重度缺損呈大“V”型；(3)種植體植入后有一定穩(wěn)定性，植入扭矩＞15N；(4)全身一般情況良好，能耐受手術和上部修復者；(5)術前充分了解手術過程，知情同意并愿意遵循復查計劃。

排除標準：(1)依從性不佳和全身健康狀況不良者；(2)唇側骨板完全缺失患者；(3)骨缺損根方骨質＜5mm，可能導致種植體植入后初期穩(wěn)定性不佳者；(4)唇側缺損垂直高度＞13mm，現(xiàn)有常用植體長度不能滿足需要，可能導致植入過深，引發(fā)美學并發(fā)癥者；(5)牙周病患者。

1.2 材料和設備 西泰克種植體(C-tech，德國)和鈦網(wǎng)(西安中邦鈦生物有限公司)。Bio-oss骨粉和Bio-Gide膠原膜(Geistlich，瑞士)。CGF離心機(Silfradent srl，意大利)，錐形束CT(CBCT，KaVo公司，德國)。

1.3 手術方法 患者簽署術前知情同意書及填寫美學風險評估表。使用Simplant軟件設計種植方案。每位患者術前抽取20mL靜脈血，用CGF離心機(2500r/min，15min)制取CGF?；颊叱Ｒ?guī)局麻、消毒、心電監(jiān)護后微創(chuàng)拔除患牙，拔牙位點徹底清創(chuàng)，去凈肉芽組織。根據(jù)術前CT及術中探查唇側骨缺損情況做位于預估鈦網(wǎng)范圍外的切口，水平切口偏腭側，翻瓣暴露種植區(qū)域(圖1B)，拔牙窩腭側球鉆定位，制備種植窩，植入種植體。種植區(qū)骨去皮質化，打滋養(yǎng)孔，將Bio-oss骨粉混合少量自體骨碎屑及少量剪碎的CGF填入骨缺損區(qū)域，恢復骨的寬度和高度，骨粉表層用鈦網(wǎng)覆蓋(圖1C)，鈦釘固定鈦網(wǎng)，表面放Bio-Gide膠原膜(圖1D)，將另一部分CGF壓制成膜(圖1E)，覆蓋在膠原膜表面，常規(guī)做連續(xù)骨膜下切口，必要時可離斷粘膜系帶，以充分減張，嚴密縫合軟組織傷口(圖1 F)。術后患者常規(guī)口服抗生素1周。術后10d拆線，術后6個月行二期手術(圖1H、I)，二期手術后一月牙齦塑性(圖1K)，三月后永久修復(圖1L)，均為原廠基臺，粘結固位，聚羧酸鋅水門汀粘固。修復后定期復診。

1.4 臨床觀察 觀察術中局部骨缺損情況及二期時骨修復情況，修復完成后當天、6個月、1年、2年復診時觀察牙齦的色、形、質以及唇側骨輪廓的變化。

1.5 影像學檢查 拍攝二期手術時及修復后6月、1年、2年的CBCT及X光片，測量種植體頸部唇側骨板厚度及高度，并進行統(tǒng)計分析。種植體平臺處從種植體表面到唇頰側骨的最外緣間的水平距離為骨厚度[9]。種植體平臺到種植體骨結合界面最頂端的垂直距離，計算差值即為骨高度降低量[9]。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。手術后不同時期唇頰側骨板厚度及高度的比較采用單因素方差分析，多個樣本均數(shù)兩兩之間的比較采用SNK-q檢驗統(tǒng)計分析，P＜0.05差異顯著。

圖1 典型病例手術及修復過程

2.結果

2.1 術后傷口愈合情況 手術后傷口均愈合良好。一例術后一月鈦網(wǎng)暴露，未感染，不影響植骨效果，其余鈦網(wǎng)均無暴露及感染。術后6個月取出鈦網(wǎng)，并完成二期手術。

2.2 臨床觀察 所有種植體均達到良好骨結合。二期手術時32個使用鈦網(wǎng)的植入位點骨缺損區(qū)得到完整修復，種植體頂端和鈦網(wǎng)表面均有少量新骨覆蓋，唇側輪廓豐滿(圖1 H、I)。永久修復后按時復診時觀察見唇側牙齦呈粉紅色、質地堅韌，形態(tài)接近鄰牙，豐滿度較好(圖1L)。修復后6個月、1年牙齦略有退縮，1年后牙齦基本無變化。植體及修復體均無松動等并發(fā)癥。

