劉翔騰 王桂蘭 容嘉妍 黃娟 林嘉鏢 黃東明 林漢煉 王冰潔

【摘要】 目的：調(diào)查2018年本院引起兒童感染后咳嗽的常見(jiàn)病原菌并探討家庭霧化對(duì)兒童感染后咳嗽的療效。方法：選擇本院2018年1-12月治愈出院的支氣管肺炎患兒127例。按照患兒家長(zhǎng)是否愿意進(jìn)行家庭霧化分為干預(yù)組（n=65）與對(duì)照組（n=62）。干預(yù)組使用加壓霧化機(jī)進(jìn)行每日家庭霧化，對(duì)照組無(wú)特殊治療。分析兩組導(dǎo)致感染后咳嗽的常見(jiàn)病原，比較出院后7、14及21 d兩組療效。結(jié)果：干預(yù)組剔除5例，實(shí)為60例;對(duì)照組剔除3例，實(shí)為59例。兩組感染的常見(jiàn)病原均為金黃色葡萄球菌、流感病毒、副流感病毒及肺炎支原體，其中金黃色葡萄球菌比例最高。干預(yù)組出院7、14及21 d療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;干預(yù)組出院7、14及21 d療效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：金黃色葡萄球菌與流感病毒為引兒童感染后咳嗽的常見(jiàn)病原，使用家庭霧化能有效控制感染后咳嗽患兒的臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】 兒童感染后咳嗽 病原學(xué)調(diào)查 家庭霧化

[Abstract] Objective： To investigate the common pathogens of childrens post-infectious cough in our hospital in 2018 and explore the effect of home atomization on childrens post-infectious cough. Method： A total of 119 children with bronchial pneumonia cured and discharged in our hospital from January to December 2018 were selected. They were divided into the intervention group （n=65） and the control group （n=62） according to whether the parents were willing to carry out home atomization. The intervention group was given daily home atomization by pressurized atomization machine， while the control group received no special treatment. Common pathogens causing post-infection cough were analyzed in the two groups， the efficacy of 7， 14 and 21 d after discharge were compared.Result： In the intervention group， 5 cases were excluded， which was actually 60 cases. In the control group， 3 cases were excluded， which was actually 59 cases. The common pathogens in the two groups were staphylococcus aureus， influenza virus， parainfluenza virus and mycoplasma pneumoniae， among which staphylococcus aureus had the highest proportion. The therapeutic effect on 7， 14 and 21 d after discharge in the intervention group were compared， the differences were statistically significant （P<0.01）. The therapeutic effect of the intervention group on 7， 14 and 21 d after discharge were better than those of the control group （P<0.01）. Conclusion： Staphylococcus aureus and influenza virus are the common pathogens of childrens post-infectious cough. Home atomization can effectively control the clinical symptoms of children with post-infectious cough.?[Key words] Childrens post-infectious cough Etiology investigation Home atomizationFirst-authors address： Boai Hospital of Zhongshan Affiliated to Southern Medical University， Zhongshan 528400， China

