楊勇，熊小江，陳建

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院，重慶三峽中心醫(yī)院骨科，重慶 404100)

跖筋膜炎是足底筋膜無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致的急慢性疼痛，是11%～15%足跟痛患者的常見(jiàn)病因[1]。彩超測(cè)定跖筋膜厚度大于4 mm則考慮跖筋膜炎[2]。有研究報(bào)道稱(chēng)大約有10%的患者采用傳統(tǒng)治療效果不佳而轉(zhuǎn)變?yōu)槁怎沤钅ぱ譡3]，傳統(tǒng)治療采用局部類(lèi)固醇激素封閉，存在治療持續(xù)時(shí)間短以及局部脂肪墊萎縮和筋膜變脆撕裂等并發(fā)癥[4]。

基于上述原因，很多學(xué)者在臨床中探索治療慢性跖筋膜炎的新方法，其中發(fā)散式體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是通過(guò)體外氣壓彈道式?jīng)_擊，將能量經(jīng)過(guò)皮膚表面耦合劑傳遞至深層組織，對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的慢性疼痛有明顯治療效果[5]。多項(xiàng)研究證明ESWT治療跖筋膜炎起效快，療效明顯且優(yōu)于局部類(lèi)固醇激素注射，很多學(xué)者以及指南推薦其為跖筋膜炎的重要治療手段。但Yuan Xiong等[6]研究認(rèn)為ESWT也存在治療維持時(shí)間不足、部分患者再次復(fù)發(fā)等問(wèn)題。

富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)因其富含多種細(xì)胞因子，可促進(jìn)細(xì)胞增生、分化使組織再生[7]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有許多采用PRP治療跖筋膜炎且療效不同程度好于局部激素封閉治療的報(bào)道，但通常在治療后3個(gè)月及以上才能觀察到明顯的治療作用。

綜上所述，我們期望充分利用ESWT和PRP治療慢性跖筋膜炎的優(yōu)點(diǎn)，探討慢性跖筋膜炎的新型聯(lián)合治療方案。因此，本研究通過(guò)對(duì)60例傳統(tǒng)治療方案效果不佳的慢性跖筋膜炎患者行ESWT和PRP聯(lián)合治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)聯(lián)合療法對(duì)慢性跖筋膜炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)已采用其他傳統(tǒng)治療方案治療效果不佳，視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)>5分，病程>3個(gè)月；(3)彩超檢查顯示跖筋膜增厚>4 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期；(2)近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療及跖筋膜拉伸、針刀等其他理療；(3)曾使用過(guò)局部激素封閉治療；(4)足踝外傷、手術(shù)史或先天性結(jié)構(gòu)異常；(5)糖尿病或局部感覺(jué)減退等[8]。

1.2 一般資料 選取2017年1月至2018年12月因足跟痛于重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院就診并診斷為慢性跖筋膜炎的患者60例，其中男性19例，女性41例；年齡20～68歲，平均(44.56±10.68)歲；病程6～12個(gè)月，平均(7.80±3.67)個(gè)月；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)平均為(27.78±2.55)kg/m2。本研究經(jīng)過(guò)重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患者分成三組：PRP治療組(P組)、ESWT治療組(E組)和ESWT-PRP聯(lián)合治療組(聯(lián)合組)。治療前告知所有患者三組治療的具體方案、預(yù)期可能的療效和并發(fā)癥，并告知其將被隨機(jī)分組治療。60例患者簽署知情同意書(shū)后利用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)入組，每組20例。三組患者在年齡、性別、病程、BMI等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

