丁琦

【摘要】 目的：探討替格瑞洛對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后心功能指標(biāo)及預(yù)后的影響。方法：選擇2015年9月-2018年9月在本院行PCI治療的90例STEMI患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各45例。A組給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療，B組給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療。比較兩組術(shù)后心功能指標(biāo)、血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、主要不良心血管事件（MACE）、出血事件和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：A組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于B組，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、血清hs-CRP、CK-MB水平、MACE發(fā)生率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組出血事件發(fā)生率與B組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：替格瑞洛可有效改善STEMI患者PCI后心功能，減輕心肌損傷，降低炎癥反應(yīng)程度，減少M(fèi)ACE發(fā)生，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性ST段抬高型心肌梗死 替格瑞洛 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 心功能指標(biāo)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Ticagrelol on cardiac function indexes and prognosis in patients with acute ST elevation myocardial infarction （STEMI） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A toatal of 90 STEMI patients who underwent PCI in our hospital from September 2015 to September 2018 were selected， they were divided into group A and group B according to the random number table method， 45 cases in each group. Group A was treated with Ticagrelol combined with Aspirin， group B was treated with Clopidogrel and Aspirin. The cardiac function indexes， serum hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， creatine kinase isoenzymes （CK-MB）， major adverse cardiovascular events （MACE）， incidence of bleeding events and adverse reactions of two groups were compared. Result： The left ventricular ejection fraction （LVEF） of group A was higher than that of group B， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， serum hs-CRP， CK-MB and the incidence of MACE were lower than those of group B （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of bleeding events between group A and group B， the differences were statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Ticagrelol can effectively improve the cardiac function， reduce myocardial injury， reduce the degree of inflammation， reduce the incidence of mace and improve the prognosis of patients with STEMI after PCI.[Key words] Acute ST segment elevation myocardial infarction Ticagrelol Percutaneous coronary intervention Cardiac function indexesFirst-authors address： Gaizhou City Integrated Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine， Gaizhou 115200， China

急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）是一種具有病情重、發(fā)病急驟、死亡率高等特點(diǎn)的心血管疾病。對(duì)于STEMI患者臨床多行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，可快速將梗死相關(guān)血管開通，恢復(fù)再灌注，減少梗死面積，挽救缺血和瀕臨壞死心肌，改善患者病情[1-2]。但PCI易造成血管破裂、粥樣斑塊碎屑，甚至造成心肌毛細(xì)血管堵塞，誘發(fā)冠脈血栓、再發(fā)心梗、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，圍術(shù)期實(shí)施抗血小板治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[3]?？寡“寰奂委熤匾悬c(diǎn)為血小板P2Y12受體，經(jīng)拮抗P2Y12受體，將其信號(hào)傳導(dǎo)阻斷和抑制血小板活化過程[4-5]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷方案是治療STEMI的常用藥物，其中氯吡格雷能經(jīng)拮抗血小板P2Y12受體，抑制血小板聚集，但起效緩慢，難以達(dá)到治療效果[6-7]。替格瑞洛無需肝臟轉(zhuǎn)化，能選擇性作用于血小板P2Y12受體，對(duì)血小板活化、聚集起到抑制作用，能迅速起效發(fā)揮作用[8]。為此，本研究旨在分析替格瑞洛對(duì)STEMI患者PCI后心功能指標(biāo)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月-2018年9月在本院行PCI治療的90例STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)心肌酶譜、心電圖等檢查確診;無自身免疫性疾病;發(fā)病時(shí)間在12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克;急慢性感染;出血性疾病;惡性腫瘤;外周血管栓塞;過敏體質(zhì);肺栓塞;意識(shí)障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各45例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后均接受β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)治療。B組口服氯吡格雷[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20056410]+阿司匹林（生產(chǎn)廠家：四川德峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10960304）治療：PCI前，氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg，頓服。PCI術(shù)后，口服氯吡格雷，75 mg/次，1次/d;口服阿司匹林，100 mg/次，1次/d。A組口服替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20120486）+阿司匹林治療：PCI前，口服替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg，頓服。PCI術(shù)后，替格瑞洛90 mg/次，1次/d;阿司匹林方式與劑量同B組。兩組均連續(xù)治療1年。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)前、術(shù)后30 d心功能指標(biāo)，使用GE Vivid E9心臟超聲診斷系統(tǒng)測(cè)定，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。（2）分別抽取兩組術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血5 mL，離心獲取上清液，使用免疫熒光法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）。（3）記錄兩組治療期間主要不良心血管事件（MACE）（包括支架內(nèi)血栓形成、心力衰竭、再發(fā)心梗、腦卒中、再發(fā)心肌缺血等）、出血事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組中，女20例，男25例;年齡42～73歲，平均（60.08±3.26）歲;梗死部位：前間壁12例，下壁21例，廣泛前壁12例。B組中，女17例，男28例;年齡41～71歲，平均（59.96±3.21）歲;梗死部位：前間壁11例，下壁22例，廣泛前壁12例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后30 d心功能指標(biāo)比較 A組術(shù)前LVEDD、LVEF、LVESD與B組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組術(shù)后30 d LVEDD、LVESD均低于B組，LVEF高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d血清hs-CRP、CK-MB比較 A組術(shù)前血清hs-CRP、CK-MB水平與B組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組術(shù)后3 d血清hs-CRP、CK-MB水平均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療期間MACE、出血事件發(fā)生率比較 治療期間，A組便血、牙齦出血、鼻出血各1例，出血事件發(fā)生率為6.67%（3/45）;B組牙齦出血1例，出血事件發(fā)生率為2.22%（1/45）。兩組出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.262，P=0.306）。A組MACE發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.050，P=0.044），見表3。

