周 樺 袁建平* 楊貴森 孫 華 唐衛(wèi)華 楊麗萍 呂 艷 孫原洪

1.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000；2.云南省曲靖市衛(wèi)生健康委員會，云南 曲靖 655000

自2019年12月在武漢爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)疫情后，全國各地先后受不同程度的波及。云南省曲靖市第一人民醫(yī)院(以下簡稱我院)作為曲靖地區(qū)定點收治醫(yī)院，承擔(dān)了NCP患者的救治任務(wù)。在確診有NCP患者后，我院在嚴(yán)格參照國家衛(wèi)生和健康委員會發(fā)布的西醫(yī)診療方案進行救治的同時，也積極迅速組成中醫(yī)藥診治組第一時間參與13例NCP的治療。通過對患者病證的梳理、總結(jié)，指導(dǎo)形成了我院的中醫(yī)藥預(yù)防和治療方案?，F(xiàn)將我院收治的NCP患者的中醫(yī)證候進行分析，為制定區(qū)域性NCP中醫(yī)藥辨治方案提供初步臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年1月23日至2月27日我院收治的NCP確診患者13例，全部住院隔離治療。入院當(dāng)天收集完整相關(guān)信息資料，包括人口學(xué)、流行病學(xué)、胸部CT報告及血液檢查等。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型參考 符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]和《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性作為確診病例。臨床分型如下：(1)輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。(2)普通型：有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。(3)重型(有以下任一條者)：①呼吸窘迫，RR≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指血氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg之一。(4)危重型(有以下任一條者)：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療之一。

1.3 中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考 國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]的中醫(yī)分型，結(jié)合曲靖當(dāng)?shù)氐牡赜颦h(huán)境，中醫(yī)證候可分為：①濕熱郁肺證：不發(fā)熱或低熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲飲，或伴胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或有惡心欲嘔、納呆，大便稀溏或粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。②疫毒閉肺證：發(fā)熱，面色發(fā)紅，咳嗽，咯痰少，痰色黃質(zhì)粘稠，或有痰中帶血，喘息氣促，胸部憋悶感，疲倦乏力，惡心不欲飲食，小便正常或短赤，大便不暢。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。③肺脾氣虛證：自覺氣短無力，容易疲倦，納差，或見惡心欲嘔，脘痞脹滿，大便稀溏或不爽或無力，偶口干。舌質(zhì)淡胖，苔白或白膩。

1.4 中醫(yī)辨證方法 通過三位主任醫(yī)師采集13例確診患者的中醫(yī)信息，避免個人主觀性，采用問診與望診相結(jié)合的方法。由于隔離原因，脈診采集困難，且干擾較大。因此，不將脈診信息進行中醫(yī)辨證。問診采用統(tǒng)一的方式，由患者逐項回答，包括起病以來的院前臨床表現(xiàn)及用藥情況等。國家診療方案中將本病歸為“疫病”范疇，而“疫病”隸屬于“溫病”中的一類，故將NCP歸于“溫病”辨證。而從中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史中總結(jié)有“溫病重舌，雜病重脈”之論，由此可見在溫病的診療中舌象的重要性。在溫病的辨治中,舌象能及時反映溫病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，故舌象作為望診的主要依據(jù)。結(jié)合患者的血液檢查、影像學(xué)資料以及問診情況和舌象資料進行中醫(yī)辨證，判定患者證型。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 所有NCP患者中年齡最小11歲，最大55歲，13例患者中男6例，女7例，其中輕型1例(8%)，普通型10例(77%)，重型2例(15%)。首發(fā)癥狀表現(xiàn)多以發(fā)熱、咳嗽為主，其中首發(fā)為咳嗽的3例(23%)，發(fā)熱的1例(8%)，發(fā)熱伴咳嗽的6例(46%)，發(fā)熱伴咽痛1例(8%)，無癥狀2例(15%)。所有病例全部為輸入性病例。截至2月27日為止尚有1例在院治療。

