李如貴，陳水英

(陽(yáng)新縣人民醫(yī)院，湖北 陽(yáng)新 435200)

臨床流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，近年來(lái)，作為全球第五大惡性腫瘤和常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)在我國(guó)的發(fā)病率不斷增高，其惡性程度高，預(yù)后差，致殘率、病死率居高不下[1]。由于肝癌起病隱匿，早期臨床癥狀(腹部不適、黃疸、納差、消瘦等)不典型甚至無(wú)癥狀，確診時(shí)往往已進(jìn)展為中晚期，此時(shí)已失去臨床最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)為區(qū)域性局部化療，主要經(jīng)股動(dòng)脈插管使抗癌藥物或栓塞劑藥物進(jìn)入肝動(dòng)脈，此介入化療不但可延續(xù)患者的生命，控制病情進(jìn)展，還有望爭(zhēng)取二次手術(shù)治療的可能[2]。然而，大量文獻(xiàn)[3-5]顯示，TACE可引起一系列化療反應(yīng)與并發(fā)癥，并存在不同程度的肝儲(chǔ)備功能損害。因此，實(shí)施積極有效的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)防治化療反應(yīng)、并發(fā)癥及保護(hù)肝功能具有重要意義。為此，本研究擬前瞻性研究，分析綜合護(hù)理在PLC患者TACE干預(yù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI或B超檢查、血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)測(cè)定及組織病理學(xué)檢查診斷確診，結(jié)果符合衛(wèi)生部頒布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[6](2011年)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；肝臟儲(chǔ)備功能Child A或B級(jí)；臨床檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；依從性好；簽署TACE治療同意書(shū)；對(duì)本研究的目的和意義知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或肝外侵犯；診斷為各種繼發(fā)性肝癌及門靜脈主干癌栓阻塞；骨髓、腎和心臟功能嚴(yán)重受損或不全；合并嚴(yán)重的高血壓與糖尿??；合并嚴(yán)重感染、內(nèi)分泌疾病、免疫疾病、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；凝血功能明顯異常，血小板計(jì)數(shù)<40×109/L；肝功能Child C級(jí)；對(duì)造影劑或相關(guān)化療藥物過(guò)敏；臨床病歷與隨訪資料不全。

1.2 一般資料

選取我院2016年1月至2018年1月期間收治的80例PLC患者為研究對(duì)象，按入院順序編號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組中，男27例，女13例；年齡40～74歲，平均(58.5±8.2)歲；腫瘤直徑5～13cm，平均(7.8±1.7)cm；病程1～9年，平均(3.8±1.5)年；肝功能分級(jí)：A級(jí)24例、B級(jí)16例。對(duì)照組中，男25例，女15例；年齡44～75歲，平均(59.2±7.9)歲；腫瘤直徑5～12cm，平均(7.3±1.5)cm；病程0.5～8年，平均(3.6±1.4)年；肝功能分級(jí)：A級(jí)28例、B級(jí)12例。兩組上述基線資料數(shù)據(jù)接近，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

采用Seldinger's技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入4F-RH管，對(duì)腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口處行數(shù)字減影血管造影(Philips 64層螺旋CT)，仔細(xì)探查肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈等供血情況，確定腫瘤位置、大小、四周血供及有無(wú)動(dòng)靜脈門脈瘺等，并確定栓塞劑用量，挑選入肝腫瘤的供血?jiǎng)用}進(jìn)行化療栓塞。將多烯紫杉醇50mg/m2、超液化碘油配伍成混懸劑5～30mL，在X線透視下首先經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入總量的1/3，固定導(dǎo)管外接動(dòng)脈輸液泵，并于60min內(nèi)注入吉西他濱500～700mg/m2，隨后再剩余2/3碘化油混懸液注入。栓塞后均行常規(guī)復(fù)查造影，觀察栓塞情況，滿意后拔管。

1.4 護(hù)理方法

對(duì)照組患者僅實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，如完善TACE術(shù)前檢查、備皮、禁食水等，嚴(yán)密巡視及密切關(guān)注患者病情變化，對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)換藥、包扎及預(yù)防感染等，配合常規(guī)保肝、止痛、抑酸、止吐干預(yù)。觀察組在常規(guī)方法上采用綜合護(hù)理，具體措施如下。

