郭如意 韓興濤 趙逢軍

1 河南省新安縣第二人民醫(yī)院外二科 471800；2 洛陽市中心醫(yī)院泌尿外科； 3 新安縣人民醫(yī)院泌尿外科

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of the prostate，TURP)是目前公認(rèn)的良性前列腺增生(Benign prostate hyperplasia，BPH)外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而TURP術(shù)后膀胱痙攣(Bladder spasm，BS)發(fā)生率高達(dá)50%～83%[1]。持續(xù)BS使患者痛苦難忍，頻繁尿意，創(chuàng)面出血和引流管堵塞，進(jìn)而引起更多的并發(fā)癥，康復(fù)時(shí)間延長。目前單純西醫(yī)預(yù)防BS的方法有術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管自控鎮(zhèn)痛、口服M受體阻斷劑、鈣離子阻滯劑和消炎痛栓塞肛等，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者發(fā)生BS。本文采用托特羅定聯(lián)合自擬化瘀解痙湯預(yù)防性給藥，防治BS效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月—2018年9月在新安縣第二人民醫(yī)院接受TURP治療的BPH患者165例。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組(n=83)和對照組(n=82)。研究組年齡(69.32±4.78)歲，病程(18.35±3.24)年，前列腺體積(82.39±13.64)cm3，最大尿流率(7.92±2.84)ml/s，國際前列腺癥狀評分(23.61±7.24)分；對照組年齡(68.87±5.01)歲，病程(18.17±3.87)年，前列腺體積(81.47±12.97)cm3，最大尿流率(6.84±3.12)ml/s，國際前列腺癥狀評分(22.39±6.97)分。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BPH診斷，有明顯下尿路刺激癥狀和梗阻癥狀，直腸指檢前列腺中央溝變淺或消失，B超提示前列腺增大，最大尿流率<15ml/s。患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：膀胱出口梗阻，神經(jīng)源性膀胱，腦卒中后遺癥，冠心病，消化道潰瘍等嚴(yán)重器官功能不良者。

1.3 TURP與術(shù)后處理 (1)TURP手術(shù)：采用連續(xù)硬膜外麻或全麻，由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)流程完成手術(shù)。(2)留置F20-22號三腔水囊導(dǎo)尿管，妥善固定，根據(jù)出血情況及時(shí)松解導(dǎo)尿管牽引。(3)用(35±1.5)℃[2]生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，根據(jù)引流液的顏色調(diào)控沖洗速度，每2～4h擠壓管腔以促使小血塊引流。(4)當(dāng)患者疼痛難忍時(shí)，注射杜冷丁或消炎痛栓塞肛等對癥處理。

1.4 預(yù)防性治療 對照組口服托特羅定片2mg，bid。研究組服用托特羅定片(2mg，bid)+自擬化瘀解痙湯。組方:小薊15g、生地20g、元胡15g、木通6g、蒲黃9g、酸棗仁12g、茯苓12g、白芍15g、甘草6g,煎煮2次，取煎液200ml，混勻，早、晚分服，每日1劑。兩組術(shù)前、后各用藥3d。

1.5 觀察指標(biāo) (1)觀察術(shù)后72h內(nèi)BS的例次。BS診斷[3]，患者術(shù)后強(qiáng)烈尿意感，恥骨上膀胱區(qū)陣發(fā)性疼痛，并向陰莖及龜頭放射，或伴有急迫性尿失禁，沖洗液自導(dǎo)尿管周圍外溢，膀胱沖洗不暢、返流或堵塞，引流液突然血色加深等。(2)記錄沖洗液轉(zhuǎn)淡的時(shí)間和沖洗液量。

2 結(jié)果

2.1 兩組BS發(fā)生率和頻度比較 術(shù)后72h內(nèi)研究組和對照組分別有26例(31.33%)和39例(47.56%)發(fā)生BS，組間差異顯著(χ2=4.554，P=0.033)。且同時(shí)段內(nèi)研究組BS發(fā)生頻度低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后BS發(fā)生頻度比較次)

