鄧丹 唐毅

兒童縱隔腫瘤以淋巴瘤、畸胎瘤、神經(jīng)母細(xì)胞等多見［1］，與成人縱隔腫瘤好發(fā)種類不盡相同。既往對(duì)縱隔病變的診斷主要依賴放射學(xué)檢查，如X線、CT、MRI等［2］，超聲在縱隔病變?cè)\斷中的應(yīng)用因受骨性胸廓及充氣肺組織的影響，有一定限制。隨著超聲新技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，其在縱隔疾病診斷中的價(jià)值日益受到臨床重視。本文就超聲在兒童縱隔腫瘤中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

一、兒童縱隔常見腫瘤的臨床及超聲表現(xiàn)

（一）前縱隔腫瘤

1.胸腺瘤：常發(fā)生于前縱隔，占縱隔腫瘤的1%～2%，為最常見的成人縱隔腫瘤之一。相較于成人，兒童胸腺瘤極少見，無明顯臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，也可因腫瘤壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，或侵犯鄰近組織引起相應(yīng)癥狀而發(fā)現(xiàn)。兒童胸腺瘤分為非侵襲性和侵襲性，主要區(qū)別表現(xiàn)在生物學(xué)行為上的差異。非侵襲性胸腺瘤邊緣多光滑，有完整的纖維包膜；侵襲性胸腺瘤常表現(xiàn)為完整的纖維包膜受到破壞，常累及鄰近的縱隔結(jié)構(gòu)、胸壁或沿胸膜生長(zhǎng)，治療后易復(fù)發(fā)。超聲可通過觀察腫瘤包膜是否完整，與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等聲像圖特征鑒別非侵襲性與侵襲性胸腺瘤。侵襲性胸腺瘤形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均質(zhì)；非侵襲性胸腺瘤形態(tài)多規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲尚均質(zhì)。

2.淋巴瘤：是兒童前縱隔最常見的惡性病變，約占兒童癌癥的13%［3］，分為霍奇金與非霍奇金淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多見?？v隔淋巴瘤臨床癥狀較隱匿，無特異性，多表現(xiàn)為咳嗽、氣促、胸痛，或低熱、夜間盜汗、體質(zhì)量減輕等。超聲表現(xiàn)主要為形態(tài)不規(guī)則［4］，邊界清晰或不清晰，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見多發(fā)呈串狀、團(tuán)狀淋巴結(jié)腫大，部分患兒伴胸腔積液。

3.畸胎瘤：是生殖細(xì)胞來源腫瘤，多無明顯臨床癥狀，當(dāng)腫瘤推移、擠壓鄰近結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生壓迫癥狀后會(huì)引起相應(yīng)臨床癥狀。由于畸胎瘤成分復(fù)雜，故超聲表現(xiàn)多樣，其內(nèi)強(qiáng)回聲伴聲影的鈣化灶及脂肪組織是其特征性表現(xiàn)，也是畸胎瘤與其他縱隔腫瘤的鑒別要點(diǎn)。

4.胸腺囊腫：是胸腺咽管殘余形成的囊性病灶，高發(fā)年齡為2～15歲，多無明顯臨床癥狀，當(dāng)其體積增大，推移鄰近結(jié)構(gòu)時(shí)可引起吞咽困難、呼吸不暢等癥狀。超聲多表現(xiàn)為縱隔內(nèi)無回聲占位，形態(tài)規(guī)則，邊界清，壁薄，光滑，其內(nèi)回聲均質(zhì)，CDFI未探及明顯血流信號(hào)。

（二）中縱隔腫瘤

1.前腸囊腫：為兒童中縱隔最常見的占位性病變，包括支氣管源性和腸源性囊腫［5］。范崇熙等［6］總結(jié)79例小兒原發(fā)性縱隔腫瘤及囊腫，其中中縱隔腫瘤32例，8例為支氣管囊腫，12例為腸源性囊腫。前腸囊腫為先天性發(fā)育異常，多無明顯臨床癥狀，少數(shù)可因壓迫出現(xiàn)呼吸困難。超聲表現(xiàn)為縱隔內(nèi)無回聲區(qū)，形態(tài)飽滿，因其內(nèi)蛋白成分含量較高［7］，回聲通常稍高，但超聲表現(xiàn)缺乏特異性，價(jià)值在于精確定位。

2.淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)腫大的常見原因包括腫瘤性病變和炎性病變。原發(fā)性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤常見淋巴結(jié)腫大，原發(fā)性腫瘤如淋巴瘤，轉(zhuǎn)移性可見于腹部、盆腔來源腫瘤發(fā)生縱隔轉(zhuǎn)移。兒童炎性腫大最常見的原因?yàn)榻Y(jié)核感染［7］，超聲表現(xiàn)多為縱隔內(nèi)多發(fā)串珠狀、團(tuán)狀實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界清楚光整，惡性腫大淋巴結(jié)常融合成片。

（三）后縱隔腫瘤

90%的后縱隔腫瘤來源于交感神經(jīng)鏈起源的神經(jīng)源性腫瘤［8］。神經(jīng)母細(xì)胞瘤占兒童神經(jīng)源性腫瘤的絕大多數(shù)，其次為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤和神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤。神經(jīng)母細(xì)胞瘤好發(fā)年齡為1～5歲，典型臨床癥狀包括發(fā)熱、體質(zhì)量減輕和貧血，當(dāng)腫瘤壓迫相應(yīng)節(jié)段脊髓或神經(jīng)根時(shí)，可引發(fā)相關(guān)癥狀，如脊髓受壓造成截癱等。神經(jīng)母細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)為包膜不完整，回聲欠均質(zhì)，其內(nèi)?？梢姀?qiáng)回聲伴聲影的鈣化，腫瘤多與脊柱關(guān)系緊密。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤和神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤與神經(jīng)母細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)相似，聲像圖上鑒別有一定困難。與神經(jīng)母細(xì)胞瘤比較，神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤侵襲性低［9］，但仍可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，兩者在發(fā)病年齡上有所區(qū)別，神經(jīng)母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡偏小，而神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡相對(duì)偏大。