(1)術(shù)前階段：①認(rèn)知宣教，糾正“肝癌是不治之癥”的片面認(rèn)知，詳細(xì)介紹PLC的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，結(jié)合掛圖、視頻等詳細(xì)講解TACE及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥。②心理疏導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)自我介紹、微笑服務(wù)等途徑與患者建立互信關(guān)系，并進(jìn)行一對(duì)一溝通，結(jié)合患者的病歷信息明確患者的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性疏導(dǎo)和答疑解惑，充分鼓勵(lì)和介紹成功病例。③家庭支持，囑患者家屬術(shù)前多陪伴，用語(yǔ)言、行動(dòng)給予充分鼓勵(lì)；在飲食、作息方面積極配合。④術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)前即開(kāi)始訓(xùn)練床上大小便及術(shù)后床上鍛煉(主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)等)；提醒和確認(rèn)患者術(shù)前禁飲禁食；指導(dǎo)患者調(diào)整情緒，調(diào)節(jié)呼吸等。

(2)術(shù)中階段：①改善病房環(huán)境，在保證手術(shù)室整潔明亮、溫濕度適宜的基礎(chǔ)上可適當(dāng)播放輕音樂(lè)。②告知手術(shù)進(jìn)程，實(shí)施TACE過(guò)程中適時(shí)告知患者化療進(jìn)程，特別是注入化療藥物后的刺激可能產(chǎn)生明顯不適，在此之前可提醒患者做好心理準(zhǔn)備，注入化療藥物后告知其手術(shù)成功并即將結(jié)束，對(duì)患者的表現(xiàn)予以表?yè)P(yáng)。

(3)術(shù)后階段：①疼痛護(hù)理，術(shù)后采取放松療法、注意力轉(zhuǎn)移法、呼吸調(diào)節(jié)法、體位調(diào)整法等緩解患者的疼痛癥狀，對(duì)于疼痛嚴(yán)重者在醫(yī)生許可下可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛類藥物。②并發(fā)癥預(yù)防，保證病房?jī)?nèi)通風(fēng)保暖，勤更換床單及衣物以防發(fā)熱，密切檢測(cè)體溫，體溫有升高趨勢(shì)時(shí)及時(shí)給予物理降溫，超過(guò)38.5℃時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生采取藥物干預(yù)；嚴(yán)密觀察病情，當(dāng)出現(xiàn)胃部不適、腸鳴音亢進(jìn)時(shí)，及時(shí)作出判斷與干預(yù)，繼而防治消化道出血；密切關(guān)注穿刺部位，穿刺肢體嚴(yán)格制動(dòng)6h和加壓包扎24h，教會(huì)患者如何在咳嗽、翻身時(shí)壓迫穿刺部位以防穿刺點(diǎn)的出血、血腫；指導(dǎo)患者屈伸踝關(guān)節(jié)并收縮腓腸肌，定時(shí)按摩雙下肢和翻身以防止深靜脈血栓；針對(duì)性減輕藥物刺激，調(diào)整排便體位防止尿潴留發(fā)生等。③不良反應(yīng)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后不良反應(yīng)的同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，并及時(shí)處理，如對(duì)可能出現(xiàn)惡心、嘔吐者及時(shí)給予高選擇性5-羥色胺阻滯劑干預(yù)，并注意防止誤吸；保持病房安靜。④日常生活護(hù)理，根據(jù)患者術(shù)后實(shí)際情況制定個(gè)人食譜(以高熱量、高纖維素和高蛋白質(zhì)的清淡食物為主)與活動(dòng)指導(dǎo)(根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況適當(dāng)鼓勵(lì)患者下床散步)方案，注意保證睡眠質(zhì)量。⑤肝功能保護(hù)，囑患者多休息，適當(dāng)飲水，保證睡眠治療；嚴(yán)格遵醫(yī)囑實(shí)施保肝治療，慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等對(duì)肝臟有損害的藥物；定期檢查肝功能與血常規(guī)。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者TACE進(jìn)行情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床及住院時(shí)間；密切觀察和統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況。

護(hù)理滿意度采用我院自擬問(wèn)卷調(diào)查表，包括護(hù)理舒適度、護(hù)理效果等內(nèi)容，總分0～100分，分為特別滿意(≥90分)、滿意(75～89分)、一般(60～74分)、不滿意(<60分)；護(hù)理質(zhì)量由我院2名資深護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)每位患者綜合護(hù)理效果進(jìn)行專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)理質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床及住院時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間顯著縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組各種不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2～3。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 兩組護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量比較

觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量比較分)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