3 討論

PCI是臨床治療STEMI的首選手段，能快速將梗死血管開通，使冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)，挽救瀕死心肌[10]。但PCI為有創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于體質(zhì)虛弱或高齡患者難以長期操作，并可能會(huì)損傷心血管，導(dǎo)致微血管和原位血栓脫落造成微血管阻塞風(fēng)險(xiǎn)，增加不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);抽吸導(dǎo)管和介入導(dǎo)管進(jìn)入冠脈后，可能會(huì)造成血管內(nèi)皮完整性受損或機(jī)械性的壓碎血栓，隨著血液循環(huán)血栓碎片會(huì)進(jìn)入冠脈周圍小動(dòng)脈而造成阻塞，引起無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象;某種程度上開通“罪犯血管”的容易程度依賴術(shù)前快速溶栓效果，前期溶栓效果會(huì)影響梗死冠脈開通效果[11-13]。圍術(shù)期實(shí)施相應(yīng)的藥物治療是提高PCI手術(shù)效果和降低手術(shù)難度的關(guān)鍵，是STEMI獲得理想效果的重要保障。

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林方案是臨床常用的雙聯(lián)抗血小板治療方案，前者能抑制二磷酸腺苷（ADP）結(jié)合血小板受體，阻斷血小板激活途徑，后者能對(duì)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2起到抑制作用，兩者聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)抗血小板聚集效果[14-16]。但氯吡格雷抑制血小板聚集僅能經(jīng)生物轉(zhuǎn)化發(fā)揮作用，難以將磷酸二酯酶活性降低，起效緩慢，同時(shí)其與血小板結(jié)合屬于不可逆性，停藥后難以迅速恢復(fù)血小板功能。hs-CRP可對(duì)局部黏附因子的表達(dá)起到促進(jìn)作用，使內(nèi)皮NO的生物利用度降低，促進(jìn)血栓和血管炎癥形成，其水平與PCI術(shù)后MACE發(fā)生率密切相關(guān)[17];CK-MB則主要在心肌中存在，一旦疾病發(fā)作其水平會(huì)明顯升高，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值，是診斷心肌損傷的敏感而特異的指標(biāo)之一[18]。本研究中，A組LVEDD、LVESD、hs-CRP、CK-MB水平和MACE發(fā)生率均低于B組，LVEF高于B組（P<0.05）;兩組出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示PCI圍術(shù)期使用替格瑞洛治療效果優(yōu)于氯吡格雷。替格瑞洛作用機(jī)制與氯吡格雷相似，但其無需經(jīng)肝臟CYP450酶途徑代謝，口服后30 min便能發(fā)揮作用，起效速度快;同時(shí)，替格瑞洛結(jié)合血小板P2Y12 ADP受體具有可逆性，撤藥后血小板功能可迅速恢復(fù)，利于減少出血事件發(fā)生，長期使用不會(huì)增加血小板水平的破壞性，且個(gè)體差異小，療效更穩(wěn)定、有效[19-20]。此外，替格瑞洛屬于ADP P2Y12受體拮抗劑，能抑制炎性細(xì)胞上CD40配體和P選擇素的表達(dá)，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)一氧化氮合酶功能起到保護(hù)，使內(nèi)皮細(xì)胞NO水平增加，發(fā)揮抗炎作用。

