劉影 羅云 朋元媛

摘 要：本文通過(guò)收集三甲中醫(yī)院政策前后的不同類別經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，分析比較政策前后醫(yī)院各種經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響變化，了解三級(jí)甲等中醫(yī)院實(shí)施綜合醫(yī)療改革對(duì)其經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的影響。

關(guān)鍵詞：三甲中醫(yī)院;醫(yī)療改革;醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》于2009年正式發(fā)布，按照國(guó)家的統(tǒng)一部署，緩解“看病貴，看病難”問(wèn)題，全國(guó)各地陸續(xù)啟動(dòng)了以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為核心的公立醫(yī)院綜合改革，自公立醫(yī)院藥品零差率改革以來(lái)，全國(guó)各地積極探索公立醫(yī)院改革成功模式，取得了新的突破，全國(guó)公立醫(yī)院于2017年底全面實(shí)施了綜合醫(yī)療改革。

本研究以某三級(jí)甲等中醫(yī)院實(shí)施綜合醫(yī)療改革前后的各經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析藥品零差率政策對(duì)其經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)帶來(lái)的影響，反映政策在當(dāng)?shù)氐膶?shí)施效果，為深化醫(yī)療改革提供數(shù)據(jù)參考。

一、資料與方法

1.資料來(lái)源

本研究依托某三甲等公立中醫(yī)院為研究背景，包括醫(yī)院本部、分院區(qū)及其所屬3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和財(cái)務(wù)報(bào)表，收集醫(yī)院實(shí)施政策前后的不同類別經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，分析比較政策前后醫(yī)院各種經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響變化。

2.分析指標(biāo)與方法

主要研究指標(biāo)：醫(yī)院的總收入與總支出、政府財(cái)政補(bǔ)貼、收支結(jié)余情況，總收入包括藥品收入、檢查收入、檢驗(yàn)收入等醫(yī)療收入，總支出包括藥品、醫(yī)療耗材等支出、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、人員經(jīng)費(fèi)支出、次均費(fèi)用、平均住院日等。次均費(fèi)用越高，患者看病負(fù)擔(dān)越重，從均次費(fèi)用可以反映藥品零差率政策在醫(yī)院的具體實(shí)施效果?？傇\療人次數(shù)和出院人數(shù)的變化反映總體上醫(yī)院的服務(wù)能力。患者平均住院日反映醫(yī)院的運(yùn)行效率，床位使用率高、周轉(zhuǎn)越快，說(shuō)明運(yùn)行效率高。用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行研究分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.收支經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況的影響

政策實(shí)施后，醫(yī)院總收入和醫(yī)院總支出均呈現(xiàn)良好的增長(zhǎng)趨勢(shì)，醫(yī)院總收入同比增長(zhǎng)13.41%，總支出的增長(zhǎng)率9.71%，其中，藥品總收入同比增長(zhǎng)率4.75%，藥品支出卻上升了 15.68%。衛(wèi)生耗材總收入與總支出增長(zhǎng)率分別為 30.95%和 24.58%。

政策實(shí)施前后，年總收支余額分別為-1487.3萬(wàn)元及-336.07萬(wàn)元，但是醫(yī)院通過(guò)藥品零差率政策讓利金額1753.95萬(wàn)元（不含中藥飲片、制劑），通過(guò)藥事服務(wù)獲得補(bǔ)償費(fèi)1265.46萬(wàn)元，醫(yī)院實(shí)際損失488.49萬(wàn)元，部分損失由醫(yī)院自行消化，部分政府財(cái)政補(bǔ)償金額僅為442.00萬(wàn)元，政府財(cái)政計(jì)劃補(bǔ)償包括了公共衛(wèi)生服務(wù)、基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置補(bǔ)助等。

2.醫(yī)療服務(wù)效率及醫(yī)療服費(fèi)用變化

政策實(shí)施后，結(jié)果顯示總診療人次數(shù)和出院人數(shù)較實(shí)施前同比分別增長(zhǎng)15.30%，3.93%，平均住院天數(shù)降低3.59%，患者的治愈率提高了7.01%。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)顯示，較政策實(shí)施前，實(shí)施后的手術(shù)費(fèi)收入、治療費(fèi)收入、掛號(hào)費(fèi)收入增長(zhǎng)率分別為11.23%、8.40%、6.71%，而護(hù)理費(fèi)收入降低0.36%。醫(yī)院對(duì)人員經(jīng)費(fèi)支出由改革前的12114.34萬(wàn)元降低到改革后的12112.19萬(wàn)元，降幅為0.02%。

3.醫(yī)院次均費(fèi)用情況的影響

政策實(shí)施后，盡管次均門診費(fèi)及次均住院費(fèi)均有所小幅度增加，實(shí)施前分別為306.44元、3069.85元，增長(zhǎng)率分別為2.37%、5.39%，但次門診藥占比、均次住院藥占比降幅分別為6.20%和7.65%。統(tǒng)計(jì)政策前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，在三甲院區(qū)，結(jié)果表明綜合醫(yī)療改革前后在次均門診藥品費(fèi)、次均住院費(fèi)、次均門診藥占比及次均住院藥占比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，結(jié)果表明政策前后在次均門診費(fèi)、次均住院費(fèi)、次均門診藥占比及次均住院藥占比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

醫(yī)療衛(wèi)生改革對(duì)不同類別次均藥品費(fèi)用的影響情況，在門診，改革后的次均西藥費(fèi)、次均中成藥費(fèi)都明顯降低（P< 0.05）;在住院部，改革后的次均中成藥費(fèi)明顯降低，而次均草藥費(fèi)明顯增加（P<0.05），見(jiàn)表2。