感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，也是患兒門(mén)診就診最常見(jiàn)的原因之一。該病是指呼吸道感染的急性期癥狀消失后，患兒仍然存在刺激性咳嗽，但是胸片檢查無(wú)明顯異常者，感染后咳嗽一般會(huì)自愈，且咳嗽時(shí)間不超過(guò)8周[1]。引起PIC的特異性病原體仍有待明確，目前認(rèn)為主要是呼吸道病毒（特別是呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒）、肺炎支原體、肺炎衣原體及部分細(xì)菌等。其直接誘因主要為氣道上皮受損，而下呼吸道的一過(guò)性炎癥可能是出現(xiàn)感染后咳嗽的重要原因，此外，有研究指出呼吸道病毒感染后可誘發(fā)氣道可逆性氣道高反應(yīng)性，氣道高反應(yīng)性的時(shí)間與病毒感染后氣道上皮的修復(fù)時(shí)間相關(guān)[2]。臨床上常規(guī)止咳藥物、抗生素治療此類(lèi)咳嗽效果不佳，嚴(yán)重影響患兒學(xué)習(xí)、生活，也因?yàn)榉磸?fù)門(mén)診就診而增加門(mén)診工作量。本研究分析了致PIC的相關(guān)病原，同時(shí)對(duì)PIC患兒進(jìn)行跟蹤隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1-12月因支氣管肺炎于本院住院后臨床治愈出院的患兒127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院時(shí)仍有咳嗽，肺部啰音消失，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰;（2）胸部X線(xiàn)片檢查肺內(nèi)浸潤(rùn)完全吸收或僅顯示雙肺紋理增多;（3）肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過(guò)性氣道高反應(yīng);（4）血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，CRP正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他肺部疾病，如咳嗽變異性哮喘、過(guò)敏性鼻炎等;（2）有胃食管反流、應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物者;（3）有變態(tài)反應(yīng)疾病史或家族史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中斷霧化;（2）再次患“呼吸道感染”而使用其他藥物;（3）中斷隨訪，自愿退出研究者。根據(jù)患兒家長(zhǎng)是否愿意租加壓霧化機(jī)進(jìn)行家庭霧化分為干預(yù)組（n=65）與對(duì)照組（n=62）。所有患兒及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析兩組在住院期間呼吸道病毒抗原、痰培養(yǎng)、肺炎支原體衣原體抗體血清學(xué)檢查等病原學(xué)結(jié)果，分析導(dǎo)致感染后咳嗽的常見(jiàn)病原。包括（1）病毒：呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒;（2）細(xì)菌：肺炎鏈球菌、卡他莫拉氏菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌;（3）其他：肺炎支原體、肺炎衣原體;（4）兩種及以上病原;（5）未找到病原。家庭霧化方案：干預(yù)組于本院門(mén)診租加壓霧化機(jī)帶回家中，加壓霧化機(jī)采用德國(guó)百瑞公司生產(chǎn)的空氣壓縮泵機(jī);霧化液選用一支布地奈德混懸液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20140474，規(guī)格：2 mL︰0.5 mg），每日于睡前霧化1次，霧化總療程 21 d。對(duì)照組：根據(jù)《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂），感染后咳嗽有自限性，不進(jìn)行特殊治療。兩組分別于出院后7、14、21 d通過(guò)電話(huà)回訪收集癥狀體征資料，進(jìn)行療效分析。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 出院前采用咳嗽癥狀積分表對(duì)兩組咳嗽癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括日間與夜間咳嗽癥狀積分，日間：無(wú)咳嗽為0分;偶有短暫性咳嗽為1分;頻繁咳嗽，影響日常生活為2分;頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日常生活為3分。夜間：無(wú)咳嗽為0分;入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽為1分;因咳嗽輕度影響夜間睡眠為2分;因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠為3分[3]。統(tǒng)計(jì)兩組感染病原均分布情況。比較兩組出院后7、14、21 d療效。無(wú)效：咳嗽無(wú)任何好轉(zhuǎn)或較前有加重，咳嗽次數(shù)頻繁，影響睡眠及生活;有效：咳嗽較前有好轉(zhuǎn)，次數(shù)減少，呈輕度咳嗽;顯效：咳嗽較前明顯有好轉(zhuǎn)，次數(shù)明顯減少，或基本不咳嗽。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);多時(shí)間點(diǎn)比較采用K個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 干預(yù)組中3例因中斷霧化、2例再次患“呼吸道感染”使用其他藥物治療剔除研究，實(shí)為60例。對(duì)照組中3例再次患“呼吸道感染”使用其他藥物治療剔除研究，實(shí)為59例。干預(yù)組男34例，女26例;年齡8個(gè)月～6歲，平均（3.61±1.40）歲，日間咳嗽癥狀評(píng)分（2.32±1.01）分，夜間咳嗽癥狀評(píng)分（1.75±0.46）分。對(duì)照組男30例，女29例;年齡7個(gè)月～6.5歲，平均（3.72±1.25）歲;日間咳嗽癥狀評(píng)分（2.35±1.12）分，夜間咳嗽癥狀評(píng)分（1.74±0.51）分。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組感染病原菌分布 兩組常見(jiàn)感染病原菌均為金黃色葡萄球菌、兩種或多種病原、流感病毒、副流感病毒及肺炎支原體，其中感染金黃色葡萄球菌比例最高。見(jiàn)表1、2。

2.3 兩組出院后7、14及21 d療效比較 干預(yù)組出院后7、14及21 d療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;對(duì)照組出院后7、14及21 d療效，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組出院后7、14及21 d療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

