艾璐璐，陳小東，張炳俊，門雪嬌，馬曉萌，朱燦勝，陸正齊

隨著老齡化的加劇，癡呆的發(fā)生率已躍居國人主要死因的第五位。在癡呆的病因中，阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）及血管性認知功能障礙居于前列。腦小血管病所致認知功能障礙占所有血管性認知功能障礙的36%～67%[1-2]。而動脈硬化性小血管?。╝rteriosclerotic cerebral small vertical disease，aCSVD）占腦小血管病的80%以上，不僅影響患者的生活質量，也極大地加重了家庭和社會的精神及經濟負擔。目前，國內外較少關于aCSVD與AD的認知功能障礙和人口學特征的比較研究。本文旨在通過分析aCSVD與AD在認知領域損害的特征，為其鑒別診斷提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1．1 研究對象 回顧性納入2017年9月-2019年5月中山大學附屬第三醫(yī)院神經內科臨床診斷為aCSVD及AD的連續(xù)住院患者。

aCSVD入組標準：①符合腦小血管病影像學診斷標準[3]，經頭顱MRI檢查具有兩種或以上典型的腦小血管病影像學表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為：腦白質高信號（大腦深部或側腦室旁斑片狀腦白質病變，T1WI上呈等或低信號，T2WI、FLAIR上呈高信號），腔隙性梗死（大腦半球或腦干部位直徑3～15 mm的病灶，T1WI上呈低信號，T2WI、FLAIR上呈高信號），腦微出血（基底節(jié)或腦干部位在SWI上呈直徑2～10 mm的圓形或卵圓形均勻低信號病灶），且無關鍵部位（如丘腦、海馬等）的腔隙性梗死灶；②無明顯顱內外大動脈狹窄或閉塞；③存在輕中度認知障礙（10分≤MMSE＜27分，10分≤MoCA＜26分），且認知功能障礙符合血管性認知功能障礙的診斷標準[4]；④年齡≥65歲。

AD入組標準：①根據(jù)美國國立神經病學及語言障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病和相關疾病協(xié)會（NINCDS-ADRDA）的診斷標準[5]，納入“很可能”散發(fā)性AD組患者，同時經頭顱MRI檢查不具有典型的腦小血管病影像學表現(xiàn)；②Hachinski缺血指數(shù)量表≤4分；③存在輕中度認知障礙（10分≤MMSE＜27分，10分≤MoCA＜26分）；④年齡≥65歲。

排除標準：①存在引起認知功能障礙的神經系統(tǒng)疾病，如中-重度顱內大動脈粥樣硬化性狹窄、心源性栓塞、腦炎、顱腦外傷、癲癇等；②長期服用引起認知功能障礙的藥物，如抗精神病類藥物；③存在其他類型的癡呆，如家族性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病及多系統(tǒng)萎縮性癡呆等；④存在引起認知障礙的系統(tǒng)性疾病，如甲狀腺功能異常、梅毒、艾滋病、中毒及嚴重的心肺疾病等；⑤由于其他原因而不能配合相關檢查。

1．2 研究方法

1．2．1 一般資料收集 收集兩組患者年齡、BMI、性別、受教育程度、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心?。?。

1．2．2 認知功能的評估 采用MMSE及MoCA量表對受試者進行認知功能的評估。MMSE量表由定向力（10分）、注意力與計算力（5分）、即刻回憶（3分）、延遲回憶（3分）、語言能力（9分）5個認知域組成。本研究采用北京協(xié)和醫(yī)科大學的癡呆標準[6]：文盲（未受過教育）≤17分，小學（受教育年限≤6年）≤20分，初中及以上（受教育年限＞6年）≤26分。認知功能損害嚴重程度分級：輕度為MMSE 21～26分，中度為MMSE 10～20分，重度為MMSE＜10分。MoCA量表由視空間與執(zhí)行功能（5分）、命名（3分）、注意力與計算力（6分）、語言能力（3分）、抽象能力（2分）、延遲回憶（5分）、定向力（6分）7個認知域組成。MoCA總分≤26分認為存在認知功能損害，嚴重程度分級：輕度為MoCA 18～26分，中度為MoCA 10～17分，重度為MoCA評分＜10分，受教育年限≤12年者總分加1分，校正受教育年限的偏倚[7]。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25．0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對于計量資料，符合正態(tài)分布用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（K-W檢驗）。檢驗標準為α=0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組一般資料比較 aCSVD組共納入106例，AD組88例。兩組相比，aCSVD組年齡較低、BMI較高、高血壓患者比例較高，差異均具有統(tǒng)計學意義。兩組性別、糖尿病史、高血脂史、冠心病史、受教育程度，差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2．2 兩組MMSE量表各子項評分比較 兩組相比，aCSVD組的注意力與計算力評分低于AD組，AD組的定向力、延遲回憶評分低于aCSVD組；在語言能力的子項比較中，aCSVD組的執(zhí)行評分低于AD組，AD組的復述、理解及書寫評分低于aCSVD組，差異均具有統(tǒng)計學意義（表2）。

