陳永興 熊國(guó)平 張卓成 謝巍巍

【摘要】 目的：對(duì)比鼻內(nèi)鏡手術(shù)與鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的效果。方法：選取2014年1月-2019年1月本院收治的68例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。觀察組給予鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療，對(duì)照組給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。比較兩組臨床療效、臨床指標(biāo)、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：與單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤可明顯提高臨床效果，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡 淚前隱窩入路 鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤

[Abstract] Objective： To compare the effects of nasalendoscopic surgery and endoscopic anterior lacrimal sinus surgery for the treatment of inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinus. Method： A total of 68 patients with inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinus admitted to our hospital from January 2014 to January 2019 were selected. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 34 cases each. The observation group was treated with endoscopic anterior lacrimal sinus surgery， and the control group was treated with endoscopic surgery. The clinical efficacy， clinical indicators， recurrence rate and complications of the two groups were compared. Result： The total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The operation time， hospital stay and intraoperative blood loss in the observation group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate at 1 month after surgery between the two groups （P>0.05）. The recurrence rate at 6 months after surgery in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The complication rate in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compare with simple endoscopic surgery， endoscopic anterior lacrimal sinus surgery for the treatment of inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinus can significantly improve the clinical effect， shorten the operation time， reduce intraoperative blood loss， reduce recurrence rate and complication rate， and promote the recovery of patients， which is worthy of clinical promotion.[Key words] Nasal endoscopy Anterior lacrimal sinus Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinusFirst-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）是耳鼻咽喉科臨床上常見的良性腫瘤，好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁、篩竇、上頜竇，具有反復(fù)發(fā)作、局部易侵襲、惡變率高等特點(diǎn)，占鼻部腫瘤的4%左右[1-2]。目前手術(shù)治療是NIP的主要治療手段，鼻側(cè)切開鼻外入路切除腫瘤是經(jīng)典術(shù)式，療效確切，但患者術(shù)后面部瘢痕較大，影響美觀，且對(duì)患者造成較大的損傷[3]。近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在NIP的手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，但是術(shù)中存在切除死角，殘留的病變組織極易復(fù)發(fā)，影響臨床療效[4]。有學(xué)者提出鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療NIP效果更加顯著，安全性更高[5-6]。本文旨在對(duì)比鼻內(nèi)鏡手術(shù)與鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療NIP的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2019年1月本院收治的68例NIP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床?？茩z查、鼻內(nèi)窺鏡檢查、CT/MRI均確診為NIP，且腫瘤侵及上頜竇，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、鼻出血等癥狀，未惡變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、惡性腫瘤及精神障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。采用全身靜脈麻醉，同時(shí)進(jìn)行鼻腔局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)于局限于上頜竇口周圍的腫瘤，切除鉤突，鼻內(nèi)鏡下確定腫瘤的根部，雙極電凝灼燒腫瘤根蒂，取出腫瘤。對(duì)于位于上頜竇內(nèi)的腫瘤，在鼻內(nèi)鏡下用下鼻道開窗或柯-陸術(shù)式清除上頜竇病變，并根據(jù)病變情況切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁;對(duì)上頜竇外的鼻腔鼻竇病變，首先徹底清除中鼻道、鼻腔的腫瘤，再將上頜竇口擴(kuò)大，切除周圍腫瘤，同時(shí)開放腫瘤侵入的鼻竇，并將正常的氣房開放，保證足夠安全距離，注意保護(hù)好顱底、眼眶內(nèi)壁及視神經(jīng)管，腫瘤充分暴露后將腫瘤和周圍黏膜、骨質(zhì)一并清除。觀察組給予鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療，麻醉方式與對(duì)照組一致，在下鼻甲前緣鼻腔外側(cè)壁從上而下做弧形切口，向后分離切口黏骨膜后暴露下鼻甲前端，骨鑿去除下鼻甲前端，下鼻甲附著緣上方分離黏骨膜至上頜竇自然口，下方分離黏骨膜至鼻淚管開口部位周圍，利用電鉆將上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)磨除，開放骨性鼻淚管，將鼻淚管下端游離，形成膜性鼻淚管下鼻甲瓣并內(nèi)移至上頜竇竇腔充分暴露。內(nèi)鏡下將上頜竇腫瘤組織切除，并根據(jù)腫瘤情況將根部骨質(zhì)去除或磨除，待上頜竇外鼻腔鼻竇病變處理完成后復(fù)位膜性鼻淚管下鼻甲瓣，間斷縫合切口，切割器在下鼻道外側(cè)壁黏膜開窗，便于術(shù)后隨訪觀察。術(shù)后鼻腔常規(guī)填塞。術(shù)后處理：抗生素積極抗感染治療，常規(guī)換藥和清洗鼻腔，按醫(yī)囑定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床療效。治愈：臨床癥狀基本消失，竇口開放良好，腫瘤完全切除，鼻內(nèi)黏膜上皮化而且沒有發(fā)現(xiàn)存在膿性分泌物;好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，竇腔內(nèi)黏膜存在輕微水腫，肉芽組織增生，存在少量膿性分泌物;無效：臨床癥狀無改善甚至惡化，竇腔粘連并伴有膿性分泌物流出?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。（2）比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（3）比較兩組術(shù)后1、6個(gè)月復(fù)發(fā)率。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括溢淚、術(shù)后麻木、黏膜萎縮、鼻腔堵塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男18例，女16例;年齡37～61歲，平均（46.89±8.11）歲;Krouse分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)20例;病變部位：左側(cè)病變20例，右側(cè)病變14例。對(duì)照組男19例，女15例;年齡35～64歲，平均（46.76±8.15）歲，Krouse分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)21例;病變部位：左側(cè)病變21例，右側(cè)病變13例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 兩組術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.467，P=0.011），見表4。