2.2 發(fā)病機制及中醫(yī)病因病機 自疫情爆發(fā)以來，全國大量的研究人員對患者樣本進行采集研究，首次發(fā)現(xiàn)一種β冠狀病毒屬(β-coronavirus)病毒，世衛(wèi)組織最終將其命名為COVID-19(coronavirus disease 2019)。此次疫情正是因感染COVID-19所導(dǎo)致，但截至目前為止，尚未有研究報道明確其具體的發(fā)病機制[4]。本病發(fā)于冬季，具有典型的傳染性、流行性及人群廣泛易感的特征，吳又可《瘟疫論》中有言：“溫疫四時皆有……疫者感天地之癘氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。”因此，本病歸屬中醫(yī)學(xué)的“疫病”范疇。13例患者皆有武漢旅居史，病因為感受疫戾之氣。此次疫情爆發(fā)后，諸多中醫(yī)專家分析此次武漢之疫病因多為寒濕之邪所致。但因曲靖位于滇東北地區(qū)，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，夏季高溫多雨，冬季溫和少雨，夏無酷暑，冬無嚴(yán)寒，水域較多，氣候偏于濕熱，故造成了曲靖地區(qū)以濕熱偏重，通過對曲靖居民中醫(yī)九種體質(zhì)的研究也發(fā)現(xiàn)，曲靖居民中醫(yī)體質(zhì)以濕熱體質(zhì)偏多[5]，與武漢的北亞熱帶季風(fēng)性濕潤氣候存在顯著差異，具有寒濕之性的病邪在高溫干燥的環(huán)境中其致病力相對較弱，病情多從熱化。而感受戾氣后患者多表現(xiàn)咳聲重濁，咯痰黃色粘稠，結(jié)合舌質(zhì)紅、舌苔粘膩厚重的表現(xiàn)分析，考慮本病的病因病機為“濕熱阻滯氣機，肺氣閉郁于內(nèi)”。

2.3 中醫(yī)證候分析及證型分布 通過確診患者首次舌像分析，多表現(xiàn)為舌紅、苔膩之征，結(jié)合相應(yīng)臨床癥狀進行辨證，13例應(yīng)用中藥的患者中濕熱郁肺證5例(39%)，疫毒閉肺證2例(15%)，肺脾氣虛證6例(46%)，其中兼肝郁氣滯證1例。具體分型見表1。

表1 13例NCP患者證候分型

2.4 治療方案

2.4.1 西醫(yī)治療 在對NCP確診患者的救治中，我院嚴(yán)格參照國家診療方案(第5 版、第6版)的西醫(yī)治療。①輕型采用一般治療：臥床休息、加強支持治療等保障生命體征平穩(wěn)；根據(jù)病情實時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、生化指標(biāo)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等，及時給予有效氧療措施。②對普通型患者，在一般治療的基礎(chǔ)上，加入洛匹那韋(400/100 mg，口服，12小時1次)、或磷酸氯喹(500 mg，口服，每日2次)、或阿比多爾(200 mg，口服，每日3次)，聯(lián)合α-干擾素(500萬U，霧化吸入，每日2次)和/或抗菌藥物(鹽酸莫西沙星)治療。③對重型和危重型患者，在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。包括呼吸支持、循環(huán)支持、康復(fù)者血漿治療。對指標(biāo)進行性惡化、影像學(xué)進展迅速、機體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)(3～5日)使用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素因免疫抑制作用，會導(dǎo)致冠狀病毒的清除延緩；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，以維持腸道功能平衡，預(yù)防繼發(fā)性感染等。

2.4.2 中醫(yī)治療 參照國家診療方案(第6版)以及云南省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案(試行第三版)，我市也在疫情初始組建中醫(yī)專家組積極應(yīng)對，隨后在確診患者中第一時間介入中醫(yī)治療，通過中醫(yī)藥的積極治療，患者的咳嗽、咯痰、胸悶、乏力及飲食不佳等癥狀都明顯改善?，F(xiàn)我們將相關(guān)資料進行收集整理，擬定了我院NCP辨證分型論治處方,具體如下。

①初期：濕熱郁肺證。推薦處方為金香清瘟方：金蕎麥30 g，蜘蛛香6 g,金銀花15 g，連翹15 g，蘆根30 g，桑葉10 g，淡竹葉10 g，草果10 g，厚樸10 g，黃芩10 g，生甘草5 g。臨床隨證適當(dāng)加減。

②中期：疫毒閉肺證。推薦處方為金香清瘟方合麻杏石甘湯加減：金蕎麥30 g，麻黃10 g，杏仁10 g，生石膏20 g，藿香15 g，茯苓15 g，草果10 g，厚樸10 g，黃芩10 g，青蒿15 g，檳榔15 g，生甘草5 g。臨床隨證適當(dāng)加減。

③恢復(fù)期：肺脾氣虛證。推薦處方為金黃辟瘟方：黃芪30 g，太子參20 g，防風(fēng)10 g，連翹15 g，金蕎麥20 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，柴胡10 g，陳皮12 g，黃芩10 g，炙甘草10 g。臨床隨證適當(dāng)加減。