感染后咳嗽位居我國(guó)兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因的第3位，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者[1，4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上呼吸道感染患者中，PIC發(fā)生率約為11%～25%，在上呼吸道感染流行季節(jié)PIC發(fā)生率可高達(dá)5%～50%[5]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組中PIC的常見(jiàn)病原學(xué)中金黃色葡萄球菌占25.0%，多種病原所致占18.3%，流感病毒占15%，副流感病毒占11.7%，肺炎支原體占10.0%，呼吸道合胞病毒占6.7%，肺炎鏈球菌占3.3%，流感嗜血桿菌、腺病毒、卡他莫拉氏菌及未找到病原各占1.7%。對(duì)照組中金黃色葡萄球菌占18.6%，多種病原所致占22%，流感病毒占16.9%，副流感病毒占8.5%，肺炎支原體占8.3%，肺炎鏈球菌占6.8%，流感嗜血桿菌占5.1%，肺炎衣原體及未找到病原各占3.4%，呼吸道合胞病毒占3.3%，卡他莫拉氏菌各占1.7%。兩組中所占比例較高的病原均為金黃色葡萄球菌及流感病毒，這可能與當(dāng)時(shí)下呼吸道病原學(xué)流行趨勢(shì)有關(guān)。國(guó)外有研究報(bào)道，百日咳桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體是感染后咳嗽的重要原因，這與本文研究結(jié)果不完全相符，考慮與地域及樣本量大小有關(guān)，且本研究主要針對(duì)下呼吸道感染后咳嗽而非上呼吸道感染后咳嗽[6]。但相關(guān)病原體引起感染后咳嗽的機(jī)制均與廣泛的氣道炎癥、呼吸道上皮細(xì)胞損傷，從而暴露氣道感覺(jué)神經(jīng)末梢，降低對(duì)外界刺激的反應(yīng)閾值，最終導(dǎo)致短暫的氣道高反應(yīng)性有關(guān)[7]。隨著氣道黏膜上皮的修復(fù)和炎癥的消退，氣道反應(yīng)性恢復(fù)正常，咳嗽自然緩解，此過(guò)程多數(shù)需1～3周，約10%可能在4周后仍有癥狀導(dǎo)致慢性咳嗽[8]。感染后咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，大大影響了患兒生活質(zhì)量，容易導(dǎo)致過(guò)度就診及過(guò)度治療，同時(shí)也增加了家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。

目前，關(guān)于感染后咳嗽尚無(wú)統(tǒng)一、權(quán)威、特效的治療方案[9-11]。吸入藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，且局部藥物濃度越高、療效越好[12]。布地奈德是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，它能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過(guò)敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結(jié)合時(shí)激發(fā)的酶促過(guò)程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放，減輕平滑肌的收縮反應(yīng)從而達(dá)到抗炎和降低氣道高反應(yīng)性的作用[13-16]。家庭霧化是指患兒在家中完成霧化吸入治療，有方便、經(jīng)濟(jì)、減少院內(nèi)感染等優(yōu)點(diǎn)，而家庭霧化所用的主要吸入藥物之一為吸入糖皮質(zhì)激素，其中布地奈德混懸液占主要的地位。本文對(duì)119例PIC患兒進(jìn)行布地奈德混懸液霧化及無(wú)特殊干預(yù)做比較，結(jié)果顯示干預(yù)組出院后7、14及21 d療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;對(duì)照組出院后7、14及21 d療效，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01），這與國(guó)外學(xué)者Gillissen等[17]對(duì)布地奈德治療感染后咳嗽的研究結(jié)果相符。干預(yù)組出院后7、14及21 d療效均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），顯示布地奈德能有效控制感染后咳嗽患兒的臨床癥狀，有助于改善患兒的生活質(zhì)量，從而減輕家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。

呼吸道病毒誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的機(jī)制與其被膜上神經(jīng)氨酸酶的活性相關(guān)。國(guó)外有研究通過(guò)對(duì)流感病毒感染的患者進(jìn)行連續(xù)的支氣管活檢，結(jié)果提示上皮細(xì)胞平均修復(fù)時(shí)間為5周，其氣道高反應(yīng)性需長(zhǎng)達(dá)7周才能恢復(fù)至正常水平[18]。亦有研究顯示，肺炎支原體感染后可通過(guò)多種機(jī)制對(duì)氣道產(chǎn)生損傷，如抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，使分泌物淤積;在氣道黏膜表面生長(zhǎng)，耗竭細(xì)胞周?chē)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從而影響細(xì)胞代謝;產(chǎn)生過(guò)氧化物直接作用于上皮細(xì)胞而產(chǎn)生趨化因子，導(dǎo)致嗜酸細(xì)胞在氣道聚集;亦能引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)等[19-20]。以上研究均可說(shuō)明，病毒及支/衣原體感染后更容易引起患兒感染后咳嗽的發(fā)生，因此治療亦更顯不易。但鑒于樣本量不足，本研究未對(duì)家庭霧化對(duì)不同病原菌感染導(dǎo)致的感染后咳嗽的療效做進(jìn)一步比較。其有待更多的有效治療方案及多中心、大樣本研究的開(kāi)展來(lái)進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-09-16） （本文編輯：田婧）