目前，TACE已成為治療PLC的主要方法之一，具有微創(chuàng)、安全性高、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，可促使腫瘤體積縮小而獲得二次手術(shù)機(jī)會(huì)。TACE集醫(yī)學(xué)影像學(xué)與臨床治療學(xué)于一體，其中介入放射學(xué)具有安全簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，常用化療藥物動(dòng)脈灌注化療一般為高濃度大劑量一次性給藥，如作為一種低毒高效化療藥，多西紫杉醇是對(duì)天然紫杉醇(植物短葉紫杉中提取)進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾獲得的一種新型純天然抗腫瘤藥物，其能作用于細(xì)胞微管，促進(jìn)其聚合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)阻斷微觀聚解、重組，抑制細(xì)胞的有絲分裂，可干擾腫瘤細(xì)胞動(dòng)力學(xué)，有效抑制腫瘤細(xì)胞分裂，目前廣泛應(yīng)用TACE治療[7-8]。然而，實(shí)際臨床中，由于患者正常的肝段或肝葉組織在肝臟供血血管阻斷后亦可發(fā)生壞死，加之化療藥物、栓塞劑等藥物存在一定的毒副作用，可引起胃腸道不適(惡心、嘔吐、呃逆)、白細(xì)胞減少、血小板減少、發(fā)熱、尿潴留等化療反應(yīng)；且PLC本身引起的軀體疼痛、器官損害、負(fù)面情緒等可增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或加重不良反應(yīng)程度[9]。同時(shí)，受TACE技術(shù)特點(diǎn)和患者身體情況的影響，術(shù)后往往出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥，如消化道出血、穿刺點(diǎn)出血或血腫、深靜脈血栓、肝膿腫、腎衰竭等，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生多種消極情緒，并降低生活質(zhì)量[10]。

為保證TACE治療的順利進(jìn)行和達(dá)到預(yù)期效果，我院結(jié)合以往護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，對(duì)觀察組開(kāi)展綜合護(hù)理，將細(xì)致的護(hù)理干預(yù)貫穿于整個(gè)圍術(shù)期：術(shù)前階段通過(guò)認(rèn)知宣教、心理疏導(dǎo)、家庭支持、術(shù)前指導(dǎo)等措施打消患者對(duì)疾病和TACE的疑慮，滿足患者愛(ài)和歸屬的需要，從而消除負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者治療的信心和配合度。術(shù)中階段通過(guò)改善病房環(huán)境、告知手術(shù)進(jìn)程等措施最大限度地降低各因素對(duì)TACE進(jìn)行過(guò)程及效果的干擾。術(shù)后階段主要側(cè)重于疼痛、并發(fā)癥、不良反應(yīng)的針對(duì)性防治；通過(guò)改善病房環(huán)境、密切檢測(cè)體溫、物理降溫、藥物干預(yù)等防治發(fā)熱；通過(guò)嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)作出判斷與干預(yù)防治消化道出血；通過(guò)密切關(guān)注穿刺部位、穿刺肢體嚴(yán)格制動(dòng)、加壓包扎、減輕壓迫穿刺部位壓力與刺激以防止穿刺點(diǎn)的出血、血腫；通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸踝關(guān)節(jié)并收縮腓腸肌鍛煉、定時(shí)按摩雙下肢和翻身以防止深靜脈血栓；密切檢測(cè)患者術(shù)后不良反應(yīng)的同時(shí)配合心理疏導(dǎo)，并及時(shí)處理等。此外，配合飲食、作息、鍛煉等日常生活護(hù)理及肝功能保護(hù)措施有助于提高患者機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肝臟損傷程度等。結(jié)果顯示，與接受基礎(chǔ)護(hù)理的對(duì)照組患者相比，觀察組患者TACE手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間顯著縮短。手術(shù)時(shí)間縮短體現(xiàn)了綜合護(hù)理干預(yù)有助于提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率和臨床周轉(zhuǎn)率，與趙偉杰等[13]的研究具有一致性。術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間的縮短主要與觀察組術(shù)后化療反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率低有關(guān)，如不良反應(yīng)方面，觀察組發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、腹痛及尿潴留明顯較對(duì)照組低；并發(fā)癥方面，觀察組消化道出血、穿刺點(diǎn)出血或血腫發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，從而可避免患者因不良反應(yīng)及并發(fā)癥繼續(xù)臥床休養(yǎng)、留院觀察或治療。胡曉曉等[14]的報(bào)道指出，圍術(shù)期實(shí)施綜合護(hù)理還可提高患者的心理能力與自理能力，繼而改善生活質(zhì)量。本研究通過(guò)調(diào)查分析證實(shí)圍術(shù)期實(shí)施綜合護(hù)理可通過(guò)有效減少化療反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生而顯著提高患者護(hù)理滿意度和護(hù)理質(zhì)量，對(duì)避免護(hù)患矛盾、提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量有重要意義。