3 典型案例

患者，孫某，女性，42歲，既往無基礎(chǔ)疾病，有流行病學(xué)史。因“咳嗽、咳痰19天”于 1 月 23 日到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診。當(dāng)天胸部CT：左肺上葉下舌段及雙肺下葉胸膜下區(qū)散在病變，多考慮感染。1月24日復(fù)查胸部CT：與前片對比，雙肺散在病變較前增多、增大。新型冠狀病毒核酸檢測陽性。該患者有呼吸道癥狀，影像學(xué)檢查可見肺炎表現(xiàn)，且進展較快。確診為新型冠狀病毒肺炎，后收入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院傳染科治療，住院14 d，患者仍有咳嗽、咳痰，胸部憋悶，時有頭痛，身疲乏力癥狀，復(fù)查胸部CT提示雙肺多發(fā)病變部分吸收。后于2月7日轉(zhuǎn)診至我院集中收治，轉(zhuǎn)入我院時患者咳嗽、咳痰明顯，痰色白質(zhì)粘，咽部不適，身倦乏力，無發(fā)熱、咽痛、氣緊憋悶，納眠欠佳，二便尚可。

我院西醫(yī)治療方案：口服磷酸氯喹500 mg，每日2次，療程7 d；利巴韋林 1.2 g 靜脈滴注，每日2次，療程5 d；口服阿比多爾200 mg,每日3次，療程7 d；鹽酸莫西沙星0.4 g,每日1次，療程7d；同時配合抗纖維化、止咳化痰、保肝護肝等治療。

中藥治療方案：一診2月9日，癥狀：咳嗽，咯少量白痰，咽部不適感，入睡困難，夜夢多，時畏寒，無發(fā)熱、胸悶，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白。診斷：疫病(肺脾氣虛)。處方：金黃辟瘟方加杏仁20 g、麥冬20 g、炙紫菀15 g、知母20 g、浙貝母20 g；二診2月12日，癥狀：時咽癢，咳嗽減輕，痰色白質(zhì)粘，時乏力，眠差，無發(fā)熱。處方：金黃辟瘟方加桔梗15 g、蘆根20 g、酸棗仁15 g等；三診2月19日，癥狀：咽癢、咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，痰少質(zhì)稀，口微苦，無口干，睡眠改善，納可，時有大便稀溏，舌邊尖紅，苔白稍膩。處方：金黃辟瘟方加蘆根20g、炙遠志10g、白前10g等；四診2月24日，癥狀：無咽癢、咳嗽，咳痰，納眠可，大便時偏稀，小便正常。處方：金黃辟瘟方加淮山藥30 g、炙遠志10、白前10 g。每日一劑，分三次,溫服。

經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合方案治療20天，連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，治愈出院。

按：此患者屬于新型冠狀病毒肺炎確診普通型病例?；颊呖人?、咳痰明顯，痰色白質(zhì)粘，咽部不適，身倦乏力，舌淡紅苔薄白，辨證為肺脾氣虛證，方用金黃辟瘟方加味。金黃辟瘟方由玉屏風(fēng)合小柴胡湯加金蕎麥、連翹、陳皮、茯苓、蒼術(shù)組成。方中玉屏風(fēng)合陳皮、茯苓、蒼術(shù)以益氣健脾化濕；小柴胡湯合金蕎麥、連翹共湊清肺解毒、散余邪之功。全方合用達到補益肺脾，清散毒邪之效，從而促進機體康復(fù)痊愈。

4 小結(jié)

本病大多以濕邪為患，濕邪困阻致三焦氣化不利，阻滯于內(nèi)，從陽化熱；若病邪未及時清除，內(nèi)陷入里，則肺氣閉郁，宣肅失常；病久致肺脾之氣受損。故疾病在初期階段多以濕熱郁肺為主，中期表現(xiàn)為毒邪閉肺，后期為肺脾氣虛之候。我院在此基礎(chǔ)上進行中醫(yī)藥的辨證論治，實施個體化的治療方案，并結(jié)合臨床實踐研發(fā)出具有本地特色的中藥協(xié)定方(金香清瘟方、金黃辟瘟方)及醫(yī)療機構(gòu)制劑(金香清瘟合劑)，通過實踐上述方藥可以改善患者臨床癥狀，對于輕癥可以縮短病程，提高治愈率；對于重癥可以防止病情進一步發(fā)展，促進病情恢復(fù)。

目前對于NCP的治療尚無特效藥物，我院在對患者救治的過程中，加強中西醫(yī)結(jié)合治療，并取得了一些臨床經(jīng)驗，顯示了較好的療效。但由于目前病例資料數(shù)量有限，需要更多地臨床實踐數(shù)據(jù)和資料來探求中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎最佳的方式和方法，從而發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢。