蔣艷華 黃汝笑 馮科壬 岑振考

【摘要】 目的：觀察米非司酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤及清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果。方法：選取2018年1月-2019年5月本院收治的子宮瘢痕妊娠患者60例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，各30例。對(duì)照組口服米非司酮+肌肉注射甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療，研究組口服米非司酮+超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤妊娠囊內(nèi)注射+超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療，比較兩組距清宮術(shù)時(shí)間、清宮術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后β-hCG情況、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：研究組距清宮術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組清宮術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）;研究組血β-hCG的下降率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;研究組轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;研究組住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的26.67%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：米非司酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤及清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠效果顯著，能明顯縮短手術(shù)、轉(zhuǎn)經(jīng)及住院時(shí)間，減少出血量，較快恢復(fù)術(shù)后β-hCG水平，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

【關(guān)鍵詞】 米非司酮 甲氨蝶呤 清宮術(shù) 超聲引導(dǎo) 子宮瘢痕妊娠

Clinical Observation of Mifepristone Combined with Ultrasound-guided Injection of Methotrexate into Pregnant Sac and Uterine Curettage for Treatment Cesarean Scar Pregnancy/JIANG Yanhua， HUANG Ruxiao， FENG Keren， CEN Zhenkao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-028

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Mifepristone combined with ultrasound-guided injection of Methotrexate into the pregnant sac and uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy. Method： A total of 60 patients with cesarean scar pregnancy admitted to our hospital from January 2018 to May 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into the control group and the research group， 30 cases in each group. The control group received oral Mifepristone + intramuscular Methotrexate combined with ultrasound-guided uterine evacuation， the research group received oral Mifepristone + ultrasound-guided Methotrexate intra-capsular injection + ultrasound-guided uterine evacuation， the time between uterine curettage， blood loss during uterine cervix operation， postoperative vaginal bleeding time， postoperative β-hCG status， menstrual transition time， length of hospital stay， hospitalization cost and incidence of adverse reactions of two groups were compared. Result： The time between uterine curettage and the postoperative vaginal bleeding time in the research group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The amount of bleeding in the research group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The decrease rate of blood β-hCG in the research group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The blood β-hCG conversion time in the research group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. The menstrual transition time and hospitalization time of the research group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The hospitalization cost of the research group was lower than that of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the research group was 10.00%， which was lower than 26.67% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Mifepristone combined with ultrasound-guided injection of Methotrexate into the pregnant sac and uterine curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy has a significant effect， which can significantly shorten the time of operation， menstrual transition and hospitalization， reduce the amount of blood loss， and rapidly recover the level of β-hCG after surgery， while the incidence of adverse reactions is low.

[Key words] Mifepristone Methotrexate Uterine curettage Ultrasound-guided Cesarean scar pregnancy

First-authors address： Dongguan Dongkeng Hospital， Dongguan 523450， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.007

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）又被稱為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，屬于少見(jiàn)的異位妊娠的一種特殊類型[1-2]。子宮瘢痕妊娠一旦確診，卻未得到及時(shí)且有效的治療，則可能會(huì)造成子宮破裂及周圍器官的損傷[3-4]，還會(huì)造成難以控制的大出血或面臨切除子宮的情況，甚至危及生命。目前臨床上治療子宮瘢痕妊娠的方案較多，包括清宮術(shù)、藥物治療、藥物聯(lián)合清宮術(shù)等多手段治療[5-7]，會(huì)依據(jù)患者癥狀及參考病情進(jìn)行不同的方案選擇。本研究采用口服米非司酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）及清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，與米非司酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下肌肉注射甲氨蝶呤及清宮術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比研究，觀察其臨床療效，從而為臨床對(duì)治療子宮瘢痕妊娠的相關(guān)救治提供相關(guān)參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年5月本院收治的子宮瘢痕妊娠患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];一次及以上剖宮產(chǎn)史，且為子宮下段橫切口式剖宮產(chǎn)術(shù);尿液妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性;血清人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平檢測(cè)為上升;入院前無(wú)相關(guān)藥物或手術(shù)治療情況;未合并內(nèi)外科相關(guān)功能器臟疾病;相關(guān)血尿常規(guī)、肝腎功能及胸片等檢查結(jié)果均正常;通過(guò)術(shù)后病理分析提示為絨毛組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)病歷資料信息不完善;合并血液與免疫系統(tǒng)疾病;合并惡性腫瘤;合并精神與意識(shí)障礙;對(duì)本研究所用相關(guān)藥物過(guò)敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組30例。所有納入者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，均符合本院倫理學(xué)原則并審批通過(guò)。

