楊 懿 侯 莉 蒲昆明

宮頸淋巴瘤臨床罕見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，最常見的病理學(xué)類型是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma DLBCL）［1-2］。該病治療方案及預(yù)后與其他宮頸良惡性腫瘤不同，因此治療前準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。本組回顧性分析11例經(jīng)病理證實(shí)為宮頸淋巴瘤患者的聲像圖特征，探討經(jīng)陰道超聲對(duì)其的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2009年1月至2019年1月我院和成都市第二人民醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的宮頸淋巴瘤患者11例，年齡28～66歲，平均（48.5±12.0）歲。8例表現(xiàn)為陰道異常出血，2例表現(xiàn)為同房后陰道出血，1例無(wú)明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)宮頸包塊。原發(fā)性宮頸淋巴瘤采用Kosari等［3］制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8、邁瑞DC 8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～10 MHz。囑患者排空膀胱后取截石位，對(duì)出血患者外陰進(jìn)行清潔和消毒，將耦合劑涂在陰道探頭表面，套上避孕套后涂消毒耦合劑，探頭輕輕插入至陰道穹隆部，行多角度多切面掃查。除常規(guī)觀察宮體和雙側(cè)卵巢外，重點(diǎn)觀察宮頸情況，發(fā)現(xiàn)包塊后記錄病灶部位、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、宮頸黏膜線完整性及血流分布情況，測(cè)量阻力指數(shù)（RI）。由兩名高年資超聲醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下單獨(dú)對(duì)圖像進(jìn)行分析，結(jié)果不一致時(shí)，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師評(píng)估達(dá)成一致。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

11例患者中，4例為原發(fā)性宮頸淋巴瘤，4例有非霍奇金淋巴瘤病史，1例發(fā)病時(shí)合并腹股溝淋巴結(jié)非霍奇金淋巴瘤，2例由于全身檢查資料不全無(wú)法判斷原發(fā)性或繼發(fā)性。4例婦科檢查未見明顯腫塊，7例陰道鏡檢查見宮頸菜花樣或息肉樣腫塊。所有病例臨床表現(xiàn)及病理特征見表1。

表1 11例宮頸淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)及病理特征

二、超聲表現(xiàn)

11例患者宮頸均增大，前后徑（3.74±0.22）cm，超聲表現(xiàn)為單發(fā)低回聲或團(tuán)狀極低回聲（圖1，2），最大徑（3.86±1.03）cm，位于前壁2例，后壁4例，側(cè)壁5例；團(tuán)塊呈類圓形5例，分葉狀6例；回聲均勻6例，內(nèi)可見條索狀回聲5例；后方回聲增強(qiáng)8例，所有腫塊均探及豐富血流信號(hào)（血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)），8例RI 0.59～0.71，7例可見完整的宮頸黏膜線。所有病例超聲表現(xiàn)見表2。

圖1 宮頸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤聲像圖，宮頸見團(tuán)狀低回聲（箭頭示），大小約4.1 cm×3.5 cm×2.0 cm，呈分葉狀，邊界不清，后方回聲增強(qiáng)，腫塊內(nèi)探及血流豐富（血流分級(jí)Ⅲ級(jí)），以周邊分布為主，RI為0.61

圖2 宮頸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤聲像圖，宮頸見團(tuán)狀低回聲（箭頭示），大小約3.1 cm×2.5 cm×1.9 cm，呈類圓形，邊界清楚，后方聲影增強(qiáng)，宮頸黏膜線完整，腫塊內(nèi)探及血流豐富（血流分級(jí)Ⅲ級(jí)）

表2 11例宮頸淋巴瘤患者超聲表現(xiàn)

