林歡歡

南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，江蘇省南通市 226001

下肢深靜脈血栓(LEDVT)是血液在下肢深靜脈內(nèi)凝結(jié)成的血凝塊部分或完全堵塞管腔，致使回流障礙形成的栓塞，是宮頸癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一[1]。血栓一旦脫落，嚴(yán)重者可在患者肺部、心臟等重要臟器引起栓塞，危及生命。因此，在宮頸癌根治術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防LEDVT發(fā)生十分重要。我院婦科在宮頸癌根治術(shù)圍手術(shù)期采取分級(jí)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防術(shù)后LEDVT，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1—12月收治的63例宮頸癌患者進(jìn)行觀察。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診為宮頸癌；(2)行宮頸癌根治術(shù)；(3)無血栓病史、凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前彩超提示LEDVT形成；(2)合并其他惡性腫瘤或伴轉(zhuǎn)移；(3)有嚴(yán)重感染；(4)術(shù)前已抗凝治療；(5)不配合者。隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組32例，年齡31～64歲，平均年齡(45.19±8.63)歲；手術(shù)時(shí)間1.5～4h，平均手術(shù)時(shí)間(2.64±0.55)h。觀察組31例，年齡33～62歲，平均年齡(43.03±9.02)歲；手術(shù)時(shí)間1.7～4.5h，平均手術(shù)時(shí)間(2.81±0.65)h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組實(shí)施分級(jí)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，包括：(1)術(shù)前護(hù)理。①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)用深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估患者LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)危險(xiǎn)因素制定個(gè)體化預(yù)警措施，規(guī)范性預(yù)防、治療。②健康教育。開展疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教。對(duì)擬手術(shù)治療患者，告知患者本人及家屬手術(shù)方法、術(shù)后常見并發(fā)癥，對(duì)中、高?；颊咄怀鼋榻BLEDVT常見臨床表現(xiàn)，提高患者自我監(jiān)測能力；反復(fù)強(qiáng)調(diào)LEDVT的危害，引起患者、家屬重視，并能參與LEDVT防控；指導(dǎo)LEDVT預(yù)防方法：教會(huì)患者深呼吸、術(shù)后翻身、下肢主被動(dòng)訓(xùn)練及比目魚肌和腓腸肌等部位的按摩方法；指導(dǎo)中、高?；颊哒_穿脫彈力襪；強(qiáng)調(diào)低脂肪、高纖維飲食，多飲水。③心理干預(yù)?；颊咴趪中g(shù)期多處于高度緊張、焦慮狀態(tài)。醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，幫助建立正確認(rèn)識(shí)，減少負(fù)性情緒干擾。④控制危險(xiǎn)因素。術(shù)前腸道準(zhǔn)備容易引起電解質(zhì)紊亂、血液濃縮，誘發(fā)血栓。術(shù)前遵醫(yī)囑在上肢靜脈穿刺、輸液，補(bǔ)充循環(huán)液量。幫助高血壓、糖尿病患者控制血壓、血糖，保持相對(duì)平穩(wěn)。(2)術(shù)中護(hù)理。①合理擺放體位。病情允許，取頭低足高位，足跟部墊一軟枕，避免下肢靜脈受壓，加速靜脈回流。②減輕手術(shù)干擾。與手術(shù)醫(yī)生熟練配合，縮短手術(shù)時(shí)間；規(guī)范使用止血帶及止血器械，減少對(duì)血管刺激。③增加晶體液輸入量。④避免使用止血藥。(3)術(shù)后護(hù)理。①體位管理。返回病房后去枕平臥6h，足踝部墊一軟枕抬高下肢，避免腓腸肌受壓。②早期訓(xùn)練。由責(zé)任護(hù)士或家屬幫助患者按摩下肢腓腸肌、比目魚肌(1次/4h，5min/次)，做足踝部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(1次/4h，10min/次)，雙下肢交替進(jìn)行。術(shù)后6h及時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸，在床上做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，雙下肢交替進(jìn)行。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。③加強(qiáng)觀察。觀察雙下肢皮膚色澤、溫度，詢問患者下肢感覺，測量髕骨下緣以上10cm處周徑，做好記錄。④日常生活護(hù)理。囑患者保暖，鼓勵(lì)飲水2 000～3 000ml/d，低脂、低糖、低膽固醇飲食，攝入足量膳食纖維，保持大便通暢。對(duì)中、高?；颊?，每日檢查彈力襪穿著情況，觀察腳趾顏色、溫度、足背動(dòng)脈。⑤物理干預(yù)。對(duì)中?；颊撸x擇大小合適的壓力梯度襪，松緊以能放入兩指為宜；對(duì)高危患者，穿壓力梯度襪的同時(shí)應(yīng)用間歇充氣壓力泵預(yù)防LEDVT；對(duì)超高?；颊?，給予壓力梯度襪和間歇充氣壓力泵預(yù)防，同時(shí)，采取低分子肝素抗凝治療。

