包莉娜 李立新 黃宇婷

【摘要】 目的：分析珂立蘇氣管肺泡灌洗及氣管內(nèi)滴入治療重癥新生兒胎糞吸入綜合征（Meconium aspiration syndrome，MAS）的效果。方法：選取2014年1月-2018年6月本院收治的56例MAS患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各28例。對照組給予珂立蘇氣管內(nèi)滴入聯(lián)合機械通氣治療，治療組先予珂立蘇氣管肺泡灌洗再氣管內(nèi)滴入聯(lián)合機械通氣治療，對比兩組療效、血氣指標變化以及機械通氣時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療組機械通氣時間、住院時間以及用氧時間均短于對照組（P<0.05）;治療組治療后1、24、48 h PaO2、a/APO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：珂立蘇氣管肺泡灌洗后再氣管內(nèi)滴入治療MAS療效較單純氣管內(nèi)滴入效果顯著，可有效改善患兒血氣指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率，增加臨床治療安全性，值得應用。

【關鍵詞】 珂立蘇氣管肺泡灌洗 重癥新生兒胎糞吸入綜合征 并發(fā)癥 機械通氣

[Abstract] Objective： To analyze the effect of Kelisu tracheal alveolar lavage and intratracheal instillation on meconium aspiration syndrome （MAS） in severe neonates. Method： The total of 56 patients with MAS admitted to our hospital from January 2014 to June 2018 were randomly divided into treatment group and control group， 28 cases in each group. The control group was treated with intra-abdominal instillation combined with mechanical ventilation. The treatment group was treated with Kelisu tracheal alveolar lavage and intratracheal instillation combined with mechanical ventilation. The efficacy， blood gas index changes， mechanical ventilation time， hospitalization time and incidence of complications were compared between the two groups. Result： The mechanical ventilation time， hospitalization time and oxygen consumption time in the treatment group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The treatment group was significantly higher than the control group at 1， 24， 48 h PaO2， a/APO2， and PaCO2 was significantly lower than those of the control group（P<0.05）; the incidence of complications in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The effect of intratracheal instillation of MAS after sacral lavage with sputum is significantly higher than that of simple intratracheal instillation. It can effectively improve the blood gas index， reduce the incidence of complications and increase the safety of clinical treatment. It is worthy of application.[Key words] Kelisu tracheal alveolar lavage Severe neonatal meconium aspiration syndrome Complications Mechanical ventilationFirst-authors address： Baiyun Maternal and Child Health Hospital， Guangzhou 510400， China

胎糞吸入綜合征（MAS）是一種兒科常見病，泛指胎兒在宮內(nèi)因吸入被胎糞污染的羊水導致其氣道出現(xiàn)阻塞，進而誘發(fā)多種臟器損傷，對胎兒身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重威脅。既往臨床針對MAS的治療多以氧療、糾正酸中毒以及機械通氣和肺表面活性物質(zhì)等為主。有學者發(fā)現(xiàn)，將注射用牛肺表面活性劑（珂立蘇）聯(lián)合機械通氣用于MAS中對于早期改善患兒癥狀以及促進其呼吸功能恢復有重要意義[1]。而研究報道發(fā)現(xiàn)，上述舉措雖具備一定效果，患兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于其預后改善。而近期有學者研究發(fā)現(xiàn)[2]，行氣管肺泡灌洗后以珂立蘇進行滴入治療不及可以進一步改善患兒呼吸功能，還能減少并發(fā)癥發(fā)生。為此，為進一步了解其價值和效果，近四年來筆者用珂立蘇氣管肺泡灌洗后再氣管內(nèi)注入治療重癥MAS，獲得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2018年6月本院收治的56例MAS患者，其中本院出生21例，外院接回35例，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各28例。（1）納入標準：參照沈曉明等主編《兒科學》第7版的標準[3]：①分娩時可見羊水混胎糞;②患兒皮膚、臍帶和指、趾甲床留有胎糞污染的痕跡;③口、鼻吸引物中含有胎糞;④氣管插管聲門處或氣管內(nèi)吸引物中可見胎糞;⑤出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀;⑥X線檢查可見兩肺透過度增強伴階段性肺不張或顯示彌漫性浸潤影。（2）排除標準：①藥物過敏或存在相關禁忌證;②合并先天性心臟病、先天性膈疝;③氣管食管瘺等先天性畸形;④難治性氣胸;⑤合并惡性腫瘤或嚴重器質(zhì)性損傷[4]。研究經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書并報醫(yī)院倫理委員審批通過。