2.3 影像學檢查 二期手術時及修復后6月、1年、2年X線檢查見圖2A-F,可見骨小梁生成，所測種植體唇側頸部骨厚度和頸部唇側邊緣骨高度見表1。

本研究發(fā)現(xiàn)，邊緣骨吸收主要發(fā)生在修復后1年內，修復后1年和2年，唇側邊緣骨高度和厚度變化較小，差異無顯著性。

圖2 典型病例CBCT及X線圖像

表1 修復后唇側邊緣骨厚度和高度降低值(x±s，mm，n=32)

3.討論

即刻種植由于具有可以縮短治療時間、簡化手術過程、減少手術次數(shù)、可盡早使患者恢復自信以及解決心理問題等優(yōu)點受到患者和醫(yī)生青睞[2]。長期的臨床研究顯示即刻種植后植體的10年存留率及牙槽骨吸收率與常規(guī)種植并無統(tǒng)計學差異[3-5],所以目前即刻種植技術已被廣泛應用在臨床中。上前牙因為解剖的關系，即刻種植拔牙后常出現(xiàn)比較嚴重的骨缺損，常常呈現(xiàn)三壁凹狀的“V”形，余留的唇側骨壁常呈菲薄狀種植后發(fā)生明顯的骨吸收。目前，種植同期行GBR術是前牙美學區(qū)即刻種植的主要骨增量方法。然而常規(guī)使用的膠原膜質地柔軟，在唇側骨板嚴重缺損以及菲薄骨板吸收后在唇肌的壓力作用下發(fā)生折疊塌陷無法維持穩(wěn)定的成骨空間導致骨增量效果不佳[4]，導致嚴重的前牙區(qū)美學并發(fā)癥。前牙美學區(qū)種植的患者常有功能和美觀的雙重要求，尤其是高笑線患者，紅白美學效果更是一目了然。因此前牙區(qū)種植需要一種有效維持骨顆粒穩(wěn)定的辦法。

鈦網(wǎng)具有良好的機械強度，唇肌壓力不能使其變形塌陷，可以有效維持成骨空間，保持植骨材料的穩(wěn)定性[6-7]。有動物實驗表明即刻種植時在相同骨缺損條件下鈦網(wǎng)+GBR的新骨生成率為91.24%，而GBR的新骨生成率僅為46.34%，二者的效果具有顯著性差異[8]。本研究中即刻種植手術時局部存在垂直向和水平向的嚴重骨缺損，采用鈦網(wǎng)有效維持成骨空間的穩(wěn)定，為成骨細胞的生長創(chuàng)造了先決條件，同時局部使用CGF，進一步促進局部軟硬組織的生長[9]，前牙的嚴重骨缺損完全被修復(圖1H、I，圖2B、D)，局部唇側外形輪廓豐滿(圖1G、J、K、L)。術后1年唇側骨厚度2.96±0.35mm(表1)，給局部的軟組織提供了有力的支撐，保證了局部的紅白美學效果及遠期功能與美學的穩(wěn)定。在本實驗中將含有多種生長因子的CGF微粒與骨顆?；旌希龠M了新骨的沉積和形成，在鈦網(wǎng)表面覆蓋CGF膜促進了局部軟組織及下方骨組織的生成，也是本試驗中取得良好成骨效果的原因之一，這與Niu等的研究相符[10]。

鈦網(wǎng)表面存在孔隙，有利于膜兩側局部血液循環(huán)。而且鈦網(wǎng)表面光滑，細菌不易附著，即使發(fā)生意外暴露，也少見感染[11]。在本實驗中切口位于鈦網(wǎng)之外，術中充分減張，無銳利邊緣，貼合術區(qū)余留骨板，還在術中在膠原膜和粘膜瓣之間使用CGF膜，緩沖了鈦網(wǎng)和粘膜的摩擦。CGF含有多種濃縮生長因子，促進了軟組織的生長[9-10]，改善了即刻種植時軟組織的不足，同時也因為含有高濃度抗感染因子，使得術后感染幾率降低[12-13]，所以幾乎沒有鈦網(wǎng)暴露感染等并發(fā)癥。

綜上所述，前牙區(qū)即刻種植時唇側骨板重度缺損的病例應用鈦網(wǎng)聯(lián)合膠原膜、骨粉及CGF的骨增量效果可靠明顯，可為種植修復后遠期功能與美學效果的穩(wěn)定提供有力的保障，是值得臨床推薦的骨增量方法，其遠期效果有待于進一步觀察。