李滿(mǎn)意 婁玉鈐

【摘 要】 風(fēng)濕病見(jiàn)習(xí)教學(xué)運(yùn)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL） + 以案例為引導(dǎo)的教學(xué)（CBL）模式，能夠訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，把書(shū)本知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐知識(shí);培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力;鍛煉應(yīng)變能力，對(duì)于構(gòu)建知識(shí)框架，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣等均具有很大作用。風(fēng)濕病見(jiàn)習(xí)教學(xué)運(yùn)用PBL + CBL教學(xué)法，能夠提高學(xué)習(xí)成績(jī)，使實(shí)踐與書(shū)本相結(jié)合，能夠培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;教學(xué)方法;以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué);以案例為引導(dǎo)的教學(xué)

中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和方法，認(rèn)識(shí)和研究風(fēng)濕病病因病機(jī)特點(diǎn)、辨病辨證規(guī)律、治療防護(hù)措施的一門(mén)新興臨床學(xué)科[1]。風(fēng)濕病見(jiàn)習(xí)一般多采取以授課為主導(dǎo)的學(xué)習(xí)方法（lecture based learning，LBL），在這種教學(xué)形式下，教師與學(xué)生之間缺乏交流互動(dòng)，學(xué)生難以理解和掌握授課內(nèi)容，只能被動(dòng)學(xué)習(xí)，缺乏形象記憶和切身體會(huì)，更不能靈活合理地利用其綜合醫(yī)療知識(shí)服務(wù)病患。風(fēng)濕病的主要病痛雖在肢體，然肢體由皮肉脈筋骨五體組織組成，五體合五臟，臟腑相連，所以可影響全身。臨床上，風(fēng)濕病與內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨科、皮膚科、五官科、疼痛科、針灸推拿科及護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等都有密切的聯(lián)系，具有多學(xué)科交叉的特點(diǎn)。因此，風(fēng)濕病臨床見(jiàn)習(xí)內(nèi)容多，任務(wù)重，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，涉及面廣，體格檢查復(fù)雜，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)要掌握風(fēng)濕病的診斷和治療，甚感吃力;加之現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，患者依從性的下降及醫(yī)患關(guān)系的緊張，都對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性有影響，使見(jiàn)習(xí)效果大大降低。怎樣能夠讓學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)快速掌握更多的臨床知識(shí)，如何能使學(xué)生的動(dòng)手能力明顯得到提高，使學(xué)生的臨床思維得到拓展，將學(xué)習(xí)變被動(dòng)為主動(dòng)等，以上這些問(wèn)題均是當(dāng)前見(jiàn)習(xí)教學(xué)中需要解決的。單獨(dú)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）在風(fēng)濕病教學(xué)中有所應(yīng)用并取得很好的效果[2]，單獨(dú)以案例為引導(dǎo)的教學(xué)（case-based learning，CBL）也很有效果，近年來(lái)兩者常被聯(lián)合運(yùn)用于教學(xué)[3]。在中醫(yī)風(fēng)濕病見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，筆者將PBL + CBL教學(xué)法運(yùn)用其中，收到良效。

1 PBL + CBL教學(xué)法在中醫(yī)風(fēng)濕病見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的具體應(yīng)用

1.1 案例設(shè)計(jì) 根據(jù)教學(xué)大綱要求，案例設(shè)計(jì)對(duì)象選擇風(fēng)濕病重點(diǎn)病、常見(jiàn)病。案例設(shè)計(jì)分為兩個(gè)階段進(jìn)行。

