馮明初 梁鍵鋒 韓小華 瞿國萍

【摘 要】目的：觀察超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液沖洗治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將60例急性發(fā)作期單側(cè)痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎并髕上囊積液的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組患者行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液后用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)藥物治療;治療組患者行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液后用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。觀察2組患者治療前后患膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Lysholm評(píng)分，以及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率。結(jié)果：治療后，2組患者患膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前（P < 0.05），術(shù)后7，14，30，90 d患膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分，術(shù)后30，90 d患膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液沖洗，能減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸結(jié)晶殘余，相對(duì)于生理鹽水沖洗，能減輕術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎;碳酸氫鈉溶液;超聲引導(dǎo);沖洗

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of 5% sodium bicarbonate solution in the treatment of gouty knee arthritis after ultrasound-guided knee joint puncture and extraction.Methods：Sixty patients with unilateral gouty knee arthritis and hydrops of suprapatellar bursa were divided into a treatment group and a control group，30 cases in each group.In the control group，the joint cavity was flushed with saline after ultrasound-guided puncture and extraction，and treated with standard medicine after operation.In the treatment group，the joint cavity was flushed with 5% sodium bicarbonate solution after ultrasound-guided puncture and extraction，and treated with standard medicine after operation.The VAS score and Lysholm score before and after treatment and the recurrence rate after 6 months were observed.Results：After the treatment，the VAS pain score and Lysholm score of the two groups were significantly better than those before the treatment（P < 0.05）.The VAS pain scores 7，14，30 and 90 days after the operation，and the Lysholm scores 30 and 90 days after the operation in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.The recurrence rate of the treatment group was lower than that of the control group，but the difference was not statistically significant（P > 0.05）.Conclusion：Washing with 5% sodium bicarbonate solution can reduce the residual of uric acid crystal in the articular cavity.Compared with washing with normal saline solution，it can reduce postoperative pain and improve joint function.

【Keywords】 gouty knee arthritis;sodium bicarbonate solution;ultrasound guid-ance;washing

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂而引起的尿酸生成增多或尿酸排泄減少，尿酸結(jié)晶在膝關(guān)節(jié)沉積所致的一種關(guān)節(jié)炎癥性疾病[1-2]。隨著人們生活水平的提高，痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者的人數(shù)也逐年增多。對(duì)于有關(guān)節(jié)積液的患者，臨床上已開展膝關(guān)節(jié)穿刺抽液減壓以快速緩解關(guān)節(jié)部位癥狀;但單純抽液，沉積于滑膜表面及關(guān)節(jié)軟骨表面的尿酸結(jié)晶尚未清除，復(fù)發(fā)率高。文獻(xiàn)報(bào)道體外試驗(yàn)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液能有效溶解尿酸結(jié)晶，關(guān)節(jié)腔鏡常用于痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的治療。質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液也逐漸應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的關(guān)節(jié)腔沖洗，文獻(xiàn)報(bào)道治療效果較生理鹽水關(guān)節(jié)腔沖洗好，且復(fù)發(fā)率較低[3-4]。但關(guān)節(jié)腔鏡需要住院治療，部分患者不愿接受[5]。而超聲引導(dǎo)下穿刺操作簡便，不需住院，患者接受度較高。本研究對(duì)比超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液沖洗與用生理鹽水沖洗對(duì)痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年2月中山市中醫(yī)院收治的急性發(fā)作期單膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，按照簡單隨機(jī)化原則分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男16例，女14例;年齡34～67歲，平均（43.87±3.92）歲;單次病程8～19 d，平均（9.94±1.67）d;首次發(fā)作12例，反復(fù)發(fā)作18例。對(duì)照組男18例，女12例;年齡32～66歲，平均（42.27±4.33）歲;單次病程7～16 d，平均（9.16±1.39）d;首次發(fā)作14例，反復(fù)發(fā)作16例。

2組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）推薦的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②超聲檢查示髕上囊積液深度> 4 mm，股骨關(guān)節(jié)軟骨表面有高回聲線（雙軌征）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①負(fù)重位X線片發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄或畸形者;②近期有膝關(guān)節(jié)外傷史者;③有精神疾病不能配合檢查、治療者;④對(duì)小蘇打、秋水仙堿、塞來昔布及非布司他過敏者。

2 方 法

2.1 治療方法 2組患者均于股四頭肌腱外緣行超聲引導(dǎo)下髕上囊穿刺抽液，盡量將積液抽凈，對(duì)照組患者用30～50 mL生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔5次[6];治療組穿刺抽液后用30～50 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液注入關(guān)節(jié)腔，2 min后抽凈，重復(fù)5次，最后用生理鹽水沖凈關(guān)節(jié)腔。

術(shù)后2組患者均低嘌呤飲食，并口服小蘇打片（湖南漢森制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020783，規(guī)格0.5 g/片），每次0.5 g，每日3次;秋水仙堿片（云南植物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H53020166，規(guī)格0.5 mg/片），每次1.5 mg，每日1次;塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120063，規(guī)格200 mg/片），每次200 mg，每日2次;服用2周抗炎止痛治療后，口服秋水仙堿片（云南植物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H53020166，規(guī)格0.5 mg/片），每次1.5 mg，每日1次;非布司他片（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20130058，規(guī)格40 mg/片），每次40 mg，每日1次，服用6個(gè)月降尿酸治療[7]。

