寧厚法 張鳳蓮 龍金鳳 王廣志 董鵬

[摘要]針對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)過(guò)程中側(cè)重理論學(xué)習(xí)、缺乏臨床思維、臨床實(shí)踐能力差、影像學(xué)圖像分析思路不規(guī)范等問(wèn)題，我們?cè)卺t(yī)學(xué)影像診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課中探索TBL聯(lián)合cBL教學(xué)，發(fā)現(xiàn)這樣的教學(xué)既可以充分體現(xiàn)以學(xué)生為中心，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)思考，又可以培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，有利于提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]TBL;CBL;醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué);實(shí)驗(yàn)教學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)]G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-3437（2020）05-0068-03

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)本科生的一門(mén)主干課程，檢查方法包括x線(xiàn)、CT、MRI等，牽涉疾病多，學(xué)生學(xué)習(xí)起來(lái)容易混淆。傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learn-ing，LBL）是以教師為主體，一般實(shí)行大班灌輸式上課，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，難以發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀(guān)能動(dòng)性。2002年，美國(guó)教育學(xué)家Michaelsen在“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”（problem-based learning，PBL）基礎(chǔ)上創(chuàng)新性提出以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)（tearn-based learning，TBL）并逐漸興起。TBL是一種有助于促進(jìn)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神增強(qiáng)，注重激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性、靈活性并具有實(shí)踐性的新型教學(xué)模式。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）主要以真實(shí)病例為重點(diǎn)。我們從2016年開(kāi)始在醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課授課中嘗試使用TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，收到不錯(cuò)的教學(xué)效果。本文對(duì)這個(gè)教學(xué)法的實(shí)踐探索做如下論述。

一、研究對(duì)象

本研究選取濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)本科2015級(jí)學(xué)生作為觀(guān)察對(duì)象，對(duì)照組60人，按照傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教學(xué);實(shí)驗(yàn)組60人，按照TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法講授相同章節(jié)內(nèi)容。兩組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)習(xí)成績(jī)方面均無(wú)顯著性差異，均使用《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》（第三版）教材。兩組的授課計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目也完全一致。

二、教學(xué)實(shí)踐

課題組根據(jù)課程特點(diǎn)將醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)分為理論課和實(shí)驗(yàn)課兩個(gè)學(xué)習(xí)模塊，理論課與實(shí)驗(yàn)課的課時(shí)比例為1：1。因?yàn)槔碚撜n為大課，需統(tǒng)一授課，所以理論課采用傳統(tǒng)的多媒體授課模式。實(shí)驗(yàn)課分成兩組，實(shí)驗(yàn)組實(shí)行TBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的授課方法。

（一）理論課教學(xué)

按照醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的教材內(nèi)容，理論課分為總論、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)與腹膜腔、泌尿生殖系統(tǒng)與腹膜后間隙、骨骼肌肉系統(tǒng)和兒科病變9個(gè)部分，所有理論課均由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的副高以上職稱(chēng)教師上課，統(tǒng)一集體備課，標(biāo)示教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)，多媒體授課率為100%。

（二）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)課教學(xué)

實(shí)驗(yàn)課均在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室（PACS教室）進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)課上，教師先帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)，提出本次實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容、重點(diǎn)及難點(diǎn)，時(shí)間約為30分鐘，然后學(xué)生進(jìn)入PACS系統(tǒng)，調(diào)閱相關(guān)病例圖片進(jìn)行學(xué)習(xí)分析，有問(wèn)題舉手，教師給予解答指導(dǎo)。學(xué)生自己學(xué)習(xí)的時(shí)間約為120分鐘。學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師給予歸納總結(jié)，時(shí)間約為20分鐘，最后留10分鐘給學(xué)生提問(wèn)，教師解答。

（三）實(shí)驗(yàn)組TBL聯(lián)合CBL實(shí)驗(yàn)課教學(xué)

1.學(xué)生分組：根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)的成績(jī)、態(tài)度及意愿，將學(xué)生分為人數(shù)均等且實(shí)力較為相當(dāng)?shù)?0個(gè)小組，每組6人，由小組成員推選出組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織組員討論和考評(píng)。盡量保證整個(gè)學(xué)期不會(huì)更換小組成員。

