鄭銀佳 ，莫 煊*，嚴(yán)清華 ，唐曉丹 ，趙子洲，謝永標(biāo)

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 廣州 510700；2.廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510170）

良好的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生不可缺少的條件。然而，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)仍是一個(gè)薄弱點(diǎn)，大部分醫(yī)患溝通技能教學(xué)與培訓(xùn)尚未形成系統(tǒng)規(guī)范和操作性強(qiáng)的培養(yǎng)方式[1]。在醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)峻的今天，如何更有效地對(duì)實(shí)習(xí)期的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通教學(xué)和技能培養(yǎng)是亟待解決的難題。

巴林特小組由精神分析師Michael Balint創(chuàng)建，是一種從精神心理動(dòng)力學(xué)的視角去關(guān)注和思考醫(yī)患關(guān)系的訓(xùn)練方法，也是歐美醫(yī)學(xué)教育和職業(yè)培訓(xùn)的必修課程[2]。相比于傳統(tǒng)以課堂教學(xué)或講座為主要形式的醫(yī)患溝通教學(xué)方法，巴林特作為一種團(tuán)體互助活動(dòng)，更注重醫(yī)護(hù)人員之間的共同交流，并能得到他人的及時(shí)反饋，為醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)提供了新的思路與形式。

本研究旨在探討參加巴林特小組對(duì)臨床實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能態(tài)度的影響，為我院臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通培訓(xùn)教學(xué)改革提出參考意見(jiàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

在2017年6月至2018年12月，分批對(duì)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院的所有臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查前先說(shuō)明調(diào)查目的和填表要求，取得其同意，保證問(wèn)卷完成的質(zhì)量。問(wèn)卷調(diào)查要求實(shí)習(xí)生獨(dú)立填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)完成，并當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷。進(jìn)行巴林特小組培訓(xùn)后，對(duì)所有臨床實(shí)習(xí)生再次進(jìn)行相同的問(wèn)卷調(diào)查。前后共培訓(xùn)學(xué)生106名。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷212份，收回有效問(wèn)卷208份，有效調(diào)查學(xué)生104名，有效調(diào)查率為98%。

1.2 方法

1.2.1 巴林特小組干預(yù)方法 首先邀請(qǐng)廣東省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科謝永標(biāo)主任對(duì)臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)，初步了解巴林特小組的歷史和具體流程。接著將學(xué)生分組，每組12～14人，每組均有兩名組長(zhǎng)，正組長(zhǎng)負(fù)責(zé)保護(hù)組員在討論過(guò)程中免受傷害，鼓勵(lì)組員大膽自由發(fā)言，控制小組討論時(shí)間和方向，副組長(zhǎng)配合正組長(zhǎng)的工作。組長(zhǎng)均接受過(guò)巴林特小組和精神動(dòng)力學(xué)的專業(yè)培訓(xùn)。組長(zhǎng)的任務(wù)是通過(guò)小組的共同經(jīng)驗(yàn)，使臨床實(shí)習(xí)生獲得對(duì)患者和問(wèn)題新的看法。每次小組會(huì)議的時(shí)間約為90分鐘，小組活動(dòng)需要嚴(yán)格遵守時(shí)間。

巴林特小組具體流程如下：（1）組長(zhǎng)安排臨床實(shí)習(xí)生圍著坐成一圈，詢問(wèn)誰(shuí)想提出案例，鼓勵(lì)組員提供臨床工作中印象最深的案例（必須是本人親身經(jīng)歷的，在醫(yī)療工作中引起負(fù)面情緒的案例），如有多人提出案例，則根據(jù)案例緊急程度排序，每次只討論一個(gè)案例。（2）案例提供者重點(diǎn)描述與患者的關(guān)系和案例過(guò)程及細(xì)節(jié)。（3）陳述完后，其他組員自由提問(wèn)，只針對(duì)事件本身提問(wèn)（例如：這位患者就診時(shí)是否有家屬陪伴、患者的工作等）?；卮鹜杲M員的問(wèn)題后，案例提供者傾聽(tīng)其他組員的討論。（4）小組成員根據(jù)各自對(duì)該案例的理解進(jìn)行發(fā)言，組長(zhǎng)鼓勵(lì)小組成員自由表達(dá)他們的想法、感受和軀體反應(yīng)，闡述站在不同的立場(chǎng)上，對(duì)事件本身的理解（例如：如果我是患者的家屬，我會(huì)覺(jué)得……或如果我是這個(gè)患者，我當(dāng)時(shí)是想……）。此時(shí)的案例提供者只是聽(tīng)，不參與討論。（5）案例提供者回到小組中提供反饋，報(bào)告自己在傾聽(tīng)大家發(fā)言時(shí)的感受、體會(huì)和收獲。（6）組長(zhǎng)總結(jié)，并對(duì)所有人表示感謝[3-4]。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 采用國(guó)內(nèi)學(xué)者田冬霞等[5]修訂的中文版《醫(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表》（CSAS）評(píng)估臨床實(shí)習(xí)生對(duì)于醫(yī)患溝通技能的學(xué)習(xí)態(tài)度，包括5個(gè)因子，23個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”計(jì)為1分，“非常同意”計(jì)為5分。

