朱紅華，陳涌標(biāo)

（1.珠海市衛(wèi)生學(xué)校，廣東 珠海 519020；2.珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

急性腦梗死是威脅人類健康的高病死率和高致殘率疾病，其本質(zhì)為腦動脈供血的減少或中斷而導(dǎo)致的局部腦組織缺血或梗死[1]，占全部腦卒中患者的60%～80%。目前，最主要的治療是血管的復(fù)流再通，恢復(fù)腦血流并搶救缺血半暗帶[2-3]。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）能夠迅速溶解血栓、恢復(fù)血流，使處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注[4]，避免由可逆性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃溃瑥亩纳婆R床癥狀，降低致殘率，提高預(yù)后效果[5]，是目前最有效的治療方法[6]。但值得深思的是，在臨床溶栓治療過程中，少數(shù)患者在好轉(zhuǎn)后會出現(xiàn)癥狀加重（DFI）的情況。本文旨在通過回顧性研究，探索DFI的發(fā)病特點(diǎn)和對預(yù)后的影響，為臨床合理治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年1月在珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的145例急性腦梗死患者，符合1996年全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均經(jīng)CT、MRI檢查確診。發(fā)病在4.5小時以內(nèi)實(shí)施溶栓治療的患者70例（溶栓組），其中男性44例，女性 26例，年齡 37～72歲，平均（50.9±12.1）歲（非 DFI組 52例，其中男性33例，女性19例；DFI組18例，其中男性11例，女性7例）；對照組（超過時間窗的非溶栓治療患者）75例，其中男性 51例，女性 24例，年齡 41～64歲，平均（49.8±12.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～80 歲；（2）卒中發(fā)病時間<4.5 h；（3）有明確的肢體癱瘓，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）4～25分；（4）顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）排除腦出血，亦未見缺血性病灶；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血史；（2）腦部腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形；（3）全身活動性出血，嚴(yán)重的出、凝血機(jī)制異常；（4）有嚴(yán)重肝腎疾患及（或）嚴(yán)重糖尿病等；（5）妊娠；（6）不配合。

1.2 方法

1.2.1 溶栓方法 溶栓組靜脈使用rt-PA 0.6～0.9 mg/kg，rt-PA總劑量的10%在5 min內(nèi)靜脈推注，剩余90%在1 h內(nèi)靜脈滴注。24 h內(nèi)嚴(yán)格監(jiān)控血壓、血糖、生命體征。24 h后復(fù)查頭顱CT，如無出血，給予阿司匹林300 mg/d口服。對照組患者入院立即給予阿司匹林口服，進(jìn)行抗血小板常規(guī)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 基礎(chǔ)資料記錄包括年齡、性別、既往卒中史、高血壓史、糖尿病史、發(fā)病到治療時間、入院時血糖、基線NHISS評分等。溶栓組和對照組、DFI組和非DFI組均觀察溶栓前及溶栓后2 h、24 h、7 d的NIHSS評分，治療前和治療后90 d的MRS評分。同時DFI組和非DFI組還觀察治療前及治療后2 h、24 h、7 d的血糖情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)性分布，則計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。溶栓組（包括DFI和 非DFI組）治療前與治療后2 h、24 h、7 d的NIHSS評分比較應(yīng)用多個獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；DFI組和非DFI組的組間NIHSS評分、MRS評分比較以及溶栓組與對照組NIHSS評分、MRS評分的比較應(yīng)用兩個獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基線資料對比

溶栓組與對照組、DFI組與非DFI組患者之間的年齡、性別、高血壓、既往卒中史、血小板計(jì)數(shù)、吸煙病史、基線NHISS評分等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 溶栓組與對照組、DFI組與非DFI組患者之間的基線資料比較

2.2 NIHSS評分和MRS評分比較（見表2）

治療前溶栓組和對照組NIHSS評分比較，無顯著性差異（P＞0.05），治療后 2 h、24 h、7 d，溶栓組的 NIHSS 評分較對照組明顯下降（P<0.05）。溶栓組治療后2 h、24 h、7 d的NIHSS評分較治療前明顯下降（P<0.05）。治療前DFI組與非DFI組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.065 4），溶栓后24 h、7 d，DFI組的NIHSS評分明顯高于非DFI組（P<0.01）；DFI組內(nèi)比較，治療后2 h的NIHSS評分顯著低于治療前（P=0.002），但溶栓后24 h的NIHSS評分比溶栓后2 h明顯升高（P<0.01），與溶栓后7 d的NIHSS評分比較，無顯著性差異（P>0.05）。非DFI組內(nèi)比較，治療后2h、24h、7d的NIHSS評分明顯低于治療前（P<0.01）。

溶栓組治療后90 d的MRS評分與治療前相比顯著降低（P<0.001），但溶栓后90 d DFI組的MRS評分顯著高于非DFI組（P=0.008）；治療前溶栓組與對照組的MRS評分比較，無顯著性差異（P=0.788 4），但治療后90 d，溶栓組的MRS評分顯著低于對照組（P<0.01）。