1.1.1 模擬案例教學(xué) 即醫(yī)療“劇情戲”。帶領(lǐng)學(xué)生提前熟悉工作環(huán)境和臨床醫(yī)療流程，告知所選“典型病例”的基本情況。選取如風(fēng)痹、寒痹、骨痹、頑痹等臨床經(jīng)典風(fēng)濕病案例，由住院醫(yī)師扮演患者，以疾病的發(fā)展演變和其診治過(guò)程為線(xiàn)索進(jìn)行展開(kāi)。通過(guò)“起承轉(zhuǎn)合”逐一呈現(xiàn)疾病的發(fā)展演變過(guò)程，期間要凸顯疾病病理特點(diǎn)，以及診斷所需要的條件，如風(fēng)痹突出關(guān)節(jié)游走性疼痛的特點(diǎn);寒痹突出關(guān)節(jié)疼痛較甚，遇寒加重的特點(diǎn);骨痹突出病位在骨，骨節(jié)沉重、疼痛的特點(diǎn);頑痹則突出痹病頑固變形治療困難的特點(diǎn);產(chǎn)后痹則突出產(chǎn)后多虛多瘀的特點(diǎn)等。以此根據(jù)“劇情”的發(fā)展，加強(qiáng)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)為重點(diǎn)。這就要求案例必須真實(shí)，必須來(lái)源于臨床，使案例有鮮明的現(xiàn)實(shí)感;另外，案例設(shè)計(jì)時(shí)要突出加強(qiáng)變化環(huán)節(jié)的臨床表現(xiàn)，以使印象深刻。激發(fā)學(xué)生敏于思考、善于觀(guān)察，對(duì)患者的日常細(xì)節(jié)不要忽略，從點(diǎn)滴開(kāi)始積累知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)所看所學(xué)的知識(shí)產(chǎn)生濃厚的興趣。本階段學(xué)習(xí)的目的是，通過(guò)模擬案例教學(xué)使學(xué)生將書(shū)本上枯燥的文字知識(shí)轉(zhuǎn)化為身臨其境的實(shí)踐，以達(dá)到鞏固和加深之前所學(xué)的書(shū)本知識(shí)，在實(shí)踐中培養(yǎng)臨床思維，增強(qiáng)臨床信心。

1.1.2 臨床案例教學(xué) 經(jīng)過(guò)第1階段的模擬案例教學(xué)，使學(xué)生學(xué)習(xí)到怎樣將書(shū)本知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床知識(shí)，這樣能使學(xué)生排除不自信的心理因素。此時(shí)，在帶教老師（中級(jí)以上職稱(chēng)）指導(dǎo)下，學(xué)生們迅速?gòu)摹耙?jiàn)習(xí)學(xué)生”變身為“住院醫(yī)師”，實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換。選取能夠高度配合、依從性較好的、病情典型的患者，納入教學(xué)范圍，讓學(xué)生們結(jié)合前一階段的學(xué)習(xí)，履行“住院醫(yī)師”的職責(zé)。首先，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史;然后，全面進(jìn)行體格檢查，收集四診信息，書(shū)寫(xiě)病歷;最后，對(duì)所診治患者的臨床資料和信息進(jìn)行歸納總結(jié)和分析，提出補(bǔ)充和完善的檢查，做出初步診斷及鑒別診斷，制定出治療方案。在第2階段臨床案例教學(xué)中，學(xué)生能夠很快進(jìn)入角色，利用所學(xué)知識(shí)，在第1階段學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行診治。但是，還可能遇到不按教科書(shū)發(fā)病的不典型患者，在臨床實(shí)際操作中，會(huì)發(fā)現(xiàn)所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)根本不夠用，深深體會(huì)到“書(shū)到用時(shí)方恨少”，進(jìn)而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，對(duì)未知世界探索，使學(xué)習(xí)達(dá)到主動(dòng)性、目的性和有效性。

兩個(gè)階段是有機(jī)結(jié)合的，即從理論到實(shí)踐;兩者是環(huán)環(huán)相扣的，通過(guò)實(shí)踐認(rèn)識(shí)到理論掌握的不足，又回歸學(xué)習(xí)理論。

