王浩翔 張晨陽(yáng) 楊少鋒

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折(Osteoporotic Vertebral Compression fracture，OVCF)，是中老年人常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，可導(dǎo)致局部疼痛、畸形和功能障礙，國(guó)內(nèi)部分地區(qū)流行病學(xué)資料顯示50歲以上人群中骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折總患病率達(dá)16.19%[1]。患者骨折后由于疼痛、臥床及鎮(zhèn)痛等因素，易發(fā)生便秘，文獻(xiàn)報(bào)道70.0%的骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折患者伴有便秘[2]。便秘引起腹脹、腹痛、食欲下降等癥狀，加重患者不適感，降低生存質(zhì)量，應(yīng)急治其標(biāo)通利大便。便秘的西醫(yī)治療有調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、滲透性瀉藥、灌腸及胃腸減壓等[3]。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折患者便秘多屬虛實(shí)夾雜、陰虛腸燥證，以滋陰通便法應(yīng)用加味增液承氣湯治療取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年7月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱一科住院診斷為骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折并伴有便秘的患者共67例。用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組35例。兩組患者均無(wú)頑固性便秘病史，無(wú)消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變病史，在性別、年齡、病因、病程、骨折椎體數(shù)及服藥前癥狀評(píng)分等方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較表

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀表現(xiàn)為腰背部疼痛和活動(dòng)受限，無(wú)神經(jīng)損傷；②影像學(xué)檢查提示胸腰椎急性的壓縮性骨折；③骨密度檢查證實(shí)骨質(zhì)疏松；④大便艱難，腹部脹急，三天及以上未排大便[4]；⑤自愿參加本研究并按要求治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有頑固性便秘、腹瀉病史且近1周服用促胃腸動(dòng)力藥或?yàn)a藥者；②合并其他復(fù)雜內(nèi)科疾病者；③未按規(guī)定用藥或?qū)υ囼?yàn)藥物過(guò)敏者。

1.4 中止標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中出現(xiàn)腸梗阻或腹瀉，需系統(tǒng)治療者。②出現(xiàn)其他并發(fā)癥，甚至危及生命者。

1.5 治療方法 常規(guī)治療：絕對(duì)臥床休息，配合鎮(zhèn)痛等治療，多飲水，食用富含膳食纖維的食物，按摩腹部促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服四磨湯口服液(湖南漢森制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20025044，10mL/支)。用法：口服，每次20mL，3次/d。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，口服中藥加味增液承氣湯：玄參10g，麥冬10g，生地黃10g，玄明粉(兌服)10g，大黃(后下)6g，黃芪12g，枳殼10g，桔梗15g，沙參10g，甘草6g。用法：水煎服，每劑煎取400mL，分2袋，每次1袋，2次/d。

1.6 觀察指標(biāo) 參考便秘癥狀問(wèn)卷(PAC-SYM)記錄患者治療前后癥狀評(píng)分[4]，記錄服藥后首次排便時(shí)間，并參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)定療效。治愈：2d以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，解時(shí)通暢，短期無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：3d以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，排便欠暢。未愈：癥狀無(wú)改善?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

觀察組患者治療總有效率(93.75%)高于對(duì)照組(82.86%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組首次排便時(shí)間(48.11±13.99)h，少于對(duì)照組的(56.96±15.28)h，觀察組服藥后癥狀評(píng)分(14.22±1.29)少于對(duì)照組的(15.83±1.67)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組臨床療效比較見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)主要是通過(guò)對(duì)其臨床癥狀的觀察，記述見(jiàn)于“骨枯”“骨痿”范疇?！端貑?wèn)·上古天真論》指出隨著年齡增長(zhǎng)，腎氣生發(fā)再由盛轉(zhuǎn)衰，筋骨隨之由隆盛而解墮，認(rèn)為腎主導(dǎo)骨的生長(zhǎng)發(fā)育?！端貑?wèn)·痿論》：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，指出骨枯、骨痿主要責(zé)之于腎，腎精虧虛是本病的主要病機(jī)。便秘是包括糞便在腸道內(nèi)滯留過(guò)久，排便周期延長(zhǎng)，或雖周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)排便艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意但排便不暢的病證[6]。大腸傳導(dǎo)失司是便秘的基本病機(jī)，同時(shí)臟腑功能也與便秘密切相關(guān)。在治法上當(dāng)分虛實(shí)以補(bǔ)瀉，審慎病因，辨其熱結(jié)、氣滯、寒積、氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等而靈活治療。

骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折多發(fā)于中老年人，患者骨折、疼痛刺激、臥床及鎮(zhèn)痛治療等因素均易誘發(fā)或加重便秘。中老年人腎精漸衰，骨骼失于滋養(yǎng)，易發(fā)生骨折，骨折筋傷引起氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，津液虧損，陰虧血燥，大腸津液虧虛無(wú)水行舟，發(fā)生便秘，多屬虛證。但大便不下燥屎內(nèi)結(jié)，又轉(zhuǎn)實(shí)轉(zhuǎn)熱，更傷陰液。總之骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折后便秘辨證多屬虛實(shí)夾雜，以陰虛為主，但又有燥屎內(nèi)結(jié)，應(yīng)急下以存陰。治療重在通便，但不可過(guò)用苦寒瀉熱，以免傷津耗氣，宜加滋陰益氣之品以“增水行舟”。

四磨湯口服液方藥組成包括：木香、枳殼、檳榔、烏藥，原方出自《痘疹金鏡錄》。方中木香通理三焦，行脾胃之氣滯，為行氣調(diào)中止痛之佳品，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)木香煎劑對(duì)胃排空及腸推進(jìn)均有促進(jìn)作用[7]。枳殼理氣寬中，行滯消脹，其有效成分檸檬烯具有強(qiáng)效的促進(jìn)胃動(dòng)力作用，而柚皮苷有較強(qiáng)的加速腸蠕動(dòng)作用[8]，常用治胃腸積滯，脘腹脹痛者。烏藥能疏理氣機(jī)，治療三焦寒凝氣滯疼痛，其煎劑對(duì)胃腸道平滑肌有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，也可促進(jìn)消化液的分泌[9]。檳榔消積導(dǎo)滯，善行胃腸之氣，兼能緩瀉通便。四磨湯口服液順氣降逆，消積止痛，用于中老年氣滯食積之便秘腹痛，腹部手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)等。

增液承氣湯出自《溫病條辨》，原方用于攻下之后大便仍未解下，陰液大虧，腸道失于濡潤(rùn)而便秘者。我們根據(jù)骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折患者虛實(shí)夾雜、陰虛腸燥的病機(jī)，在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)滋陰之力，減其瀉熱之功，并加補(bǔ)氣理氣之品以助推動(dòng)。方中玄參咸寒濡潤(rùn)，滋陰降火，滑腸通便。麥冬、生地、沙參甘寒滋潤(rùn)，可滋陰增液，潤(rùn)腸通便。黃芪甘溫，補(bǔ)氣助運(yùn)，既可益氣生津，加強(qiáng)滋陰藥化生津液之作用，也可助大腸之傳導(dǎo)運(yùn)化，推動(dòng)大便傳送下行。大黃苦寒，有較強(qiáng)的瀉下作用，是治療實(shí)熱積滯便秘的要藥[10]；現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃含有蒽醌類(lèi)化合物等成分[11]，能增加胃腸蠕動(dòng)，抑制腸道對(duì)水分的吸收，促進(jìn)排便。大黃又可活血祛瘀，治療骨折后氣虛血瘀、瘀熱互結(jié)之便秘。玄明粉咸寒，瀉下通便，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，與大黃相須，可增強(qiáng)瀉下通便作用[12]。其主要成分為硫酸鈉，在腸道內(nèi)形成高滲溶液，抑制腸內(nèi)水分吸收促進(jìn)腸蠕動(dòng)而致瀉。枳殼理氣寬中，行滯消脹，經(jīng)方大承氣湯中用枳實(shí)與大黃、芒硝等配伍，治療熱結(jié)便秘，腹?jié)M脹痛者，本方用枳殼，取其力緩。藥理研究[13]表明枳殼對(duì)胃腸道平滑肌有興奮作用，可促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)，加速胃排空。桔梗歸肺經(jīng)，辛散苦泄，善于開(kāi)提肺氣，清氣既升，濁氣自降。甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛又調(diào)和諸藥?？梢跃徍托?、大黃、玄明粉之苦寒瀉下作用，使瀉下力緩，甘草[14]又能緩解胃腸痙攣而緩急止痛。諸藥合用，達(dá)到滋陰通便而不傷正的功效。

本研究表明，運(yùn)用加味增液承氣湯治療骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折后便秘有較好的臨床療效，值得推廣。但要注意本方瀉下力強(qiáng)，應(yīng)中病即止，不宜久用，防止損傷正氣。