2.教學(xué)準(zhǔn)備：教師明確教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)，為學(xué)生準(zhǔn)備明確預(yù)習(xí)目標(biāo)與要求的提綱和參考資料。在理論課結(jié)束以后，教師將相關(guān)資料發(fā)給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)教學(xué)內(nèi)容預(yù)習(xí)并進(jìn)行閱讀評(píng)估。同時(shí)，教師準(zhǔn)備該單元的預(yù)習(xí)確認(rèn)測(cè)驗(yàn)題，并準(zhǔn)備在課堂教學(xué)中用來(lái)討論的應(yīng)用練習(xí)。

3.課堂測(cè)試：包括個(gè)人預(yù)習(xí)確認(rèn)測(cè)試和團(tuán)隊(duì)預(yù)習(xí)確認(rèn)測(cè)試。實(shí)驗(yàn)課開(kāi)始后即對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)人測(cè)試，以單選題為主，包括基本理論、基本病變及常見(jiàn)疾病的影像學(xué)特征等內(nèi)容，時(shí)間為10分鐘，主要測(cè)試學(xué)生的預(yù)習(xí)效果。個(gè)人預(yù)習(xí)確認(rèn)測(cè)試完成后，立即進(jìn)行團(tuán)隊(duì)預(yù)習(xí)確認(rèn)測(cè)試，題量適中，題目難度比個(gè)人測(cè)試的大，小組成員可以討論、商定答案。團(tuán)隊(duì)測(cè)試完成后教師馬上評(píng)分，然后將學(xué)生個(gè)人和團(tuán)體的答卷發(fā)還給學(xué)生，讓他們針對(duì)測(cè)試題目完成情況進(jìn)行討論。

4.實(shí)踐能力測(cè)試：開(kāi)放PACS系統(tǒng)，學(xué)生根據(jù)自身情況調(diào)閱系統(tǒng)中的病例圖像，遇到問(wèn)題，先在組內(nèi)進(jìn)行討論，教師給予指導(dǎo)，約為60分鐘。然后教師給予一道病例分析題，學(xué)生以小組為單位進(jìn)行討論，選一人回答。如果回答不完整或有錯(cuò)誤，組內(nèi)其他成員可以給予補(bǔ)充或糾正，回答結(jié)束以后其他小組可以對(duì)其回答進(jìn)行評(píng)價(jià)。病例分析討論時(shí)間約為30分鐘，教師主持指導(dǎo)。

（四）組織考核

在規(guī)定章節(jié)內(nèi)容學(xué)習(xí)結(jié)束以后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組同時(shí)參加理論考核（總分為100分）和臨床技能測(cè)試（總分為100分），兩組測(cè)試題相同。理論測(cè)試圍繞教學(xué)大綱需掌握的知識(shí)點(diǎn)出題，臨床技能考核為10個(gè)病例閱片，書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告。之后比較兩組的教學(xué)效果。

（五）問(wèn)卷調(diào)查

學(xué)期末采用無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查方式，從激勵(lì)學(xué)習(xí)興趣、互聯(lián)網(wǎng)及工具書(shū)查閱資料能力、交流協(xié)作能力、分析問(wèn)題能力、創(chuàng)新思維能力等方面進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估TBL聯(lián)合CBL教學(xué)的效果。

（六）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSl9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（X±S）表示，兩組問(wèn)均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X²檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

（一）不同教學(xué)模式組間理論測(cè)試成績(jī)比較

從表l可以看出，采用TBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式組（實(shí)驗(yàn)組）的學(xué)生理論考試成績(jī)高于采用傳統(tǒng)教學(xué)模式組（對(duì)照組）的學(xué)生成績(jī)（P<0.05），說(shuō)明TBL聯(lián)合CBL教學(xué)明顯有利于學(xué)生提高理論知識(shí)掌握水平。

（二）不同教學(xué)模式組間臨床技能考核

從表2可看出，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的臨床技能水平明顯優(yōu)于對(duì)照組的（P<0.05），說(shuō)明TBL聯(lián)合CBL教學(xué)可以明顯提高學(xué)生的閱片能力與臨床技能。

