劉 釗

天津市兒童醫(yī)院護(hù)理部 300134

兒童抵抗力一般比成人低，身體易受外界環(huán)境的影響而得病，并且病程進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療會(huì)對(duì)患兒的健康構(gòu)成嚴(yán)重危害[1]。阿奇霉素是一種廣譜抗生素，相比其他藥物，其具有抗菌性強(qiáng)、耐藥性強(qiáng)及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，目前已成為感染治療時(shí)的第一選擇。目前較為常用的給藥方式為靜脈輸液，但由于科室輸液患兒較多，環(huán)境較為嘈雜，也相應(yīng)增加了護(hù)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。有調(diào)查研究表明，輸液不良事件在所有護(hù)理投訴事件中占54%[2]。尤其是輸液速度，如果過快，患兒易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)(如水腫、中毒及心力衰竭等)；如果過慢，輸液需要花費(fèi)太長時(shí)間，且往往達(dá)不到理想的治療效果[3]。因此，本文著重對(duì)行阿奇霉素治療患兒的初始最佳靜脈輸液速度進(jìn)行了探究，以為今后臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇我科2014年5月—2019年5月期間收治的150例需要行阿奇霉素靜脈輸液的患兒作為觀察對(duì)象。其中，男72例，女78例；年齡0.5～3歲，平均年齡(1.7±0.8)歲；疾病類型：慢性扁桃體炎49例，肺炎(氣管異物未見異物的，最后確診肺炎)38例，喉炎20例，耳前瘺感染33例，中耳炎10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用兒科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)于我科首次、首瓶使用阿奇霉素輸液；(3)患兒家長知情且同意。排除有藥物過敏史及心、肝、腎功能異常者。按照初始靜脈輸液速度的不同將患兒分至甲組、乙組、丙組，每組50例，3組患兒性別、年齡、疾病類型等基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 3組患兒均遵醫(yī)囑采用注射用阿奇霉素進(jìn)行治療，每日劑量：10mg/(kg·d)；將適宜劑量加入5%/10%葡萄糖溶液中，確保濃度≤1.0mg/ml；連續(xù)使用3～5d。將靜脈輸液開始后的前15min作為初始階段，15min后至輸液結(jié)束作為維持階段。

1.2.1 方案制定：觀察前期由護(hù)士長組織科室內(nèi)全體護(hù)士開會(huì)討論，通過國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”法進(jìn)行討論，以確保輸液安全為前提，制定出若干靜脈輸液速度調(diào)控方案，并邀請(qǐng)?jiān)簝嚎萍昂粑茩?quán)威專家進(jìn)行指導(dǎo)，確定方案可行性。

1.2.2 方案實(shí)施：(1)輸液前宣教。內(nèi)容為：靜脈輸液前0.5～1.0h喂奶/進(jìn)食，避免在空腹/飽餐時(shí)輸液；忌生冷、刺激性及油膩飲食，防止輸液不良反應(yīng)與之導(dǎo)致的胃腸不適相混淆；告知患兒/家屬切勿自行調(diào)節(jié)滴速，手部運(yùn)動(dòng)幅度盡量小，防止滴速因其出現(xiàn)變化。(2)選擇靜脈留置針，流量設(shè)定微調(diào)式輸液器(1次性)。(3)干預(yù)方案。操作前細(xì)心檢查輸液器完好情況，若出現(xiàn)扭曲、滲透及阻塞等情況，要立即更換。注射部位：常規(guī)選擇四肢淺靜脈，若患兒極不合作或特殊情況可選頭皮淺靜脈；對(duì)有必要的患兒采取適當(dāng)約束措施。輸液速度：①初始階段(降低輸液速度)：甲組，1～5gtt/min；乙組，5～10gtt/min；丙組，10～15gtt/min；②維持階段：3組速度均上調(diào)至15～20gtt/min。注：20gtt=(1.0±0.1)ml。(4)加強(qiáng)巡視，密切留意患兒面色、神志、針頭移位及腫脹等異常情況，及時(shí)處理。