二、不同超聲技術(shù)在縱隔腫瘤中的應(yīng)用

（一）超聲造影在縱隔腫瘤中的應(yīng)用

王凇等［10］回顧性分析24例成人前縱隔腫瘤患者的常規(guī)超聲和超聲造影灌注特征，認(rèn)為在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上，超聲造影可對(duì)腫瘤內(nèi)部微血管形態(tài)、血流灌注狀態(tài)進(jìn)行分析，有助于臨床鑒別診斷。付靜靜等［11］認(rèn)為超聲造影可提高縱隔病灶淺表血管及內(nèi)部血管的顯示，有助于制訂穿刺活檢方案，提高穿刺陽性率。江虹虹等［12］對(duì)25例縱隔巨大腫瘤患者行常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺活檢，未取得有效病理組織，通過行超聲造影再次引導(dǎo)穿刺取材，取材成功率達(dá)72%，明顯提高了成功率。

目前國(guó)內(nèi)尚未見超聲造影應(yīng)用于兒童縱隔腫瘤診斷的報(bào)道。國(guó)外文獻(xiàn)［13-15］表明超聲造影劑在兒童中具有較高的安全性，Piskunowicz等［14］對(duì)137例兒童行167次超聲造影檢查，嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.6%，在造影過程中和造影后受試者均未發(fā)生其他不良反應(yīng)事件。Torres等［15］對(duì)183例兒童行287次腹部超聲造影檢查，造影劑平均使用劑量為2.3 ml，無速發(fā)性不良反應(yīng)發(fā)生，僅1例患兒于檢查后第2天出現(xiàn)瘙癢。由此認(rèn)為兒童靜脈注射超聲造影劑是安全的。國(guó)內(nèi)亦有多篇報(bào)道［16-20］證明超聲造影檢查應(yīng)用于兒童是安全可靠的。

（二）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在縱隔腫瘤中的應(yīng)用

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可有效減少骨性胸廓的干擾，臨床常應(yīng)用于肺部及縱隔疾病的診斷。Geniets等［21］報(bào)道1例4歲患兒術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)切除前縱隔巨大腫瘤，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖實(shí)時(shí)觀察腫塊對(duì)右房的壓迫，并引導(dǎo)手術(shù)操作。Lin等［22］報(bào)道1例14歲患兒，常規(guī)超聲心動(dòng)圖診斷為心包積液，急診行手術(shù)引流，行穿刺術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥和低血壓，行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確診為前縱隔腫瘤，改變治療方案，手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后恢復(fù)良好。

（三）超聲在縱隔介入治療中的應(yīng)用

劉方義等［23］對(duì)43例縱隔腫瘤患者行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，定性診斷準(zhǔn)確率達(dá)88.4%，疾病診斷率達(dá)81.4%，未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，表明超聲在引導(dǎo)縱隔腫瘤穿刺活檢中有重要作用。李長(zhǎng)春等［24］對(duì)82例患兒行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，總穿刺陽性率為91.5%，并發(fā)出血和腸穿孔各1例，表明超聲引導(dǎo)穿刺活檢應(yīng)用于兒童安全可靠。Ching等［25］報(bào)道1例兒童縱隔罕見病例脂肪母細(xì)胞瘤，在超聲引導(dǎo)下完成穿刺活檢，表明超聲引導(dǎo)下穿刺可以幫助從成熟組分中靶向穿刺不成熟的成脂細(xì)胞成分，有助于組織學(xué)診斷。

（四）氣道超聲在縱隔腫瘤中的應(yīng)用

氣道超聲源于消化內(nèi)鏡，可以幫助肺外周病變經(jīng)支氣管肺活檢，同時(shí)也可幫助肺門縱隔淋巴結(jié)或腫塊經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)，有助于判斷病變性質(zhì)［26］。王虹和萬毅新［27］在腫塊經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用支氣管超聲彈性成像中藍(lán)色面積的比例鑒別診斷良惡性淋巴結(jié)，診斷價(jià)值明顯高于常規(guī)超聲，其最佳診斷界值為0.6，診斷準(zhǔn)確率87.10%，敏感性89.20%，特異性79.33%。

三、總結(jié)與展望

隨著超聲儀器和各種檢查手段的不斷更新，超聲在兒童縱隔腫瘤引導(dǎo)穿刺及介入治療中可更好地確定病變的位置和范圍。針對(duì)手術(shù)切除困難的較大縱隔腫瘤，可先行超聲引導(dǎo)穿刺獲取病理標(biāo)本確認(rèn)其性質(zhì)，幫助臨床制定治療方案。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及氣道超聲的應(yīng)用可有效避開骨性胸廓的影響，近距離接觸病灶，擴(kuò)大了超聲在縱隔腫瘤中的應(yīng)用范圍。超聲造影在兒童縱隔腫瘤中的應(yīng)用雖未見報(bào)道，但其在兒童其他部位的應(yīng)用已報(bào)道較多，具有較高的有效性和安全性。超聲新技術(shù)應(yīng)用于兒童縱隔腫瘤的研究是必須且迫切的。