（三）問(wèn)卷調(diào)查

問(wèn)卷發(fā)出120份，收回120份，有效率100%。在激勵(lì)學(xué)習(xí)興趣以及提高資料查閱能力、交流協(xié)作能力、問(wèn)題分析能力、創(chuàng)新思維能力等方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組學(xué)生的（P<0.05）。如表3所示。

四、討論

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容具有抽象性、復(fù)雜性和邏輯性，并且具有較強(qiáng)的實(shí)踐性，需要學(xué)生閱讀分析大量病例圖像。而醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的教學(xué)需要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行常見(jiàn)病多發(fā)病的醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷和鑒別診斷，培訓(xùn)學(xué)生的分析思路，這些知識(shí)和技能只能通過(guò)多閱讀醫(yī)學(xué)影像、分析病例得到，所以實(shí)驗(yàn)課教學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)學(xué)習(xí)相當(dāng)重要。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師為主體，以教師講授為主，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)。如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性與學(xué)習(xí)效率，是當(dāng)前教學(xué)需要解決的問(wèn)題。

TBL教學(xué)法重在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，教學(xué)過(guò)程的各個(gè)階段均需學(xué)生主動(dòng)參與。學(xué)生在課下利用教師提供的教學(xué)大綱、課件、參考書(shū)籍等學(xué)習(xí)資料自主學(xué)習(xí)理論知識(shí)，課上與老師、同學(xué)共同探討，其獲取知識(shí)不再是被動(dòng)的而是主動(dòng)的過(guò)程。與傳統(tǒng)的講授式教學(xué)相比，TBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)參與和團(tuán)隊(duì)配合，不但能夠促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的探索與深入理解，也可提升學(xué)生對(duì)知識(shí)的實(shí)際運(yùn)用能力。TBL教學(xué)法經(jīng)過(guò)近些年的不斷發(fā)展和完善，在許多學(xué)科的教學(xué)中取得了較好的效果。

案例教學(xué)法（CBL）是由哈佛大學(xué)教授蘭德?tīng)栐?9世紀(jì)70年代首先提出來(lái)的。他在教學(xué)過(guò)程中通過(guò)選擇具體典型的法律案例，引導(dǎo)學(xué)生深入展開(kāi)分析、討論，最終使學(xué)生掌握一般分析原理，并能推而廣之，能夠獨(dú)立地分析和解決實(shí)際法律問(wèn)題。此教學(xué)法與醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐結(jié)合，被稱(chēng)為病例教學(xué)法。通過(guò)師生一起討論典型病例并進(jìn)行分析總結(jié)，使學(xué)生能深刻理解和把握所學(xué)疾病的理論知識(shí)，進(jìn)而提高學(xué)生在面對(duì)臨床實(shí)際情況時(shí)的思考判斷和解決問(wèn)題的能力。

我們從2016年開(kāi)始在醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)課中嘗試開(kāi)展TBL聯(lián)合CBL教學(xué)，而理論課仍然采用傳統(tǒng)的教學(xué)法（LBL），主要考慮到學(xué)生在中學(xué)及大學(xué)前三年接受的均是傳統(tǒng)的LBL教學(xué)。如果一開(kāi)始上醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)課程就完全照搬TBL聯(lián)合CBL模式，學(xué)生難以完全適應(yīng)，反而會(huì)影響教學(xué)效果。

（一）在醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課中引入TBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的教學(xué)目標(biāo)主要是培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)影像分析與診斷能力，這種能力的培養(yǎng)需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。在理論課中我們采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課，學(xué)生可以全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)臨床常見(jiàn)病的基本影像學(xué)表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)課中采用TBL聯(lián)合CBL模式教學(xué)，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的主觀(guān)能動(dòng)性及創(chuàng)造性，增強(qiáng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。學(xué)生在輕松的學(xué)習(xí)氛圍里可以暢所欲言，從影像學(xué)表現(xiàn)到病理基礎(chǔ)、可能的影像學(xué)診斷及鑒別診斷，通過(guò)討論甚至爭(zhēng)論增強(qiáng)對(duì)理論知識(shí)的理解和把握以及運(yùn)用知識(shí)的能力。