表2 溶栓組與對照組、DFI與非DFI組患者的NIHSS、MRS評分比較（±s，分）

表2 溶栓組與對照組、DFI與非DFI組患者的NIHSS、MRS評分比較（±s，分）

組別 人數(shù)MRS評分NIHSS評分治療前溶栓組對照組DFI組非DFI組70 75 18 52 15.03±4.78 14.72±5.18 15.05±3.87 13.79±3.50治療后2 h 11.43±6.31 14.83±7.01 11.49±5.92 10.18±6.24治療后24 h 10.02±7.09 13.43±6.31 16.50±6.77 8.48±5.07治療后7 d 8.03±4.42 12.37±6.62 15.25±7.04 7.78±6.31治療前4.32±0.67 4.18±0.55 4.40±0.46 4.09±0.52治療后90 d 1.44±0.58 2.77±0.71 2.42±0.53 1.29±0.41

2.3 血糖波動情況比較（見表3）

DFI組患者治療后血糖波動較大，尤其在治療后24 h血糖明顯上升（P<0.01）；而非DFI組治療前后的血糖處于比較平穩(wěn)的狀態(tài)（P>0.05）。

表3 DFI組與非DFI組患者的血糖波動情況比較（±s，mmol/L）

表3 DFI組與非DFI組患者的血糖波動情況比較（±s，mmol/L）

組別DFI組非DFI組人數(shù)18 52治療前7.84±2.95 6.89±3.18治療后2 h 8.89±1.71 7.72±1.02治療后24 h 11.20±1.37 8.03±2.01治療后7 d 9.78±2.10 7.78±1.40

3 討論

3.1 溶栓治療能降低神經(jīng)功能損害程度

重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療目前被認(rèn)為是急性缺血性腦卒中最有效的治療方法，血管再通率可達(dá)55%～78%[8]。為使患者入院后能迅速得到救治，我院開展了腦卒中治療綠色通道。本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓組治療后2 h、24 h、7 d神經(jīng)功能缺損程度較治療前明顯下降（P＜0.05）；90 d后隨訪時，溶栓組的MRS評分明顯低于對照組（P＜0.05），這表明溶栓治療能降低神經(jīng)功能損害程度，有利于提高患者的綜合生活能力，與李斌、陳美華等[9-10]的研究結(jié)果一致。

3.2 DFI的發(fā)生與血糖的升高有關(guān)且影響患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)

在溶栓過程中，患者會在溶栓后24 h左右出現(xiàn)臨床癥狀好轉(zhuǎn)后又惡化的情況，即好轉(zhuǎn)后惡化（DFI）。美國國立神經(jīng)病及中風(fēng)研究中心將其定義為經(jīng)溶栓治療靶血管再通后患者的NHISS評分從降低2分以上又再次升高2分以上的現(xiàn)象[11]。從DFI組和非DFI組90 d后的MRS評分可以看出，DFI的發(fā)生對急性腦梗死患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯不良影響（見表2）。本研究顯示，DFI組患者的血糖水平在溶栓后處于升高狀態(tài)，尤其是在溶栓后24 h左右血糖明顯升高，這可能是導(dǎo)致DFI發(fā)生的重要原因之一。而非DFI組血糖一直都處于比較平穩(wěn)的狀態(tài)。目前，關(guān)于急性腦梗死早期血糖升高的原因尚無一致意見，大多認(rèn)為是在應(yīng)激狀態(tài)下，如嚴(yán)重?zé)齻?、腦血管意外、急性心肌梗死、感染性休克等均可引起應(yīng)激激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等持續(xù)釋放，導(dǎo)致血糖顯著升高[12]；亦有人認(rèn)為是卒中后組織對胰島素的敏感性降低，血漿葡萄糖不能從循環(huán)中有效消除所致[13]；還有研究提出高血糖癥可能是由于腦水腫等因素對下丘腦及垂體的刺激或損傷所引起的生長因子分泌增加，而生長激素對胰島素有拮抗作用，促進(jìn)脂肪分解、抑制葡萄糖利用而使血糖增高；或與下丘腦室旁核破壞，使血糖代謝紊亂有關(guān)[14]。高血糖能使血液處于高凝狀態(tài)，血流緩慢而使腦梗死范圍擴(kuò)大，加重腦組織的損傷，使腦水腫和梗死面積擴(kuò)大，造成死亡率、致殘率增高，使患者的遠(yuǎn)期康復(fù)效果下降[15-16]，與本研究結(jié)果一致。此外，發(fā)生高血糖時，老化的紅細(xì)胞增多，聚集性增強(qiáng)，脆性增加，較大血管梗死時供血梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)中血流減慢，紅細(xì)胞淤積、破碎，也參與了梗死面積擴(kuò)大和腦水腫的加劇[13]。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者溶栓治療能有效降低神經(jīng)功能損害程度，溶栓后DFI的危險時期為溶栓后24 h，并嚴(yán)重影響患者預(yù)后，DFI發(fā)生與血糖波動有關(guān)。因此，針對DFI，應(yīng)預(yù)防性控制血糖，盡量減低由此造成的神經(jīng)功能損害。