因子1為“溝通意義”，共10個(gè)條目，得分越高表示醫(yī)學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)溝通技能對(duì)建立良好醫(yī)患關(guān)系、同事關(guān)系的作用及意義越大。因子2為“負(fù)面信念”，共6個(gè)條目，得分越高表示醫(yī)學(xué)生對(duì)在醫(yī)學(xué)教育中學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能的態(tài)度越消極。因子3為“動(dòng)機(jī)”，共3個(gè)條目，得分越高表示醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)溝通技能的意愿越強(qiáng)。因子4為“評(píng)估”，共2個(gè)條目，得分越高表示醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝能技能價(jià)值的評(píng)估越負(fù)面。因子5為“自負(fù)”，共2個(gè)條目，得分越高表示醫(yī)學(xué)生的自負(fù)心越強(qiáng)，認(rèn)為溝通太簡(jiǎn)單，不用學(xué)習(xí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。使用正態(tài)性檢驗(yàn)中的Kolmogorov-Smirnov（K-S檢驗(yàn)）分別對(duì)問(wèn)卷中各因子得分的分布情況進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，各因子得分均為非正態(tài)分布，因此，各因子培訓(xùn)前后的比較采用配對(duì)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon檢驗(yàn)。結(jié)果匯報(bào)Z值和P值。顯著性水平取α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

參與本研究的臨床實(shí)習(xí)生共有104名，平均年齡為（22.12±0.66）歲，其中男性39名，女性65名。培訓(xùn)前后調(diào)查對(duì)象年齡、性別在所有因子得分上比較均無(wú)差異。

2.2 培訓(xùn)前后的態(tài)度改變

臨床實(shí)習(xí)生在培訓(xùn)前后的因子2“負(fù)面信念”的得分上有差異（Z=-6.162，P=0.000），培訓(xùn)后的因子 2“負(fù)面信念”的得分顯著低于培訓(xùn)前的得分。在培訓(xùn)前后的因子3“動(dòng)機(jī)”的得分上有差異（Z=-2.411，P=0.016），培訓(xùn)后的因子 3“動(dòng)機(jī)”的得分顯著高于培訓(xùn)前的得分。培訓(xùn)前后的因子1“溝通意義”、因子4“評(píng)估”和因子 5“自負(fù)”的得分比較，無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 臨床實(shí)習(xí)生參加巴林特小組培訓(xùn)前后的評(píng)分比較[Median（P25%，P75%）]

3 討論

3.1 對(duì)醫(yī)患溝通技能的學(xué)習(xí)需要培養(yǎng)學(xué)生的積極態(tài)度

臨床實(shí)習(xí)階段是從醫(yī)學(xué)生過(guò)渡到醫(yī)生的重要階段。在這個(gè)階段不僅要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生掌握臨床技能，而且要提高實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通交流技巧。然而，目前我國(guó)許多臨床實(shí)習(xí)單位仍未重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，未考慮到培養(yǎng)方式是否新穎、有趣，學(xué)生是否有興趣參與學(xué)習(xí)。改變醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能的消極態(tài)度是提升醫(yī)患溝通培養(yǎng)實(shí)效的關(guān)鍵所在[6]。因此，將巴林特小組引入我院臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通培養(yǎng)中，研究巴林特小組對(duì)于實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能態(tài)度的影響。

3.2 參加巴林特小組對(duì)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能態(tài)度的影響

