鞏建寶，丁源，高超華，喬原，李云

(青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266071)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者首選的治療方法。由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)面較大并且破壞了膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，約半數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)中至重度的疼痛[1]，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的心理健康、關(guān)節(jié)功能鍛煉及康復(fù)[2]。TKA術(shù)后中重度疼痛很難控制[2-3]，臨床上針對TKA術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛方法很多，特別是隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果好、安全性高，正逐漸被臨床廣泛的應(yīng)用[4-5]。

近年來，關(guān)節(jié)腔周圍注射、單次股神經(jīng)阻滯開始較多的應(yīng)用于臨床。這兩種方法主要是通過阻滯疼痛的傳導(dǎo)起到鎮(zhèn)痛的作用，鎮(zhèn)痛定位準(zhǔn)確、全身副作用少。但是兩種方法單獨應(yīng)用時鎮(zhèn)痛范圍有限，鎮(zhèn)痛效果欠佳?；诙嗄Ｊ芥?zhèn)痛的理念，將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可能會增大鎮(zhèn)痛范圍，更有助于TKA術(shù)后疼痛的控制。目前，單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射對TKA術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛研究非常缺乏，本研究采用前瞻性研究方法，旨在探討單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射對TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年5月于我院擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者50例，其中男22例，女28例；年齡60～80歲，平均(69.90±9.46)歲。我們按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實驗組(單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射組)和對照組(單次股神經(jīng)阻滯組)，每組各25例。實驗組男10例，女15例，術(shù)中給予膝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)腔注射，術(shù)后在超聲引導(dǎo)下給予單次股神經(jīng)阻滯；對照組男12例，女13例，術(shù)中給予膝關(guān)節(jié)周圍等量生理鹽水注射，術(shù)后在超聲引導(dǎo)下給予單次股神經(jīng)阻滯。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、VAS疼痛評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較±s)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Kellgren-lawrecne Ⅲ～Ⅳ級)患者；(2)需行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；(3)年齡≥60歲且≤80歲；(4)術(shù)前凝血功能、血生化、血常規(guī)、下肢血管彩超及心臟彩超未見明確的手術(shù)禁忌；(5)患者及家屬均簽訂知情同意書，獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(2)對試驗藥物過敏者；(3)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病伴周圍神經(jīng)病變或其他不適合手術(shù)的患者；(4)有麻醉藥品依賴、藥物濫用史或長期使用大量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者；(5)膝關(guān)節(jié)感染或可疑感染者。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均由同一資深醫(yī)生主刀完成，采用同一麻醉醫(yī)生行硬膜外腔阻滯麻醉。術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)局部注射0.5%羅哌卡因+1%利多卡因20 mL，超聲探頭放置于腹股溝韌帶處，首先在韌帶的中點找到搏動的股動脈，在其外側(cè)可見高回聲扁圓形的結(jié)構(gòu)即為股神經(jīng)，注射藥液盡量包繞股神經(jīng)，避免直接注射至神經(jīng)鞘內(nèi)。所有患者均采用髕前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，選用全膝關(guān)節(jié)假體，術(shù)中均未行髕骨置換，但行髕骨周圍去神經(jīng)化。術(shù)中實驗組采用關(guān)節(jié)腔注射方式為：配置羅哌卡因注射液75 mg+嗎啡注射液5 mg+腎上腺素0.3 mg+地塞米松5 mg至生理鹽水100 mL中，在假體放置前于后關(guān)節(jié)囊、髕上囊、股四頭肌注射50 mL，假體安放完畢后于髕韌帶、前方關(guān)節(jié)囊、滑膜及皮下組織多點注射剩余50 mL。對照組給予等量生理鹽水多點注射。術(shù)后放置膝關(guān)節(jié)腔引流管1根，48 h內(nèi)予以拔出。術(shù)后48 h內(nèi)未再追加其他止痛藥物，術(shù)后48 h之后視患者疼痛情況口服塞來昔布膠囊200 mg。術(shù)后患肢被動踝關(guān)節(jié)屈伸、下肢肌肉等長收縮，待拔出引流管后行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者通過鎮(zhèn)痛效果評分、膝關(guān)節(jié)功能評估及術(shù)后不良反應(yīng)三方面來進(jìn)行綜合比較。鎮(zhèn)痛效果評分：對患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜息及運動狀態(tài)下的疼痛情況進(jìn)行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。膝關(guān)節(jié)功能評估：分別測量患者術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d的膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)。術(shù)后不良反應(yīng)：對術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、皮膚感染、股四頭肌肌力下降等情況進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后靜息及運動狀態(tài)下VAS疼痛評分比較 實驗組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜息及運動狀態(tài)VAS評分均比對照組同期VAS評分低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后靜息及運動狀態(tài)下VAS疼痛評分比較±s，分)

2.2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度比較 實驗組術(shù)后1 d、2d的膝關(guān)節(jié)活動度比對照組同期的膝關(guān)節(jié)活動度高(P<0.05)，但術(shù)后3 d、7 d兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)主動活動度比較±s，°)