1.3 觀察與評(píng)價(jià) 分別于輸注阿奇霉素初始階段至結(jié)束輸液時(shí)，記錄患兒的惡心、嘔吐、腹痛、局部疼痛等不良反應(yīng)，患兒出現(xiàn)任何不適，及時(shí)記錄在護(hù)理記錄中。

2 結(jié)果

甲組、乙組的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于丙組，提示兒童行阿奇霉素治療時(shí)初始輸液速度越慢，不良反應(yīng)越少，相對(duì)更加安全；丙組初始輸液速度顯著增加了不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不推薦臨床使用。見表1。

表1 3組行阿奇霉素輸液的患兒不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

注：與乙組對(duì)比，*P>0.05；與丙組對(duì)比，#P<0.05

3 討論

阿奇霉素是一類大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，其具有細(xì)菌清除率高、半衰期長、抗菌譜廣、抗菌后效應(yīng)長等特點(diǎn)，還具有調(diào)節(jié)免疫的效果[5]，在臨床治療多種細(xì)菌感染性疾病中獲得了廣泛使用[6]。但阿奇霉素也同時(shí)具有一定副作用，比如對(duì)胃腸道的刺激：使胃腸蠕動(dòng)加快，血漿內(nèi)胃動(dòng)素增加，腸平滑肌中胃動(dòng)力受體與之結(jié)合后，導(dǎo)致胃腸收縮力增大，進(jìn)而出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛等；此外，使用阿奇霉素輸液時(shí)通常易出現(xiàn)發(fā)熱、過敏性皮疹、局部疼痛、靜脈炎、過敏性休克等各類不良反應(yīng)。因此，學(xué)者們紛紛研究各種方法來減輕這種不良反應(yīng)。比如：臨床使用中聯(lián)合思密達(dá)[7]、維生素B6、山莨菪堿[8]、地塞米松[9]等藥物改善或預(yù)防阿奇霉素輸液導(dǎo)致的不良反應(yīng)，不過均有不同程度的藥物副作用與禁忌證，增加了患兒的不適與痛苦，加大了后期持續(xù)給藥的困難度；也有通過給藥前食用易消化食物、食用山楂類食物[10]及嚼口香糖等方法降低胃腸道反應(yīng)，但也有一定弊端，比如患兒個(gè)人對(duì)食物的喜好不一，進(jìn)食時(shí)間不一(護(hù)士無法進(jìn)行統(tǒng)一安排)等；此外，還有采用中醫(yī)的穴位按摩、熱敷等方法減輕或預(yù)防不良反應(yīng)。而在患兒使用阿奇霉素的靜脈輸液濃度及速度對(duì)不良反應(yīng)的影響方面，鮮有報(bào)道。

本次觀察發(fā)現(xiàn)將行阿奇霉素輸液患兒的初始階段滴速調(diào)慢，為患兒提供一個(gè)過程來適應(yīng)，使患兒初始階段的不良反應(yīng)得到有效減輕，還能保證患兒輸液的舒適性，有利于用藥依從性及安全性提升。通過降低全程滴速、延長靜脈輸注時(shí)間可一定程度減輕或減少不良反應(yīng)，但若輸液時(shí)間過長，患兒不僅易出現(xiàn)疲勞不適等情況，還會(huì)對(duì)有限的醫(yī)護(hù)資源造成浪費(fèi)；因此，本觀察調(diào)慢了初始階段的輸液速度(≤3歲，1～5gtt/min或5～10gtt/min)，確保藥液緩速流入遠(yuǎn)端血管，獲得充分稀釋，有利于減輕一過性藥物引起的胃腸不良反應(yīng)，還能降低阿奇霉素對(duì)血管壁的刺激性，對(duì)靜脈炎的預(yù)防有積極性作用。若患兒未出現(xiàn)不適癥狀，根據(jù)具體病情，在維持階段時(shí)可調(diào)至正常滴速(15～20gtt/min)。

綜上所述，根據(jù)行阿奇霉素輸液患兒的具體病情，將初始靜脈輸液速度適當(dāng)調(diào)慢，有利于降低不良反應(yīng)，值得推薦。