1.3 設(shè)備與方法 所有患者均由同一組醫(yī)師在專(zhuān)用治療室內(nèi)進(jìn)行操作，取俯臥位，踝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，保持輕度跖屈，治療前利用彩超及查體定位痛點(diǎn)并標(biāo)記。ESWT組(E組)：采用體外發(fā)散式氣壓彈道沖擊波治療儀(瑞士)，以痛點(diǎn)為中心做沖擊波治療，單次沖擊2 000次，頻率8 Hz，初始?jí)簭?qiáng)0.25 MPa。根據(jù)患者反饋逐漸調(diào)整至其能耐受最大強(qiáng)度，1次/1周，連續(xù)3次。每次治療后局部冰敷5min且無(wú)任何不適后方可離開(kāi)，治療后48 h內(nèi)每日冰敷2次，每次5～10 min[8]。PRP組(P組)：足底術(shù)區(qū)碘伏消毒、鋪巾后，1%利多卡因阻滯脛后神經(jīng)，于痛點(diǎn)穿刺于跖筋膜深面緩慢注射3 mL PRP[9]，治療后2 d避免注射部位接觸水以免感染。ESWT+PRP聯(lián)合治療組(聯(lián)合組)：采用同樣方法于前3周使用ESWT治療，第3周ESWT治療后第3天局部注射PRP。患者治療期間均避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如出現(xiàn)感染、嚴(yán)重出血及疼痛持續(xù)加重等嚴(yán)重不良事件則退出研究并調(diào)整治療。

表1 三組患者一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有患者治療前(T0)及治療結(jié)束后4周(T1)、12周(T2)、24周(T3)的VAS評(píng)分、改良足功能指數(shù)(revised footfunction index，F(xiàn)FI-R)[10]，以此評(píng)價(jià)足跟疼痛及功能改善情況。超聲測(cè)量T0和T3時(shí)跖筋膜厚度，筋膜厚度越厚則表示病情越嚴(yán)重。觀察所有患者治療部位是否存在出血、血腫、感染和跖筋膜撕裂等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者治療前后足底疼痛及功能評(píng)分比較 T0時(shí)三組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而T1、T2、T3時(shí)三組患者VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05)。T1時(shí)E組和聯(lián)合組VAS評(píng)分較接近(P>0.05)，但相對(duì)P組更低(P<0.05)。T2時(shí)聯(lián)合組VAS評(píng)分最低，相對(duì)E組和P組均有明顯降低(P<0.05)，而E組和P組VAS評(píng)分則較接近(P>0.05)。T3時(shí)聯(lián)合組稍低于P組VAS評(píng)分(P>0.05)，且都明顯低于E組(P<0.05，見(jiàn)圖1)。

注：*P<0.05

圖1 三組患者治療前后VAS評(píng)分比較

FFI-R與VAS評(píng)分變化趨勢(shì)基本一致，T0時(shí)三組患者評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但T1、T2、T3時(shí)均有明顯降低(P<0.05)。T1時(shí)E組和聯(lián)合組功能評(píng)分明顯低于P組(P<0.05)。T2時(shí)聯(lián)合組相對(duì)E組和P組均有明顯降低(P<0.05)，而E組和P組評(píng)分則較接近(P>0.05)。T3時(shí)聯(lián)合組明顯低于另外兩組(P<0.05，見(jiàn)圖2)。

注：*P<0.05

圖2 三組患者治療前后改良足功能評(píng)分比較

2.2 三組患者治療前后跖筋膜厚度及與VAS評(píng)分相關(guān)性分析 T0時(shí)三組患者彩超檢查跖筋膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而T3時(shí)三組患者跖筋膜厚度相對(duì)T0時(shí)明顯變薄(P<0.05)，三組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)但聯(lián)合組厚度仍低于另外兩組(見(jiàn)圖3)。相關(guān)性分析提示跖筋膜厚度與VAS評(píng)分變化量存在正相關(guān)關(guān)系(見(jiàn)圖4)。

注：*P<0.05

圖3 三組患者治療前后跖筋膜厚度變化

圖4 跖筋膜厚度與VAS評(píng)分變化量相關(guān)性分析

2.3 三組患者治療后不良事件發(fā)生情況 治療24 h內(nèi)，三組患者中共12例患者出現(xiàn)不同程度治療部位疼痛，經(jīng)制動(dòng)及冰敷后疼痛于治療后3 d內(nèi)消失，各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均完成療程并隨訪，無(wú)感染、血腫、出血、疼痛持續(xù)加重等不良事件者。