3 討論

NIP是臨床上耳鼻喉科常見的良性腫瘤，雖然為良性腫瘤但是極易惡變、轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)，與其他部位良性腫瘤有著本質(zhì)區(qū)別。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病率在2%左右，男性發(fā)病率高于女性，50歲以上中老年人群高發(fā)[7]。目前臨床上對(duì)于NIP的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為NIP主要病因?yàn)槿巳轭^狀瘤病毒（HPV），并且與遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫力密切相關(guān)[8]。也有研究認(rèn)為NIP的發(fā)病與機(jī)體炎癥反應(yīng)、病毒感染、上皮生化密切相關(guān)[9]。故認(rèn)為多種因素、多階段共同導(dǎo)致NIP的發(fā)生。

臨床上治療NIP的經(jīng)典手術(shù)方法是鼻側(cè)切開術(shù)，雖然療效確切，但是嚴(yán)重破壞鼻腔內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后極易引起各類并發(fā)癥，面部遺留的瘢痕較大，影響患者面容的美觀，限制了其在臨床上的應(yīng)用[10]。鼻內(nèi)鏡技術(shù)始于20世紀(jì)80年代，目前隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，其已取代傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)在臨床上推廣應(yīng)用，并且鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NIP可提高臨床效果，減輕鼻腔的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)[11-12]。但臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NIP，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，患者反復(fù)發(fā)作，極易癌變，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重的影響[13]。本研究顯示：?jiǎn)渭儽莾?nèi)鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率達(dá)26.47%，鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)存在切除視野死角，尤其是腫瘤累及上頜竇前壁及廣泛上頜竇竇腔時(shí)，予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療時(shí)則視野較差，難以清除該部位的腫瘤組織，直接導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率的增加[14]，影響了手術(shù)治療效果。

鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療NIP不僅消除了手術(shù)視野死角，同時(shí)還能夠較好的保存鼻淚管、鼻甲等正常的解剖結(jié)構(gòu)，減輕了手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷[15-16]。在手術(shù)過程中能夠依據(jù)病變范圍、程度充分顯露術(shù)野，尤其適合累及上頜竇前壁、前內(nèi)下壁等良性腫瘤，對(duì)NIP復(fù)發(fā)患者同樣可采用，該術(shù)式能最大程度保留了竇腔鼻竇的結(jié)構(gòu)和黏膜，有利于術(shù)后的恢復(fù)[17-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。這主要是因?yàn)楸莾?nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)視野清晰，可以徹底清除病變組織，同時(shí)不損傷正常黏膜和解剖結(jié)構(gòu)。且該術(shù)式無需在面部切口，避免術(shù)后面部瘢痕的形成，視野清晰，可以準(zhǔn)確地區(qū)分正常黏膜、腫瘤，尤其是腫瘤的起源、范圍，可徹底切除腫瘤，降低復(fù)發(fā)率[20]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療NIP可明顯提高臨床效果，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-10-10） （本文編輯：田婧）