1.2 方法 所有患兒娩出后均按復蘇流程清理呼吸道，對無活力患兒經(jīng)氣管插管接胎糞吸引管將胎糞吸凈，然后給予正壓通氣;糾正酸中毒，維持有效的循環(huán)及水、電解質(zhì)的平衡;MAS患兒易繼發(fā)感染，入院后均給予抗生素防治感染。兩組患兒入院后均行機械通氣（使用英國SLE LIMITED公司生產(chǎn)的SLE5000型呼吸機）：通氣模式SIMV：初始參數(shù)：PIP 20～25 cm H2O，PEEP 0～4 cm H2O，R 20～40次/min，Ti 0.50～0.75 s，F(xiàn)iO2 0.6～0.8;依據(jù)病情及血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)。兩組病例均在生后6 h內(nèi)使用國產(chǎn)珂立蘇氣管內(nèi)滴入，但治療組先予支氣管肺泡灌洗，灌洗方法：將珂立蘇用生理鹽水稀釋到10 mg/mL，分次進行支氣管肺泡灌洗，直至灌洗吸出物變?yōu)榍辶羀5]。珂立蘇氣管內(nèi)滴入劑量為100 mg/kg，方法：把珂立蘇藥瓶放在常溫下緩慢加溫至37 °C左右，將2 mL滅菌注射用水注入70 mg凍干粉藥瓶內(nèi)，放在振蕩器上震蕩致完全溶解為混懸液，用無菌針筒抽取藥液。確定氣管插管位置正確后抽取藥液后接5號頭皮針，用絡和碘消毒導管后段外側(cè)后刺入導管內(nèi)，邊勻速緩慢注入邊復蘇囊正壓供氧，給藥時間10～15 min。注藥時無須更換體位;注藥后持續(xù)機械通氣。為了防止PS的丟失，用藥后6 h內(nèi)禁止拍背、吸痰，除非有明顯的呼吸道阻塞癥狀。根據(jù)患兒病情，可重復給藥，但最多給4次，間隔時間一般6～8 h。

1.3 觀察指標及評價標準 記錄兩組患兒機械通氣時間、平均住院時間以及用氧時間。于患兒治療前、治療后1、24、48 h取其空腹靜脈血，以全自動生化分析儀對動脈血氣指標進行檢測，包括動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）和動脈壓-肺泡氧分壓比值（a/APO2）[4]。記錄兩組患兒治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 治療組男嬰15例，女嬰13例;足月產(chǎn)兒21例，過期產(chǎn)兒9例;1例出生體重<2 500 g，23例出生體重2 500～4 000 g，5例出生體重>4 000 g;剖宮產(chǎn)9例，陰道分娩19例，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例，胎頭吸引2例;出生時Apgar評分≤3分11例，3分<出生時Apgar評分≤7分17例;出生至上機時間1～5 h，平均時間（2.42±0.29）h。

對照組男嬰12例，女嬰16例;足月產(chǎn)兒19例，過期產(chǎn)兒7例;1例出生體重<2 500 g，20例出生體重2 500～4 000 g，6例出生體重>4 000 g;剖宮產(chǎn)10例，陰道分娩18例，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例，胎頭吸引3例;出生時Apgar評分≤3分10例，3分<出生時Apgar評分≤7分18例;出生至上機時間1～6 h，平均時間（2.57±0.32）h。兩組患兒一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.5），具有可比性。

2.2 兩組相關指標變化情況比較 治療組機械通氣時間、住院時間以及用氧時間均短于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后PaCO2變化情況比較 治療前，兩組PaCO2對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組各時段PaCO2水平有所降低且治療組水平低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后PaO2變化情況比較 治療后，兩組各時段PaO2較治療前明顯提高（P<0.05），且治療組各時段PaO2水平高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后a/APO2變化情況比較 治療后，兩組各時段a/APO2較治療前明顯提高（P<0.05），且治療組治療后各時段a/APO2水平均高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%低于對照組21.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.082，P=0.043），見表5。

3 討論

MAS是一種常見的兒科疾病，多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。其病因復雜，調(diào)查發(fā)現(xiàn)不均勻氣道通氣、胎糞排出和吸入以及肺動脈高壓和化學性炎癥等有重要關系。此外，因為低氧血癥以及混合型酸中毒影響，患兒還多合并重要臟器損傷，對其身心健康產(chǎn)生嚴重影響[6-7]。機械通氣和氧療等是治療MAS患兒的主要措施，而近期有學者發(fā)現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)在MAS中具有良好效果[8]。而另有研究發(fā)現(xiàn)，以肺泡灌洗在進行肺表面活性物質(zhì)滴入可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生以及改善患兒動脈血氣指標，進而促進患兒早期康復[9]。為此，本次研究就珂立蘇氣管肺泡灌洗滴入治療MAS的作用機制和價值展開分析。