1.2 問(wèn)題植入 教案編寫(xiě)以案例作為PBL + CBL教學(xué)法的基礎(chǔ)設(shè)置問(wèn)題，讓學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)入案例，然后運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和技能，一一解決問(wèn)題。當(dāng)然，兩個(gè)階段所設(shè)置的問(wèn)題各有側(cè)重。第1階段側(cè)重理論知識(shí)的應(yīng)用。例如首先對(duì)案例進(jìn)行風(fēng)濕病診斷，收集好患者的四診信息后，采用4步操作（4步法）進(jìn)行診斷。第1步：本病是否風(fēng)濕??？這就要以“中醫(yī)風(fēng)濕病的概念”為判斷依據(jù)。第2步：是哪類(lèi)風(fēng)濕??？需要熟悉和掌握“風(fēng)濕病的命名與分類(lèi)”章節(jié)內(nèi)容，風(fēng)濕病從病因、部位、證候、特征4個(gè)角度分為五淫痹、五體痹、臟腑痹、經(jīng)筋痹、肢體痹、三因三候痹、特殊痹，每類(lèi)都有自身的特點(diǎn)和規(guī)律，因此也不難判斷。第3步：是哪種風(fēng)濕??？每類(lèi)中又包含有具體的病種，如五淫痹包括風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹、燥痹等，每種風(fēng)濕病又有各自的特征，依據(jù)其特征可判斷。第4步：屬于中醫(yī)何種證型？以教材中“辨證要點(diǎn)”的方法結(jié)合各論中的相關(guān)內(nèi)容，可以辨明屬何證。第2階段主要是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，同樣是風(fēng)濕病的案例教學(xué)。第2階段問(wèn)題為：①患者發(fā)病有沒(méi)有與生活和工作環(huán)境相關(guān)？有沒(méi)有與職業(yè)相關(guān)？有何不良習(xí)慣或嗜好？作息時(shí)間怎樣？考慮的診斷有哪些？②患者的主要體征是什么？為什么會(huì)出現(xiàn)這些體征？需要與哪些疾病相鑒別？③個(gè)體化治療方案如何？各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？等等。這兩個(gè)階段的教學(xué)自成體系，但又相輔相成。通過(guò)兩個(gè)階段的PBL + CBL教學(xué)，使學(xué)生主動(dòng)掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診療過(guò)程，快速成長(zhǎng)為住院醫(yī)師。

1.3 學(xué)生討論 案例教學(xué)中組織學(xué)生進(jìn)行討論，以6～8人為1組進(jìn)行，每組設(shè)1名召集人。討論分課前討論和課后討論。課前討論以教材為藍(lán)本，以組內(nèi)討論為主。討論內(nèi)容以案例教學(xué)中遇到的問(wèn)題為主。如風(fēng)痹案例，需要提前討論風(fēng)痹的診斷依據(jù)和要點(diǎn)、證型分類(lèi)、治療原則、治療方法等[4]。通過(guò)課前討論和準(zhǔn)備，培養(yǎng)學(xué)生自主、主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，拓展相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。課后討論以組間討論為主，各組召集人先碰頭聯(lián)系，然后進(jìn)行討論。各組所掌握的患者信息和信息量不同，會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)。通過(guò)各組間討論和交流，信息及相關(guān)聯(lián)的知識(shí)互通有無(wú)，以客觀(guān)證據(jù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，進(jìn)行有理有據(jù)的討論甚至辯論。如風(fēng)痹的核心診斷依據(jù)“游走性疼痛”，就是診斷風(fēng)痹依據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)然，也有其他一些認(rèn)識(shí)。但只有這樣討論和相互交流，才能使學(xué)生互相學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，查漏補(bǔ)缺，思想得到激烈碰撞，激發(fā)靈感和創(chuàng)造力。

1.4 點(diǎn)評(píng)與總結(jié) 組織各組召集人進(jìn)行圓桌討論，指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。指出存在的問(wèn)題及不足，提出合理的建議和對(duì)策。如有的學(xué)生認(rèn)為只要感受風(fēng)邪而致的風(fēng)濕病就是風(fēng)痹，教師就需要對(duì)這種認(rèn)識(shí)進(jìn)行糾正和指導(dǎo)，風(fēng)邪也可導(dǎo)致其他風(fēng)濕病的產(chǎn)生，如血痹、邪實(shí)痹等。最后進(jìn)行教學(xué)總結(jié)，對(duì)問(wèn)題分析透徹，做到簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

2 應(yīng)用PBL + CBL教學(xué)法的體會(huì)