我們的醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課在專(zhuān)業(yè)的PACS教室進(jìn)行，PACS系統(tǒng)中存儲(chǔ)了大量的教學(xué)病例，擁有120臺(tái)終端電腦，學(xué)生可以做到人手一臺(tái)電腦。實(shí)驗(yàn)課上學(xué)生可以根據(jù)自己的學(xué)習(xí)情況調(diào)閱教學(xué)病例，教師也可以把自己準(zhǔn)備的測(cè)試題、測(cè)驗(yàn)病例發(fā)送到每一個(gè)學(xué)生的電腦上，學(xué)生可以自己分析、學(xué)習(xí)，也可以和同組的同學(xué)討論，向老師請(qǐng)教。

我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生均進(jìn)行了無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法對(duì)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，特別對(duì)提高其學(xué)習(xí)主動(dòng)性有很大幫助。學(xué)生需要在實(shí)驗(yàn)課前查閱資料，這就能夠提高學(xué)生查閱文獻(xiàn)的能力。在實(shí)驗(yàn)課前及課上，同組的學(xué)生需要討論、分析，闡述自己的觀(guān)點(diǎn)，也要對(duì)別人的表述進(jìn)行分析，這就能夠提高學(xué)生的問(wèn)題分析能力和交流協(xié)作能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維。

（二）開(kāi)展TBL聯(lián)合CBL教學(xué)存在的問(wèn)題和對(duì)策

TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法使教師工作量增加，對(duì)教師綜合素養(yǎng)提出了更高要求。教師需要投入更多的時(shí)間和精力去備課，精心準(zhǔn)備測(cè)試題、應(yīng)用性練習(xí)題等，課上要引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論、分析并進(jìn)行總結(jié)，還要活躍課堂討論氣氛，加強(qiáng)學(xué)生組內(nèi)以及師生間的互動(dòng)，所以教師要具有較高的綜合素質(zhì)。教師要舍得花費(fèi)時(shí)間和精力深入調(diào)研，根據(jù)學(xué)生認(rèn)知水平、教學(xué)內(nèi)容等，為學(xué)生選擇有代表性的病例，使案例教學(xué)能夠充分發(fā)揮作用。學(xué)校教學(xué)管理部門(mén)對(duì)開(kāi)展TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的課程在計(jì)算績(jī)效時(shí)給予計(jì)算系數(shù)上的支持，提高實(shí)施TBL聯(lián)合CBL教學(xué)的課程成績(jī)?cè)趯W(xué)生期末總評(píng)中所占的比例，鼓勵(lì)更多師生積極參與TBL聯(lián)合CBL教學(xué)探索。

相比傳統(tǒng)教學(xué)，學(xué)生需要在課前查閱文獻(xiàn)，準(zhǔn)備課上發(fā)言，必然需要利用較多的課前時(shí)間，這就使學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重，這可能也是部分學(xué)生不愿意參與TBL教學(xué)活動(dòng)的原因。教師應(yīng)加以引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生克服困難，增強(qiáng)學(xué)生的自信心，另外在學(xué)生的考試成績(jī)中增加平時(shí)測(cè)試、討論成績(jī)的比例，比如占總成績(jī)的20%，這樣會(huì)提高學(xué)生的重視程度。

部分學(xué)生習(xí)慣于傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，不適應(yīng)TBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式，個(gè)別小組將課前準(zhǔn)備、查閱文獻(xiàn)交由某一成員負(fù)責(zé)，其他人旁觀(guān);課上討論的時(shí)候部分學(xué)生將注意力集中于解決問(wèn)題，或討論時(shí)糾結(jié)于某一點(diǎn)，容易忽略學(xué)習(xí)的最初目標(biāo);個(gè)別學(xué)生的積極性不高或由于性格的原因很少發(fā)言。教師在分組時(shí)就要注意組員間的合理搭配，并考慮學(xué)生的意愿。對(duì)那些積極性不高或不善談吐的學(xué)生，教師要進(jìn)行引導(dǎo)，盡量讓每一個(gè)學(xué)生都積極參與TBL教學(xué)活動(dòng)。教師在總結(jié)評(píng)價(jià)時(shí)要多注意采用鼓勵(lì)的方式，讓學(xué)生感受到老師的支持和贊賞，對(duì)參與TBL教學(xué)活動(dòng)充滿(mǎn)信心。