丁喆如，吳宇黎，錢齊榮，符培亮，陳宜，陳強(qiáng)

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，上海 200003；2.浙江省人民醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310000)

隨著關(guān)節(jié)外科的進(jìn)步及發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為最成功的手術(shù)之一，其在治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折等疾病方面得到了很好的療效，其手術(shù)成功率超過90%，且在一般人群中術(shù)后感染率低(<1%)[1]。此外，隨著技術(shù)的進(jìn)步，假體無菌性松動(dòng)和其他并發(fā)癥顯著減少。盡管目前有多篇報(bào)道證實(shí)腎移植術(shù)后患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)果良好[2-3]，但有關(guān)尿毒癥患者需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究卻較為缺乏，同時(shí)，尿毒癥患者在接受人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)期間的血液透析策略目前也尚無統(tǒng)一的定論。由于尿毒癥患者身體的特殊性，尿毒癥患者體內(nèi)的代謝失衡以及身體的抵抗力差等，在進(jìn)行關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)往往會帶來很多高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，尿毒癥血液透析患者進(jìn)行人工關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)的病死率也較高[4]。因此，本文回顧性研究2006年6月至2017年6月收治的74例患有尿毒癥并且需要進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者，主要探究尿毒癥血液透析患者在進(jìn)行圍手術(shù)期血液透析的策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 74例患有尿毒癥需要血液透析并行初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為對照組和研究組。對照組患者在術(shù)前1 d及術(shù)后第1天進(jìn)行無肝素血透，研究組患者在術(shù)前1 d及術(shù)后第1天進(jìn)行低分子肝素血透。對照組37例，男11例，女26例；年齡49～77歲，平均(66.8±5.9)歲；透析病程2～7年，平均病程(4.3±1.8)年。研究組37例，男15例，女22例；年齡55～83歲，平均(71.5±6.3)歲；透析病程1～8年，平均病程(5.1±1.2)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過診斷均確診為慢性腎衰的終末期，即腎小球?yàn)V過率<15 mL/min，進(jìn)行規(guī)律血液透析時(shí)間>1年，且具備人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證，包括：髖臼破壞嚴(yán)重或有明顯退變、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身情況無法耐受手術(shù)者；(2)合并嚴(yán)重糖尿病的患者；(3)髖關(guān)節(jié)化膿性感染者；(4)合并神經(jīng)精神類疾病或無法配合完成隨訪者；(5)患有除尿毒癥外其他影響腎功能指標(biāo)的疾病。全部患者均知情并同意本研究，研究組和對照組年齡、性別及透析病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后詳細(xì)記錄病史，并進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，包括胸片、心電圖、心臟彩超、腹部彩超、下肢血管彩超、頸部血管彩超、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等，并進(jìn)行術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)。對照組患者在術(shù)前1 d及術(shù)后第1天進(jìn)行無肝素血透，研究組患者在術(shù)前1 d及術(shù)后第1天進(jìn)行低分子肝素血透。研究組具體方案：血透前靜推4 000 U低分子肝素鈣，不額外維持劑量，再用生理鹽水+普通肝素25 mg行血管管路預(yù)先沖洗處理，而后行血液透析。手術(shù)前檢查患者的心肺功能，恢復(fù)電解質(zhì)正常值。保證患者的凝血功能指標(biāo)正常再進(jìn)行手術(shù)，在手術(shù)期間要嚴(yán)格觀察患者的生命體征，盡量壓縮手術(shù)時(shí)間，在手術(shù)過程中對于出血部位要及時(shí)進(jìn)行止血。手術(shù)完成后要密切注意患者的心率、血氧飽和量、血壓以及尿量指標(biāo)，確保在正常范圍[5]。于術(shù)前血透后、術(shù)后血透后、術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)。術(shù)后根據(jù)患者的身體狀況適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行肌肉收縮鍛煉，并逐漸加大運(yùn)動(dòng)量，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，避免發(fā)生血栓。對于出院患者要定期進(jìn)行隨訪調(diào)查，確?；颊叩哪笜?biāo)正常[6]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者入院時(shí)、術(shù)前血透后、術(shù)后血透后和術(shù)后3 d的腎功能指標(biāo)并進(jìn)行對比(腎功能指標(biāo)包括尿素氮、血鉀和血肌酐)；(2)觀察兩組患者入院時(shí)、術(shù)前血透后、術(shù)后血透后和術(shù)后3 d凝血指標(biāo)并進(jìn)行對比(凝血指標(biāo)包括活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間)；(3)觀察兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后第3天血紅蛋白量并計(jì)算差值進(jìn)行對比；(4)對比兩組患者入院時(shí)和術(shù)后1年的Harris評分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間腎功能比較 兩組入院時(shí)血尿素氮、血鉀及血肌酐比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前血透后、術(shù)后血透后和術(shù)后3 d時(shí)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組血尿素氮、血鉀及血肌酐均低于對照組，表明使用低分子肝素血透可明顯改善尿毒癥患者術(shù)后的腎功能(見表1)。