3 討 論

ESWT對(duì)骨骼肌肉系統(tǒng)的慢性疼痛有明顯治療效果[6]，多項(xiàng)研究也證明其治療跖筋膜炎起效快[11-15]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外也有較多采用PRP治療跖筋膜炎且療效不同程度好于類(lèi)固醇激素封閉治療的報(bào)道[7，9，16-20]。本研究中所有患者VAS及FFI-R評(píng)分均較前顯著改善，ESWT或PRP對(duì)慢性跖筋膜炎均存在明顯治療效果。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，早期(T1)ESWT組VAS及FFI-R評(píng)分均低于PRP組，提示早期ESWT治療效果更好；而中期(T2)兩組較為接近；后期(T3)則PRP組表現(xiàn)出更優(yōu)的治療效果，兩項(xiàng)評(píng)分均相對(duì)更低。而聯(lián)合組無(wú)論是在早期(T1)、中期(T2)還是后期(T3)，VAS及FFI-R評(píng)分均優(yōu)于另外兩組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其不僅對(duì)慢性跖筋膜炎具有良好治療效果，且具備起效快、維持作用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。

以往已有研究發(fā)現(xiàn)，ESWT治療過(guò)程中高能量沖擊相對(duì)治療效果更好[21]，所以本研究中采用常規(guī)2 000次沖擊、8 Hz沖擊頻率、初始?jí)簭?qiáng)0.25 MPa，并根據(jù)患者反饋逐漸調(diào)整至其能耐受最大強(qiáng)度的相對(duì)高能量治療方案，確實(shí)也獲得了良好的臨床療效，而且并未觀察到明顯臨床不良反應(yīng)。同時(shí)，本研究通過(guò)相關(guān)性分析顯示，跖筋膜厚度與VAS評(píng)分變化量存在正相關(guān)關(guān)系，這也進(jìn)一步說(shuō)明跖筋膜炎的發(fā)病應(yīng)為局部筋膜的無(wú)菌性炎癥水腫，為臨床上遠(yuǎn)期療效的評(píng)判和預(yù)測(cè)提供一定程度的參考。

局部激素封閉雖然具有一定治療效果[4]，但存在脂肪墊萎縮、跖筋膜變脆撕裂等潛在風(fēng)險(xiǎn)[4，13]，可能進(jìn)一步加重疼痛和影響足踝功能[18]，所以本研究并未同其他類(lèi)似研究一樣設(shè)立激素注射治療的對(duì)照組。部分患者在接受ESWT或PRP治療后出現(xiàn)不同程度的局部疼痛不適，各組間發(fā)生率并無(wú)顯著差異。疼痛經(jīng)冰敷、制動(dòng)等治療后于3 d內(nèi)消失，考慮為一過(guò)性反應(yīng)。所有患者均未出現(xiàn)感染、出血、血腫、持續(xù)疼痛加重等不良反應(yīng)，說(shuō)明我們采用的ESWT及PRP治療方案都是安全的。

綜上所述，相對(duì)于單獨(dú)使用發(fā)散式ESWT或PRP注射，ESWT-PRP聯(lián)合方案治療慢性跖筋膜炎起效快、并發(fā)癥少、治療效果好且維持時(shí)間長(zhǎng)，值得臨床研究與推廣。

當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性。首先，因本研究納入的為傳統(tǒng)治療效果不佳的慢性跖筋膜炎患者，故從倫理學(xué)考慮未設(shè)置空白對(duì)照組。其次，ESWT的頻次、頻率、壓力及總體能量密度的最佳配置以及PRP的制備方法、注射量、頻次等，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究匱乏，本研究因條件所限也未能做進(jìn)一步探討。最后，本研究樣本量有限，隨訪觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等仍待進(jìn)一步研究。因此，上述問(wèn)題還需要在今后的研究中增加樣本量并合理設(shè)置對(duì)照組，開(kāi)展大規(guī)模長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步解答和驗(yàn)證。