綜上所述，PCI圍術(shù)期使用替格瑞洛治療可有效減輕STEMI患者減輕心肌損傷，利于改善心功能，減輕炎癥反應(yīng)程度，降低MACE發(fā)生率，患者預(yù)后較好，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]顧崇懷，趙昕，李毅，等.替格瑞洛對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療臨床療效研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2016，36（4）：318-322.

[2]葉明，王喜福，賈平，等.替格瑞洛對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的療效觀察與安全性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（43）：3376-3379.

[3]車千秋，吳強(qiáng)，梁宇博，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑安全性和有效性的薈萃分析[J].中華心血管病雜志，2019，47（2）：129-140.

[4]郭金成，朱芙麗，蔡宜婷，等.替格瑞洛用于老年急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI治療患者的臨床研究[J].中華老年多器官疾病雜志，2016，15（10）：734-738.

[5]宋莉，姚晶，周鵬，等.替格瑞洛治療ST段抬高型心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的特征及療效和安全性[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2019，27（10）：561-566.

[6]王楓，馬鳳云，趙希哲.替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死術(shù)后患者心功能及預(yù)后的影響[J].中國心血管病研究，2018，16（12）：1133-1137.

[7]黃國虹，陳艷，黃浩.急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術(shù)后延長雙聯(lián)抗血小板治療的療效和安全性評(píng)估[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（17）：2631-2633.

[8]阿吉木·吾布力哈斯木，阿布力孜·阿卜杜扎依爾，齊曼古麗·亞遜.半劑量替羅非班聯(lián)合替格瑞洛用于急性ST段抬高型心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療患者的臨床療效及安全性觀察[J].中國心血管病研究，2019，17（10）：899-903.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[10]吳媛媛，曹小織，王志清，等.注射用尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心肌血流灌注的影響[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（4）：343-350.

[11]樊琴，王岳松，王學(xué)忠，等.替格瑞洛在急性前壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2016，56（22）：43-45.

[12]劉曉剛，胡立群，劉玉峰，等.替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后炎癥因子的影響[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（9）：789-791.

[13]李運(yùn)偉，李彥明，洪巖，等.氯吡格雷與替格瑞洛輔助阿司匹林對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后慢血流及出血事件的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（11）：1681-1684.

[14]劉洋，劉恒亮，陳奇，等.雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合替羅非班對(duì)糖尿病急性心肌梗死的療效和安全性探討[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2019，11（2）：200-204，208.

[15]董艷麗，董淑娟.替格瑞洛片聯(lián)合阿司匹林片用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2019，35（7）：614-616.

[16]金彥彥，白融，葉明，等.不同抗血小板治療策略對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血流及預(yù)后的影響[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2019，27（6）：340-346.

[17]梁晶，王紫監(jiān)，張子立，等.丹紅注射液對(duì)ACS病人PCI術(shù)后炎性因子、細(xì)胞黏附分子及內(nèi)皮功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（10）：1535-1538.

[18]劉虹宏，劉兆川，張譽(yù)籍，等.替格瑞洛聯(lián)合重組人腦利鈉肽對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后微循環(huán)改善及心肌損傷標(biāo)志物的影響[J].中國醫(yī)藥，2019，14（3）：330-334.

[19]張娟，趙良平，張蓉蓉，等.替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性心肌梗死患者心肌灌注及預(yù)后的對(duì)比研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2019，42（2）：139-143.

[20]程志剛，謝民民.氯吡格雷或替格瑞洛治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2019，35（21）：2661-2664.

（收稿日期：2019-12-25） （本文編輯：程旭然）