1.2 方法 患者入院后詳細(xì)詢問(wèn)其現(xiàn)病史、既往史及藥物過(guò)敏史等;進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查，如血尿常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、輸血前檢查、心電圖以及胸片等，以排除相關(guān)禁忌證。對(duì)照組口服米非司酮（生產(chǎn)廠家：廣州朗圣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113480，規(guī)格：25 mg） 25 mg，2次/d;另外分別于第1、3、5天給予患者肌肉注射甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：上海信宜藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：5 mg）50 mg，1次/d。觀察組首先在超聲引導(dǎo)下，利用22G 200 mm PTC針刺入妊娠囊，盡可能抽凈羊水，然后注入甲氨蝶呤（50 mg）;若未見(jiàn)明顯妊娠囊，則選擇在血流最豐富地方注射甲氨蝶呤（50 mg），術(shù)后口服米非司酮（25 mg），2次/d。同時(shí)兩組均每間隔3 d復(fù)查陰道B超及血β-hCG水平，當(dāng)陰道B超示妊娠囊包塊縮小30%或者血β-hCG水平下降20%時(shí)，則采取行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。清宮術(shù)方法：在陰道或腹部B超引導(dǎo)下，將負(fù)壓控制在300～400 mm Hg，使用吸管吸引著床于子宮下段的妊娠物，當(dāng)感覺(jué)有物體被吸出時(shí)，則適當(dāng)減壓后轉(zhuǎn)動(dòng)吸管，將吸管槽背向子宮瘢痕處之后抽出吸管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)（距清宮術(shù)時(shí)間、清宮術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間）、術(shù)后β-hCG情況（血β-hCG下降率、血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間）、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及不良反應(yīng)發(fā)生情況（胃腸道、肝功能、輕度骨髓抑制）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡20～35歲，平均（25.42±2.85）歲;平均孕次（2.54±0.28）次;平均孕周（6.87±0.88）周;剖宮產(chǎn)史：1次20例，2次10例。研究組年齡20～36歲，平均（26.12±2.79）歲;平均孕次（2.42±0.26）次;平均孕周（6.91±0.10）周;剖宮產(chǎn)史：1次22例，2次8例。兩組年齡、孕次、孕周、剖宮產(chǎn)史等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組距清宮術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間均短于對(duì)照組，同時(shí)清宮術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后β-hCG情況比較 研究組血β-hCG下降率明顯高于對(duì)照組，血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 研究組轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的26.67%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.317，P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是異位妊娠的一種特殊類型，指有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性再次妊娠時(shí)，胚胎著床于手術(shù)瘢痕部位的子宮肌層內(nèi)，同時(shí)向瘢痕組織生長(zhǎng)，屬于剖宮產(chǎn)后遠(yuǎn)期的嚴(yán)重并發(fā)癥[8-10]。由于子宮瘢痕處的肌肉組織較薄弱，隨著孕囊逐漸發(fā)育增大，很容易引起患者陰道流血，甚至造成子宮破裂，對(duì)患者生命安全造成傷害，因此通常確診后應(yīng)盡快接受有效治療[11-12]。