2.2 觀察指標(biāo) 患膝關(guān)節(jié)靜息疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分[8]：記錄治療前1 d，治療后1，7，14，30，90 d患膝關(guān)節(jié)的疼痛VAS評(píng)分?；枷リP(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分[9]：記錄治療前1 d，治療后7，14，30，90 d患膝關(guān)節(jié)的Lysholm評(píng)分。所有患者術(shù)后門診隨訪6個(gè)月，采用2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[10]，得分≥8分為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，2組患膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前1 d，2組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

治療后1 d，2組患膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分較治療前均明顯降低（P < 0.05）;但2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后7，14，30，90 d，2組患膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分較治療前均明顯降低（P < 0.05），且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較 治療前1 d，2組Lysholm評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組患者患膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分較治療前均明顯升高（P < 0.05）;治療后7，14 d，治療組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后30，90 d，治療組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者復(fù)發(fā)率比較 治療組復(fù)發(fā)4例（13.33%），對(duì)照組復(fù)發(fā)9例（30.00%）。2組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 2.455，P = 0.117）。

4 討 論

臨床上痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期多用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿等治療[7]，但單純藥物治療關(guān)節(jié)部位癥狀緩解慢，常有消化道、腎功能損害等不良反應(yīng)[11]。急性期應(yīng)用別嘌醇會(huì)加重炎癥而使關(guān)節(jié)疼痛加劇，臨床忌用。如何快速、有效緩解關(guān)節(jié)部位疼痛，改善關(guān)節(jié)功能以及減少復(fù)發(fā)，是臨床醫(yī)生一直探索的問題。超聲引導(dǎo)能實(shí)時(shí)觀察針尖位置，避免穿刺時(shí)針尖誤入膝關(guān)節(jié)周圍組織，亦能避免抽液后針尖回縮至膝關(guān)節(jié)周圍脂肪墊內(nèi)致使無法沖洗，影響試驗(yàn)結(jié)果[12]，為本研究提供了技術(shù)支持。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液偏酸性，本研究中，2組患者治療后患膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分均明顯好轉(zhuǎn)，原因包括：①治療后患膝內(nèi)酸性液體減少，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力下降，pH值升高，減少對(duì)關(guān)節(jié)囊、滑膜的刺激。②關(guān)節(jié)沖洗后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)白細(xì)胞、炎性介質(zhì)等得以清除，減輕關(guān)節(jié)炎癥。術(shù)后7，14，30，90 d患膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分，以及術(shù)后30，90 d患膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，可能原因包括：①用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，能部分清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸結(jié)晶，減少尿酸結(jié)晶對(duì)交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨以及半月板等結(jié)構(gòu)的刺激及損傷。②質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液沖洗后關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸結(jié)晶減少，白細(xì)胞吞噬尿酸結(jié)晶后釋放的趨化因子、溶酶體酶等亦相應(yīng)減少，減輕滑膜炎癥。③用弱堿性的碳酸氫鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，能提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境的pH值，降低酸性液體對(duì)關(guān)節(jié)囊上滑膜、神經(jīng)的刺激。④試驗(yàn)證明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境的pH值越低，尿酸結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)析出的可能性越高[13]，用碳酸氫鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境pH值升高，能抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸晶體再析出。本研究治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。因?yàn)闃颖玖坎淮?，可能?duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有影響，故仍需大樣本研究進(jìn)一步了解復(fù)發(fā)率的差異性。

超聲能觀察治療前、治療后患膝關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜血流、雙軌征、骨侵蝕等變化情況[14]。

本研究行關(guān)節(jié)沖洗后7，14，30，90 d復(fù)查，超聲能觀察到2組患膝關(guān)節(jié)滑膜厚度逐漸減小，滑膜血流逐漸減少，提示沖洗能減輕關(guān)節(jié)部位滑膜炎癥。治療組部分患者能觀察到雙軌征中關(guān)節(jié)軟骨表面的尿酸沉積亮線由連續(xù)的長線狀變成斷續(xù)的短線狀，或消失，提示質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液能溶解關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸結(jié)晶。但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎超聲評(píng)分方法，故本研究未將術(shù)前患膝超聲觀察到的內(nèi)容列入分組條件，因而未將關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜血流、雙軌征、骨侵蝕等列入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，是本研究的不足之處。

楊鍵午[15]對(duì)痛風(fēng)雞的膝關(guān)節(jié)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液1000 mL行2 h的持續(xù)沖洗，結(jié)果觀察到膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞正常，且與蒸餾水沖洗組及對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的碳酸氫鈉溶液作為臨床常用藥物，本身可靜脈輸注，也已用于關(guān)節(jié)腔鏡下關(guān)節(jié)沖洗，膝關(guān)節(jié)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺、抽液，然 后用碳酸氫鈉溶液沖洗，藥物及治療方法均安全;該治療無須住院，患者接受度高;治療后膝關(guān)節(jié)疼痛緩解快，功能恢復(fù)快，效果更持久，可作為標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的有效補(bǔ)充。

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收稿日期：2019-08-09;修回日期：2019-10-13