2．3 兩組MoCA量表各子項評分比較 兩組相比，aCSVD組的視空間與執(zhí)行功能、數(shù)字遞減評分低于AD組，AD組的命名、數(shù)字重復、語言能力、抽象能力、延遲回憶、定向力評分低于aCSVD組，差異均具有統(tǒng)計學意義（表3）。

3 討論

年齡是公認的aCSVD與AD的危險因素，隨著年齡的增長，顱內小血管發(fā)生硬化，管壁增厚，管腔狹窄，造成腦組織低灌注，同時大腦對血流的調節(jié)能力下降，進一步加重腦組織缺血缺氧。本研究中，aCSVD組患者的發(fā)病年齡低于AD組，考慮為aCSVD患者多伴有高血壓等血管性危險因素，其病理過程或可在危險因素相互作用下加快所致。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組MMSE量表各子項分值的差異性比較（單位：分）

表3 兩組MoCA量表各子項分值的差異性比較（單位：分）

眾所周知，高血壓是aCSVD的獨立危險因素，長期高血壓致小動脈硬化、血管內膜平滑肌細胞丟失，導致玻璃樣變、纖維素樣壞死，引起血流動力學改變。同時，長期高血壓致血管通透性增大、炎癥因子活化、血腦屏障破壞、蛋白外滲，導致腦白質病變、腔隙性梗死及微出血，引起認知功能障礙[8-9]。關于高血壓與AD的關系，Kalaria[10]認為，高血壓促進AD的發(fā)生發(fā)展，高血壓可致大腦灌注異常、血管重構，引起腦組織缺血缺氧進而導致認知損害，但Axelsson等[11]認為，老年期低血壓所致低灌注或與AD的發(fā)生有關。本研究中，高血壓與aCSVD關系更為密切，考慮高血壓在小血管病變中作用更為顯著，在AD中的作用仍需進一步研究。

BMI與癡呆的關系既往研究不一，Kivipelto等[12]認為肥胖可導致癡呆，肥胖患者多伴有多種血管性危險因素，長期作用下可致血管損傷而引起認知功能障礙，但也有研究認為BMI的下降是癡呆的結果，而非原因，二者之間因果關系尚不明確，仍需進一步研究。本研究中，aCSVD組患者的BMI高于AD組，表明代謝異常或與aCSVD認知損傷關系更為密切。本研究中，血糖、血脂及冠心病在aCSVD與AD患者之間差異沒有統(tǒng)計學意義，可能與納入樣本量較少有關。

aCSVD與AD認知受損域不同，與其不同發(fā)病機制有關，aCSVD通過額葉-皮質下纖維環(huán)路及長聯(lián)絡纖維的受損而引起認知障礙[4]，通過腦白質高信號、腔隙性梗死及微出血等表現(xiàn)，損傷皮質下神經纖維及纖維環(huán)路的完整性而損傷認知功能，認知受損域的差異又與病變的部位及數(shù)量相關，呈典型的“皮質下”認知功能障礙，以注意力及執(zhí)行功能障礙為主，而記憶及語言功能受損相對較輕[4，13]。AD的認知障礙源于大腦皮層的萎縮，神經細胞的凋亡，通過累積效應而損傷認知功能，初期以情景記憶損害為主，后逐漸出現(xiàn)定向力及語言等多認知域的受損[14-15]。但越來越多的研究表明，二者在發(fā)病機制中或存在共同之處，Banerjee等[16-17]發(fā)現(xiàn)，AD典型的β-淀粉樣蛋白沉積也常出現(xiàn)于aCSVD的微出血及血管周圍間隙中，且與腦白質高信號相互作用[18-19]。aCSVD典型的影像表現(xiàn)也常出現(xiàn)于AD的影像學上，腔隙性梗死、微出血與AD的發(fā)生及認知功能障礙有關[17，20]。因而，在臨床工作中，針對老齡認知障礙人群，不僅需鑒別aCSVD與AD患者，同時需識別二者共同存在的患者，以便早期干預。

對于認知功能的評估，MMSE及MoCA量表各具特點。MMSE量表操作簡單、省時，應用范圍廣，可快速評估認知功能，但敏感性較低，在aCSVD認知評估中作用有限。而MoCA量表增加了對注意力與執(zhí)行功能的評估，對皮質下認知功能障礙的篩查更具敏感性，能夠更有效全面地評估認知功能。因而在臨床中，要重視早期聯(lián)合應用MMSE與MoCA量表，以快速評估認知功能。

綜上所述，aCSVD與AD均存在認知功能障礙，但在認知域的損害上存在差異。aCSVD以注意力與計算力、視空間與執(zhí)行功能損害為主，主要表現(xiàn)為“皮質下”認知功能障礙；而AD以定向力、延遲回憶、語言能力損害為主，主要表現(xiàn)為“皮質”型認知功能障礙，可為臨床認知障礙人群的鑒別診斷提供依據(jù)，同時應重視血管性危險因素在aCSVD與AD中的作用。但本研究存在一定局限性，樣本量來源單一，范圍局限，仍需多中心大樣本的研究進一步驗證。