2.1 PBL與CBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn) PBL教學(xué)法顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)法單純依靠老師傳道、授業(yè)、解惑的模式，讓學(xué)生變被動(dòng)學(xué) 習(xí)為主動(dòng)探索，激發(fā)了學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性、創(chuàng)造性，有利于喚醒學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。CBL教學(xué)是借助案例把專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)中抽象的概念、知識(shí)等具體化，將其置于一定的實(shí)際情景之中，能夠增加學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力，具有很強(qiáng)的實(shí)用性[5]。PBL + CBL教學(xué)改變了學(xué)生以往被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，無(wú)論是案例的遴選，還是問(wèn)題的植入，都是發(fā)生在身邊實(shí)實(shí)在在的醫(yī)療行為，能夠親眼目睹其過(guò)程，可以激發(fā)學(xué)生強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床實(shí)戰(zhàn)能力。

2.2 對(duì)教師的要求 PBL + CBL教學(xué)法對(duì)教師的要求更高，不僅需要具有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而且能夠熟練應(yīng)用PBL與CBL教學(xué)法。PBL + CBL教學(xué)的重點(diǎn)和關(guān)鍵是問(wèn)題的設(shè)置，問(wèn)題設(shè)置需要一明一暗兩條線(xiàn)。明線(xiàn)可單獨(dú)成立，如風(fēng)痹的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、證型分類(lèi)、治則治法等;而暗線(xiàn)就較復(fù)雜些，既能前后呼應(yīng)、承上啟下，又要突出重點(diǎn)、多學(xué)科交叉、涉獵面廣，如汗出當(dāng)風(fēng)后發(fā)病，或疼痛部位以上半身為主，或疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止等。這樣才能拓展學(xué)生的知識(shí)面和思維。教師還要具有較強(qiáng)的把控局面的臨場(chǎng)發(fā)揮及指導(dǎo)能力，對(duì)于臨床觀(guān)念不強(qiáng)、在診療過(guò)程中容易“跑偏”的學(xué)生，應(yīng)給予及時(shí)引導(dǎo)、恰當(dāng)把控?？傊?，教師在教學(xué)過(guò)程中對(duì)學(xué)生起到潛移默化的作用。

2.3 不足與對(duì)策 一個(gè)新的教學(xué)模式的形成需要較長(zhǎng)時(shí)間。PBL + CBL教學(xué)法就要求教師和學(xué)生提前投入大量精力，準(zhǔn)備案例材料和進(jìn)行前期工作，時(shí)間緊、任務(wù)重是對(duì)教師和學(xué)生的最大挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。案例的選擇至關(guān)重要，要選取常見(jiàn)的風(fēng)濕病典型病例，能夠使學(xué)生產(chǎn)生心靈觸動(dòng)、震撼，以激發(fā)其學(xué)習(xí)動(dòng)力和興趣;從臨床實(shí)際解決患者病痛，讓學(xué)生感悟到醫(yī)生的價(jià)值，體驗(yàn)成就感;而這一切是要經(jīng)過(guò)案例討論和認(rèn)真的臨床診療完成的;要打造精品案例，突出重點(diǎn);調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，考核學(xué)生綜合能力的主要切入點(diǎn)以問(wèn)題討論的積極性、主動(dòng)性和發(fā)言表現(xiàn)，進(jìn)行課前和課后評(píng)價(jià);并實(shí)施資料復(fù)習(xí)書(shū)面報(bào)告[6]。

3 結(jié) 語(yǔ)

風(fēng)濕病見(jiàn)習(xí)教學(xué)運(yùn)用PBL + CBL教學(xué)模式，能夠初步訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，從書(shū)本知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐知識(shí);培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力;鍛煉應(yīng)變能力，對(duì)于構(gòu)建知識(shí)框架，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣等均具有很大作用。風(fēng)濕病見(jiàn)習(xí)教學(xué)運(yùn)用PBL + CBL教學(xué)法，提高了學(xué)習(xí)成績(jī)，使學(xué)生的自我評(píng)價(jià)和對(duì)老師的評(píng)價(jià)均較高[3]?？傊?，對(duì)于PBL + CBL教學(xué)模式的內(nèi)涵與外延進(jìn)行準(zhǔn)確把握和深刻體會(huì)，并且實(shí)踐與書(shū)本相結(jié)合，反復(fù)學(xué)習(xí)和認(rèn)真實(shí)踐，解放思想，因時(shí)因地因人制宜，不斷探索和創(chuàng)新，才能培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

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收稿日期：2019-11-10;修回日期：2019-12-08