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 實驗組術(shù)后發(fā)生股四頭肌肌力下降2例，惡心嘔吐3例，皮膚切口感染1例；對照組發(fā)生惡心嘔吐4例，股四頭肌肌力下降2例。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.117，P=0.733)。

3 討 論

人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療重度膝關(guān)節(jié)炎的有效方法，但術(shù)后引起的疼痛較為顯著，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉。研究提示TKA術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可提高患者滿意度、活動度和縮短住院時間[6]。

膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法有藥物治療、非藥物治療、外周神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔周圍注射及硬膜外鎮(zhèn)痛等。阿片類藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)用最早，由于其鎮(zhèn)痛效果欠佳而且容易引起惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)，所以限制了它的應(yīng)用[7]。持續(xù)的硬膜外鎮(zhèn)痛或持續(xù)的股神經(jīng)阻滯，能明顯緩解患者TKA術(shù)后的疼痛，但其可引起明顯的肌力減弱和形成血腫等副作用[8]。關(guān)節(jié)腔周圍注射即關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射鎮(zhèn)痛藥物，將鎮(zhèn)痛劑直接注入關(guān)節(jié)周圍，提高關(guān)節(jié)周圍傳入神經(jīng)元的疼痛閾值，減輕傷口對疼痛神經(jīng)元的刺激和傳導(dǎo)，降低外周神經(jīng)元的敏感性，大大減輕脊髓神經(jīng)元的興奮性，達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[9]。有研究表明，關(guān)節(jié)腔注射藥物的鎮(zhèn)痛效果取決于藥物的成分，若加用類固醇類激素，可減少TKA術(shù)后的炎癥反應(yīng)[10]，所以我們關(guān)節(jié)腔注射鎮(zhèn)痛藥物中加用地塞米松。單次股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是目前TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的熱點，因其是在B超指引下完成穿刺，從而有效避免對周圍神經(jīng)和血管的損傷，而且對股四頭肌肌力的影響較小，有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)鍛煉。然而，在臨床上單次股神經(jīng)阻滯往往不能完全阻滯膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)，尤其是膝關(guān)節(jié)后方，無法達(dá)到阻滯效果，所以鎮(zhèn)痛不全癥狀時有發(fā)生。而加用關(guān)節(jié)腔周圍注射，尤其是后方關(guān)節(jié)囊的鎮(zhèn)痛藥物注射，是一種有效的補(bǔ)充。

本研究分析了單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射應(yīng)用于TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，并觀察其臨床安全性。我們發(fā)現(xiàn)單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜息及運動狀態(tài)VAS評分均比單純單次股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組同期VAS評分低，而術(shù)后72 h兩組患者靜息及運動狀態(tài)VAS評分無差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組術(shù)后1 d和2 d的膝關(guān)節(jié)活動度更高(P<0.05)，這可能與聯(lián)合鎮(zhèn)痛組術(shù)后48 h內(nèi)患者疼痛較輕有關(guān)。然而，兩組患者在術(shù)后3 d和7 d膝關(guān)節(jié)活動度沒有明顯差別(P>0.05)，這可能與兩組的鎮(zhèn)痛藥物效果已經(jīng)消失或患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀逐漸緩解有關(guān)。以上結(jié)果提示：單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射與單純的單次股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛均適用于患者TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是聯(lián)合鎮(zhèn)痛組早期鎮(zhèn)痛效果明顯，而隨著時間推移，兩種方法鎮(zhèn)痛效果及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)其他研究也發(fā)現(xiàn)[11]，與單純的單次股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛相比較，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射鎮(zhèn)痛可以顯著降低疼痛VAS評分，尤其可以明顯緩解術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛。另外，應(yīng)用單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后24 h內(nèi)的膝關(guān)節(jié)活動度明顯增加，患者的鎮(zhèn)痛滿意度更高。2019年日本的一項研究也得出相似結(jié)論，他們結(jié)果證實采用單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射鎮(zhèn)痛的方法可以降低TKA術(shù)后芬太尼的使用量、增加膝關(guān)節(jié)活動度、降低血液中C-反應(yīng)蛋白濃度[12]。這些和本研究的結(jié)果是一致的。

本研究中，在鎮(zhèn)痛引起的不良反應(yīng)方面，單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)1例股四頭肌肌力下降、3例惡心嘔吐、1例淺層皮膚感染情況，而單次股神經(jīng)阻滯組出現(xiàn)2例股四頭肌肌力下降、4例惡心嘔吐情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差別(P>0.05)。然而，因該研究隨訪時間有限，兩種方法遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的差異尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，單次股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔周圍注射鎮(zhèn)痛應(yīng)用于患者TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果優(yōu)于單純單次股神經(jīng)阻滯，尤其是術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果明顯，這有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，提高患者的術(shù)后滿意度，值得在臨床上推廣。