目前針對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，針對(duì)臨床的治療方案比較多樣化，通常采取的治療手段包括清宮術(shù)、藥物保守治療和多手段聯(lián)合治療等，總體治療原則應(yīng)是及時(shí)終止妊娠，盡可能保留患者的生育功能，同時(shí)預(yù)防大出血和子宮破裂等相關(guān)并發(fā)癥[13-14]。由于單純的藥物治療，能針對(duì)的治療對(duì)象范圍較窄，通常只針對(duì)胚胎活性較差的妊娠患者使用效果才較明顯，大部分情況下主要還是以手術(shù)治療的手段為主[15]。而清宮術(shù)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式，但單一的清宮術(shù)也較容易引發(fā)患者大出血等并發(fā)癥的發(fā)生;臨床為了提高孕囊的清除效果，同時(shí)也降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通常會(huì)在患者行清宮術(shù)前給予甲氨蝶呤注射等輔助治療方式。甲氨蝶呤是一種常見(jiàn)的拮抗葉酸類藥物，其藥效機(jī)制主要是通過(guò)對(duì)細(xì)胞中的二氫葉酸型還原酶的活性抑制作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)細(xì)胞內(nèi)各類核苷酸合成的抑制功效，從而加速體內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，阻礙其蛋白質(zhì)與DNA合成，破壞其絨毛結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到導(dǎo)致胚胎組織壞死脫落的目的，使絨毛出現(xiàn)變性壞死，通過(guò)與清宮術(shù)的配合治療，能提高血β-hCG下降率，并且可縮短血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間，達(dá)到治療效果[16-18]。

隨著近年來(lái)超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展，陰道超聲引導(dǎo)下行局部注射甲氨蝶呤被越來(lái)越多地用于子宮瘢痕妊娠的臨床治療，最主要的一點(diǎn)就是能直接將甲氨蝶呤注入病灶內(nèi)，從而提高了局部藥物的濃度，使治療效果更理想。本研究采用口服米非司酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤及清宮術(shù)治療手段與常規(guī)肌肉注射甲氨蝶呤進(jìn)行對(duì)比研究，以體現(xiàn)超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤及清宮術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)。米非司酮亦是子宮瘢痕妊娠的常用藥，它屬于一種黃體酮拮抗劑，能夠起到阻斷黃體酮受體的相關(guān)生物學(xué)作用，以誘導(dǎo)蛻膜組織形成變性及壞死，同樣起到了抑制體內(nèi)滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖和分化的目的。通過(guò)甲氨蝶呤和米非司酮的聯(lián)合使用，借助相互協(xié)同作用，能顯著增強(qiáng)對(duì)體內(nèi)滋養(yǎng)層細(xì)胞DNA的合成及其增殖和分化的抑制作用，同時(shí)降低絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞的生物學(xué)活性，實(shí)現(xiàn)血清β-hCG水平的快速下降[19-22]。

本研究結(jié)果顯示，研究組血β-hCG下降率明顯高于對(duì)照組，血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明行孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤和清宮術(shù)的聯(lián)合治療能顯著優(yōu)化β-hCG水平指標(biāo)，明顯起到緩解病情的作用。另外研究結(jié)果還顯示，米非司酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤及清宮術(shù)治療能明顯縮短距清宮術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間和住院時(shí)間，明顯減少清宮術(shù)中出血量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這主要體現(xiàn)為孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤較肌肉注射能明顯提高孕囊甲氨蝶呤濃度，實(shí)現(xiàn)靶點(diǎn)精確，使藥效能及時(shí)發(fā)揮作用，加快了胚胎滅活。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明口服米非司酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤及清宮術(shù)治療具有更高的安全性。同時(shí)研究組住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P<0.05），且就治療效果而言，本研究可作為臨床治療子宮瘢痕妊娠的有利參考。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤及清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠臨床效果顯著，能明顯縮短手術(shù)、轉(zhuǎn)經(jīng)及住院時(shí)間，減少出血量，較快恢復(fù)術(shù)后β-hCG水平至正常，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，具有更高的安全性，且治療費(fèi)用較為低廉，值得臨床借鑒與推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-07-22） （本文編輯：程旭然）