三、病理結(jié)果

所有患者經(jīng)手術(shù)（7/11）或穿刺（4/11）后病理和免疫組化確診為非霍奇金淋巴癌，其中10例為DLBCL，1例為濾泡性淋巴瘤。

討 論

宮頸淋巴瘤臨床罕見，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可能與病理診斷水平的提高有關(guān)。該病病因和發(fā)病機(jī)制不明，有學(xué)者［4］認(rèn)為與慢性炎癥有關(guān)，該病可發(fā)生于任何年齡，中位發(fā)病年齡44歲，最常見癥狀為陰道異常出血，其他癥狀包括陰道異常排液、盆腔包塊、腹痛等。宮頸淋巴瘤起源于宮頸間質(zhì)，表面覆蓋完整的鱗狀上皮細(xì)胞，故宮頸液基細(xì)胞學(xué)涂片檢查結(jié)果多為陰性，確診需依靠病理和免疫組化檢查。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲不受肥胖和腸道氣體等因素干擾，圖像分辨率高，能清晰顯示宮頸的結(jié)構(gòu)層次和血流情況，還能評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)的深度和范圍，已成為宮頸病變首選的影像學(xué)檢查方法。本組11例患者的聲像圖特征為單發(fā)低回聲或團(tuán)狀極低回聲，呈類圓形或分葉狀，內(nèi)部回聲較均勻，可見條索狀回聲，后方回聲多增強(qiáng)，多數(shù)宮頸黏膜線完整，腫塊內(nèi)探及豐富血流信號(hào)（血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)）。腫塊呈極低回聲的病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)淋巴樣細(xì)胞大小一致，成分單一，條索狀回聲與分隔瘤細(xì)胞的增生纖維組織有關(guān)。宮頸黏膜線可受壓或推移，但不會(huì)出現(xiàn)中斷或消失，這與腫瘤起源于宮頸間質(zhì)，對(duì)宮頸黏膜侵犯較少有關(guān)，因此認(rèn)為完整的宮頸黏膜線是宮頸淋巴瘤的聲像圖特征之一。因腫瘤間質(zhì)內(nèi)血管增多，本組病例腫塊內(nèi)均探及豐富血流信號(hào)，主要分布于腫瘤周邊，走行不規(guī)則，RI為0.59～0.71。

宮頸淋巴瘤超聲表現(xiàn)需與以下疾病鑒別：①宮頸肌瘤，發(fā)生于宮頸肌層，典型聲像圖表現(xiàn)呈圓形，外生性生長(zhǎng)，內(nèi)部血流不豐富，周邊見半環(huán)狀血流信號(hào)；宮頸淋巴瘤呈分葉狀或類圓形、膨脹性生長(zhǎng)、內(nèi)部血流豐富，以周邊為主，走行不規(guī)則。②宮頸癌，超聲表現(xiàn)為宮頸非對(duì)稱性增大，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻，可見實(shí)性低回聲腫塊，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，多伴有鈣化，宮頸黏膜線彎曲、中斷或消失，病灶內(nèi)血流豐富、雜亂；宮頸淋巴瘤常呈分葉狀，邊界較清，回聲較宮頸癌更低，鈣化灶少見，后方回聲多增強(qiáng)，黏膜線可推擠受壓，但不會(huì)出現(xiàn)中斷或消失，病灶內(nèi)血流豐富，主要分布于腫瘤周邊，走行不規(guī)則。③宮頸肉瘤，臨床少見，超聲表現(xiàn)為腫瘤回聲紊亂，與肌層界限不清，常有出血壞死，多數(shù)腫瘤周邊及內(nèi)部血流信號(hào)豐富，呈高速低阻動(dòng)脈血流，RI＜0.6；宮頸淋巴瘤通?；芈暰鶆?，邊界較清，出血壞死少見，后方回聲不同程度增強(qiáng)，血流以周邊為主。

宮頸淋巴瘤治療方案目前尚未達(dá)成共識(shí)，處理方法不一。臨床普遍采用手術(shù)和放化療相結(jié)合的綜合療法，尤其強(qiáng)調(diào)化療的重要性。放化療后腫瘤組織壞死，體積縮小，血流減少，彩色多普勒超聲可以評(píng)價(jià)療效。另外，超聲也可以協(xié)助臨床進(jìn)行腫瘤分期，為臨床制定治療方案提供參考，同時(shí)也是判斷預(yù)后的重要依據(jù)。

綜上所述，典型宮頸淋巴瘤超聲圖像具有一定特征，表現(xiàn)為宮頸低回聲或團(tuán)狀極低回聲，呈類圓形或分葉狀，邊界清或不清，回聲較均勻，液化或鈣化少見，血流豐富，以周邊分布為主，動(dòng)脈呈低阻頻譜，腫塊后方回聲多增強(qiáng)，多數(shù)宮頸黏膜線完整。