三、討論

1.醫(yī)院總體收支情況良好，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行較好

藥品收入是醫(yī)院非常重要的收入來(lái)源，只有醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生改革才能持久深入的推進(jìn)。調(diào)查研究顯示：改革后，盡管醫(yī)院的藥品收入減少，藥品總支出增長(zhǎng)率15.68%，但院總收入和院總支出呈現(xiàn)良好的增長(zhǎng)，院總收支分別為增長(zhǎng)率13.41%、9.71%，醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)良好，這都說(shuō)明了醫(yī)療衛(wèi)生改革政策取得了良好效果，不僅減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，而且對(duì)醫(yī)院等整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行影響不大，并非一些文獻(xiàn)的公立醫(yī)院改革數(shù)據(jù)顯示部分醫(yī)院負(fù)債嚴(yán)重，難以達(dá)到收支平衡。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示政府財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入的比例非常低，僅1.11%，這與2015年路鵬報(bào)道的政府財(cái)政補(bǔ)助收入僅占總收入2%？%基本相當(dāng)，高于2011年對(duì)山東省79家醫(yī)院的調(diào)查顯示財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院收入0.03%，這說(shuō)明我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助還有很大增長(zhǎng)空間。

2.進(jìn)一步完善醫(yī)療改革的措施，規(guī)范診療行為

醫(yī)改的藥品零差率政策實(shí)際上只是取消了醫(yī)院藥品加成部分，仍然存在許多其他的因素導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高，加重患者的負(fù)擔(dān)，所以政府應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)療改革的措施，加大藥品價(jià)格管理的力度，合理定價(jià)藥品。藥品零差率政策降低了藥品價(jià)格，但是衛(wèi)生耗材使用增長(zhǎng)幅度較大，總收入與總支出增長(zhǎng)率分別為 30.95%和 24.58%，當(dāng)然，一方面可能由于病員數(shù)量及醫(yī)療費(fèi)增加、物價(jià)上漲、開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目等因素影響，另一方面，也可能存在醫(yī)務(wù)人員不合理的衛(wèi)生耗材使用，所以，我們應(yīng)防止過(guò)度醫(yī)療，謹(jǐn)防可能會(huì)出現(xiàn)的以輔助檢查養(yǎng)醫(yī)、以衛(wèi)生耗材養(yǎng)醫(yī)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

3.醫(yī)院總體服務(wù)效能及服務(wù)費(fèi)用有所提高，但需增加醫(yī)務(wù)人員的合理經(jīng)濟(jì)收入

改革后，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效能明顯提高，患者的平均住院日減少了3.59%，患者的治愈率卻增加了7.01%。改革后的手術(shù)、治療費(fèi)收入的增長(zhǎng)率分別為11.23%、8.40%，由此表明改革后醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用較前有所增長(zhǎng)，但醫(yī)務(wù)人員的收入總體可能變化不大。所以，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，增加醫(yī)務(wù)人員的收入，對(duì)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，對(duì)醫(yī)療改革有著重要意義。

4.醫(yī)療衛(wèi)生改革的實(shí)效效果顯著，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)減輕

研究顯示在政策實(shí)施后，次均門診藥品費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)、均次門診藥費(fèi)比、均次住院藥費(fèi)比均大幅下降，這都說(shuō)明了政策實(shí)施效果良好，對(duì)減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)有顯著作用。雖然次均門診費(fèi)及次均住院費(fèi)均有所小幅度增長(zhǎng)分別為2.37%、5.39%。但考慮到通貨膨脹或物價(jià)上漲等因素影響，可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用適當(dāng)?shù)脑黾?，所以，均次費(fèi)用增長(zhǎng)不明顯。

另外，研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，無(wú)論在院部或是社區(qū)服務(wù)中心，與政策實(shí)施前相比較，實(shí)施后在次均門診藥費(fèi)比、次均住院藥費(fèi)比均明顯降低（P<0.05）。這再次表明綜合醫(yī)療改革在控制藥費(fèi)過(guò)高起到良好的效果，減輕了廣大患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題。

5.發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展

長(zhǎng)期以來(lái)，由于各種因素，總體來(lái)說(shuō)中醫(yī)院與綜合性醫(yī)院有著十分大的差距，中醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力較差，發(fā)展較滯后。另外，由于人們認(rèn)為中醫(yī)治病相對(duì)見(jiàn)效比較慢，所以很多患者在就醫(yī)時(shí)優(yōu)先選擇西醫(yī)。從成本上總體比較，中藥相對(duì)成本較低，并且對(duì)一些疾病治療有傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)中醫(yī)藥事業(yè)得到了國(guó)家的高度重視，藥品零差率政策實(shí)施范圍不包含中草藥及飲片。本研究顯示在門診改革后的次均西藥費(fèi)、次均中成藥費(fèi)都明顯降低，而在住院部改革后的次均草藥費(fèi)明顯增加（P<0.05）。

這些結(jié)果表明，綜合醫(yī)療改革政策一定程度上積極推進(jìn)了中醫(yī)藥的發(fā)展，提高了中醫(yī)藥的競(jìng)爭(zhēng)力。但實(shí)現(xiàn)中西藥構(gòu)成比相對(duì)較均衡，這個(gè)目標(biāo)還比較遠(yuǎn)。所以，我們還需要在醫(yī)療衛(wèi)生改革中，抓住機(jī)遇，發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，弘揚(yáng)中華中醫(yī)文化，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，減輕患者的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（責(zé)任編輯：王文龍）