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)習(xí)生在巴林特小組培訓(xùn)后，因子2“負(fù)面信念”的得分顯著低于培訓(xùn)前（P＜0.01）。因子2“負(fù)面信念”包括以下6個(gè)條目，分別為“我沒(méi)有多余時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)溝通技能”“我對(duì)溝通技能課程非常厭煩”“我難以相信由非臨床醫(yī)生的教師所傳授的溝通技能知識(shí)”“我認(rèn)為成為一名醫(yī)生無(wú)須良好的溝通技能”“我認(rèn)為讓我重視溝通技能學(xué)習(xí)比較困難”和“溝通技能學(xué)習(xí)應(yīng)該是心理學(xué)專業(yè)學(xué)生的事情，而非醫(yī)學(xué)生的任務(wù)”。從問(wèn)卷結(jié)果分析可以得知，在經(jīng)過(guò)巴林特小組培訓(xùn)之后，臨床實(shí)習(xí)生對(duì)這6個(gè)條目的說(shuō)法更加不認(rèn)同，對(duì)在醫(yī)學(xué)教育中學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能的態(tài)度更為積極，提高了對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能必要性的認(rèn)識(shí)。臨床實(shí)習(xí)生在巴林特小組培訓(xùn)后，因子3“動(dòng)機(jī)”的得分顯著高于培訓(xùn)前（P＜0.05）。因子3“動(dòng)機(jī)”包括以下3個(gè)條目，分別為“學(xué)習(xí)溝通技能很有意思”“如果溝通技能教學(xué)聽(tīng)起來(lái)更像一門(mén)醫(yī)學(xué)專業(yè)會(huì)讓人有一個(gè)好印象”和“學(xué)習(xí)溝通技能有助于學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)”。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過(guò)巴林特小組培訓(xùn)之后，臨床實(shí)習(xí)生對(duì)這3個(gè)條目的說(shuō)法更加認(rèn)同，對(duì)學(xué)習(xí)溝通技能的意愿較培訓(xùn)之前更強(qiáng)。

3.3 巴林特小組形式相比于傳統(tǒng)授課模式的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)教學(xué)中溝通能力的培訓(xùn)缺乏師生之間的共同交流。國(guó)內(nèi)學(xué)者楊冬等[7]在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力的研究中發(fā)現(xiàn)，集中在溝通形式和溝通意識(shí)上的培養(yǎng)會(huì)使學(xué)生更趨于形式與內(nèi)容上的溝通，生搬硬套，而忽略了對(duì)患者的共情，缺少與患者的情感交流。一旦死記硬背的溝通要點(diǎn)在與患者的互動(dòng)中得不到有效應(yīng)用，則會(huì)打擊實(shí)習(xí)生對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能的態(tài)度。

相比于傳統(tǒng)教學(xué)中的溝通能力培訓(xùn)，巴林特小組更加注重小組成員的參與，需要每位成員都發(fā)表自己的觀點(diǎn)與想法，通過(guò)這種聚焦于醫(yī)患關(guān)系的案例討論形式，可以逐步培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員從精神動(dòng)力學(xué)的視角去關(guān)注和思考醫(yī)患關(guān)系，從意識(shí)層面上認(rèn)知自己在接觸患者時(shí)的感受，從而提高醫(yī)患溝通能力。國(guó)外學(xué)者Adams K E等[8]發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師在參與了巴林特小組培訓(xùn)后，在自我反省和與患者的關(guān)系等方面得到了進(jìn)步。Bar-Sela G等[9]在研究中也發(fā)現(xiàn)，參加巴林特小組可以提高住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，增強(qiáng)他們作為醫(yī)生的自我成就感。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉文娟等[10]的研究指出，巴林特小組可幫助組員識(shí)別和處理醫(yī)患溝通中復(fù)雜的情緒反應(yīng)，提高對(duì)工作的滿意度。龐嬌艷等[11]認(rèn)為巴林特小組可以在較短時(shí)間內(nèi)提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力，并幫助醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)壓力時(shí)選擇采取更加積極的應(yīng)對(duì)方式。柴翠萍等[12]報(bào)道通過(guò)開(kāi)展巴林特小組活動(dòng)，可以有效化解護(hù)士心理危機(jī)，提高護(hù)士心理認(rèn)知水平，改善護(hù)患關(guān)系。

巴林特小組強(qiáng)調(diào)團(tuán)體互助，通過(guò)組員分享自己的感受、想法，可以使案例中的負(fù)面情緒得以表達(dá)。在這個(gè)過(guò)程中，小組成員可以進(jìn)行積極討論，主動(dòng)思考，對(duì)醫(yī)患關(guān)系形成新的理解，引導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)自己在醫(yī)患關(guān)系中的盲點(diǎn)，幫助臨床實(shí)習(xí)生更好地理解患者，獲得個(gè)人的自我成長(zhǎng)。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，巴林特小組培訓(xùn)可以減少臨床實(shí)習(xí)生對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能的負(fù)面情緒，增強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能的意愿。