1.2.2 對(duì)照組給予圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前宣教、用藥指導(dǎo)、完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合醫(yī)生手術(shù)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行病情觀察、康復(fù)鍛煉等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后10d，檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(D-D)等指標(biāo)。(2)應(yīng)用血管彩超，檢查LEDVT發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者PT、APTT、FIB及D-D指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后10d，測得觀察組PT、APTT指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)IB及D-D指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組LEDVT發(fā)生比較 觀察組31例患者中發(fā)生LEDVT 1例(3.23%)，對(duì)照組32例患者中發(fā)生7例(21.88%)。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.940,P=0.026)。

3 討論

宮頸癌是臨床常見的婦科疾病，宮頸癌根治術(shù)是主要治療手段。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，手術(shù)后LEDVT發(fā)生率為7%～45%[2]，宮頸癌根治術(shù)后的發(fā)生率更高。分析原因主要為：(1)宮頸癌細(xì)胞釋放的組織因子和促凝因子削弱了抗凝血酶Ⅲ水平[3]。(2)根治術(shù)范圍大，電刀作用下產(chǎn)生的蛋白分解物以及腹腔淋巴結(jié)清掃時(shí)破壞了髂血管內(nèi)皮細(xì)胞，加劇內(nèi)源性凝血機(jī)制的活化。(3)長時(shí)間手術(shù)使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，收縮力減弱延緩深靜脈血流，失血、脫水使血液處于高凝狀態(tài)。(4)應(yīng)激狀態(tài)下凝血因子被激活，血小板凝聚能力增強(qiáng)以及凝血激活酶刺激外源性凝血途徑，造成圍手術(shù)期患者血液高凝[4]。(5)術(shù)后禁食、液體攝入不足、疼痛等因素加劇血液濃縮。術(shù)后并發(fā)LEDVT會(huì)引起劇烈疼痛，造成下肢功能障礙，加重心理負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宮頸癌根治術(shù)圍手術(shù)期的預(yù)防工作。本文中，評(píng)估LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，篩查高危人群，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者實(shí)施分級(jí)管理。加強(qiáng)LEDVT防控知識(shí)宣教及心理干預(yù)，尤其提高中、高?；颊叩淖R(shí)別能力和參與感，積極控制危險(xiǎn)因素。術(shù)中選擇合適體位，努力縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)血管的機(jī)械刺激。術(shù)后指導(dǎo)低?；颊咴缙谶M(jìn)行下肢功能運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液、淋巴回流；中?；颊咴缙趹?yīng)用壓力梯度襪預(yù)防；高?；颊邞?yīng)用間歇充氣壓力泵、壓力梯度襪預(yù)防；超高危患者再予低分子肝素抗凝治療。D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅺ-Ⅱ交聯(lián)、纖溶酶水解后產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物[5]，是深靜脈血栓形成的敏感指標(biāo)。FIB具有凝血功能，可促進(jìn)血小板聚集，增加血液黏滯和外周阻力，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)紅細(xì)胞黏著和血栓形成[6]。本文發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前PT、APTT、FIB及D-D指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后10d測得觀察組PT、APTT指標(biāo)顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，說明采取分級(jí)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)能有效減少血小板聚集，延緩血液凝聚。觀察組FIB、D-D指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，說明分級(jí)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)改善了患者血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)下肢靜脈循環(huán)，降低了LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，觀察組LEDVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，在宮頸癌根治術(shù)圍手術(shù)期采取分級(jí)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少LEDVT發(fā)生。