表1 兩組不同時(shí)間腎功能比較±s)

2.2 兩組不同時(shí)間凝血功能比較 兩組入院時(shí)、術(shù)前血透后、術(shù)后血透后和術(shù)后3 d時(shí)活化部分凝血酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果表明，雖然對照組及研究組在術(shù)前1 d及術(shù)后第1天使用了不同的血液透析方法，但術(shù)后兩者的凝血功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組不同時(shí)間凝血功能比較±s，s)

2.3 兩組術(shù)后出血量情況比較 研究組的術(shù)后即刻與術(shù)后第3天血紅蛋白量差值為(15.8±5.5)g/L，對照組為(17.2±3.9)g/L，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.263，P=0.069)。該結(jié)果表明，兩組患者雖然使用了不用的血液透析方法，但在術(shù)后出血量方面并無顯著差異。

2.4 兩組不同時(shí)間Harris評分比較 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～102個(gè)月，平均(34.5±6.8)個(gè)月。入院時(shí)兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年均有所改善，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較±s，分)

3 討 論

尿毒癥也是慢性腎衰的終末期，是指各種腎臟疾病共同作用下導(dǎo)致患者的腎臟功能造成不可逆的損傷，功能喪失所導(dǎo)致患者出現(xiàn)的一系列癥狀以及代謝紊亂出現(xiàn)的癥狀組合起來，稱為慢性腎衰[7]。治療尿毒癥的主要治療方法是血液透析，血液透析主要的工作原理是將患者體內(nèi)的血液引流到體外，然后導(dǎo)入透析器中，透析器中有透析液，通過超濾、彌散、吸附以及對流原理進(jìn)行物質(zhì)交換[8]，清除血液中的代謝廢物，保持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)將血液中多余的水分進(jìn)行清除，然后將凈化后的血液再回輸?shù)交颊叩捏w內(nèi)[9]。雖然目前人工關(guān)節(jié)手術(shù)的安全性已經(jīng)大大提升，但是由于尿毒癥血液透析患者特殊的身體情況，手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷面積較大、出血量也較多，仍然有著較大的風(fēng)險(xiǎn)性[10-11]。

本研究結(jié)果表明，與對照組患者比較，研究組患者術(shù)后腎功能得到明顯改善，證明尿毒癥患者在進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)期間使用低分子肝素血透，可更有效地保護(hù)患者腎功能，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為可能與低分子肝素降低手術(shù)帶來的氧化應(yīng)激有關(guān)，在手術(shù)氧化應(yīng)激產(chǎn)生的紅細(xì)胞醛糖還原酶作用下，腎小球帶有負(fù)電荷屏障的基底膜出現(xiàn)損傷，直接損害腎小管功能[12-13]。而肝素可通過拮抗蛋白質(zhì)糖基化結(jié)合位點(diǎn)從而抑制蛋白質(zhì)糖基化氧化修飾，最終達(dá)到降低蛋白糖基化氧化損傷的作用[14-15]。因此，我們建議對于術(shù)前評估腎功能指標(biāo)不佳的患者，應(yīng)常規(guī)行低分子肝素血透。此外，兩組在術(shù)后凝血功能、術(shù)后出血量及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明雖然兩組患者在圍手術(shù)期使用了不同的血液透析策略，但使用低分子肝素血透并不會增加患者術(shù)后的出血量，且不會影響患者術(shù)后凝血功能及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，說明圍手術(shù)期實(shí)施低分子肝素血透并未增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全有效的措施。

本研究的主要不足：(1)限于血透患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的例數(shù)較少，未能從低分子肝素血透的時(shí)機(jī)進(jìn)行深入探究，在未來的研究中可進(jìn)一步將低分子肝素血透的患者分為術(shù)前應(yīng)用低分子肝素和術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2個(gè)亞組，探究血透時(shí)機(jī)對患者腎功能的保護(hù)作用；(2)4 000 IU是否為低分子肝素的最佳用量仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以證實(shí)。

綜上所述，對于尿毒癥透析患者來說，在進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期間，選擇低分子肝素血透更為合適，其可以更加有效地保護(hù)患者的腎功能，并且不會增加患者圍手術(shù)期的其他風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性，值得在臨床上推廣使用。