本次研究發(fā)現(xiàn)，以氣管肺泡灌洗再行珂立蘇氣管滴入治療相較于直接珂立蘇氣管滴入治療患者機械通氣時間、住院時間以及用氧時間明顯縮短（P<0.05），對其原因進行分析發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗是近幾年在纖維支氣管鏡檢查基礎上發(fā)展而來的新型技術(shù)，其原理是將支氣管鏡置入氣管，并于肺泡內(nèi)注入生理鹽水同時以負壓吸引技術(shù)吸出，將肺泡表面有效液體進行收集，以此檢查細胞成分和可溶性物質(zhì)[10]。此外，肺泡灌洗還能直接將肺深部小支氣管胎糞、炎性分泌物等吸出，進而改善機體炎癥反應，緩解氣道狹窄和痙攣。而機械通氣時目前臨床用于維持機體氣道通暢以及改善氧合、通氣功能的主要措施[11]。將機械通氣用于MAS中，同人工氣道和有效引流，可以迅速和有效地緩解機體肺部感染以及支氣管癥狀，確保其呼吸肌能夠得到充足的休息。既往張浩等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，對于晚期早產(chǎn)兒RDS給予DuoPAP聯(lián)合珂立蘇可明顯改善患兒的氧合功能，減少行有創(chuàng)呼吸支持的比例。而黨嘉文等[13]曾將珂立蘇聯(lián)合鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣用以新生兒呼吸衰竭中發(fā)現(xiàn)，給予上述方式進行治療可以明顯提高呼吸衰竭患兒治療效果，且具備極高的安全性。本次研究結(jié)果和上述調(diào)查結(jié)果基本相符，進一步說明肺泡灌洗后以珂立蘇氣管滴入能夠促進患兒康復，進而縮短住院時間，降低家庭經(jīng)濟壓力。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后動脈血氣指標改善效果明顯優(yōu)于對照組且并發(fā)癥發(fā)生率3.57%低于對照組21.43%。對其原因進行分析發(fā)現(xiàn)，PaCO2、PaO2和a/APO2是現(xiàn)階段臨床用于衡量肺氧合功能的主要指標。其中，PaO2是溶解在動脈血中O2產(chǎn)生的壓力，對于早期判定機體是否存在低氧血癥以及嚴重程度等有重要關系[14]。此外，臨床發(fā)現(xiàn)PaO2還能對作為呼吸衰竭的敏感指標。PaCO2是判斷呼吸衰竭類型、嚴重程度以及衡量呼吸性酸堿失衡的主要指標，當其水平降低時說明機體通氣過度，而其水平增加時說明通氣不足[15]。而a/APO2可對機體氧合狀態(tài)、病情變化進行判斷，還能指導氧療治療。珂立蘇屬于肺表面活性劑藥物，其藥理作用是通過降低肺泡氣-液界面表面張力，進而保持肺泡穩(wěn)定，避免肺不張發(fā)生。而有文獻[16]報道發(fā)現(xiàn)，在存在呼吸障礙的早產(chǎn)兒中應用珂立蘇，可以極大程度上擴張肺泡以及穩(wěn)定肺泡的作用，對于改善肺順應性和氣體交換有重要作用。但針對肺表面活性物質(zhì)治療MAS具體療效目前我國缺乏統(tǒng)一定論。既往譚秀貞等[17]將豬肺表面活性物質(zhì)用于MAS中發(fā)現(xiàn)其不僅能夠改善機體血氣指標和臨床癥狀，還能縮短住院時間和降低并發(fā)癥發(fā)生。而孫躍女[18]針對不同劑量牛肺表面活性物質(zhì)治療心神新生兒呼吸窘迫綜合征的效果發(fā)現(xiàn)，牛肺泡表面活性物質(zhì)治療NRDS療效顯著，具有明顯的量效關系，且安全性好。黎敏等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合機械通氣在改善MAS患兒肺功能以及提高其生存功能中具有顯著作用。此外，聯(lián)合二者使用還能避免并發(fā)癥的發(fā)生。而氧合作用的改善可以降低機械通氣壓力和機體吸氧濃度，進而避免因為高氧和高壓力通氣損傷機體肺功能，加之機械通氣時間的縮短以及氣管插管時間的縮短可以減少肺部繼發(fā)感染以及肺損傷[20]。這也是治療組并發(fā)癥低于對照組的主要原因之一。由此可見，珂立蘇氣管肺泡灌洗和滴入在MAS中的效果值得肯定。

綜上所述，以氣管肺泡灌洗在以珂立蘇氣管滴入治療MAS效果顯著，安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2019-09-24） （本文編輯：周亞杰）