2.2 兩組沖洗液量和持續(xù)沖洗時(shí)間比較 研究組術(shù)后沖洗液量和持續(xù)沖洗時(shí)間均少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組沖洗液量和沖洗持續(xù)時(shí)間比較

3 討論

TURP術(shù)后3d是BS的頻發(fā)時(shí)段，原因如下：(1)不穩(wěn)定膀胱：BPH患者原有的長期膀胱出口梗阻，導(dǎo)致逼尿肌功能受損，穩(wěn)定性差，手術(shù)創(chuàng)傷的打擊使本已受損的逼尿肌舒張功能進(jìn)一步降低，膀胱內(nèi)壓力升高，引發(fā)痙攣性收縮。(2)精神因素：圍手術(shù)期間患者多有不同程度的心理恐懼和精神緊張，從而誘發(fā)BS[4]。(3)致痛物釋放與逼尿肌超敏：TURP手術(shù)創(chuàng)傷，刺激局部產(chǎn)生和釋放緩激肽和前列腺素等致痛物質(zhì)，其本身不僅具有致痛作用，還可使逼尿肌處于超敏狀態(tài)，在術(shù)后膀胱頸部水腫和三角區(qū)持續(xù)性壓力改變的情況下，痙攣反復(fù)發(fā)作。(4)水囊壓迫刺激：水囊壓迫膀胱頸和膀胱三角區(qū)時(shí)間過長，術(shù)后牽引力過大，增加了BS的易感性。(5)機(jī)械和溫度刺激：沖洗液對膀胱壁的機(jī)械刺激和溫度刺激會引起逼尿肌無抑制性收縮。

抗膽堿藥托特羅定被《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)》推薦為治療BS的一線藥物，其藥理作用是競爭性地抑制乙酰膽堿與逼尿肌上的M2和M3亞型受體結(jié)合，降低逼尿肌激惹閾，抑制其不自主收縮，緩解尿頻尿急癥狀。

BS屬中祖國醫(yī)學(xué)“淋證”“遺溺”“腹痛”等范疇。TURP術(shù)后血絡(luò)損傷，出血瘀阻，加之濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，膀胱腑氣不通，不通則痛，故而疼痛難忍，尿頻尿急?；鼋獐d湯中小薊、生地涼血止血；元胡辛散溫通，理氣行血；蒲黃活血消瘀，止血而不留瘀，解決血塊瘀堵問題；芍藥、甘草解痙止痛；木通利水通淋以緩尿急；酸棗仁、茯苓寧心安神。諸藥合用祛瘀止血、解痙止痛、通淋安神。小薊中的有效成分為蘆丁、蒙花苷、綠原酸等，有促使血管收縮，抑制纖蛋白溶解，縮短出血時(shí)間的作用[5]。元胡主含延胡索生物堿和香豆素類成分，通過多個(gè)靶點(diǎn)和多條信號通路發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛、解痙作用[6]。蒲黃所含蒲黃總黃酮可抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環(huán)[7]。芍藥、甘草通過抑制多種致痛物質(zhì)與炎性因子的合成和釋放發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。

本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后沖洗液量和持續(xù)沖洗時(shí)間均少于對照組(P<0.05)，且術(shù)后0～24h、24～48h、48～72h內(nèi)研究組BS發(fā)生頻度低于對照組(P<0.05)，由此推斷，研究組術(shù)后創(chuàng)面滲血量較對照組少，而且還能進(jìn)一步降低BS的發(fā)生率。原因是前列腺組織血液循環(huán)豐富，靜脈為叢狀，術(shù)中無法徹底制止血，術(shù)后短期內(nèi)創(chuàng)面仍滲血較多，甚至形成血凝塊，阻塞引流管，沖洗不暢，以至膀胱過度充盈，造成BS的頻發(fā)。因此，血止化瘀成了預(yù)防BS的關(guān)鍵。單一的M受體阻斷劑托特羅定雖能阻斷逼尿肌上的M受體發(fā)揮解痙作用，但并不能解決術(shù)后出血問題。聯(lián)合用藥的優(yōu)勢在于使用托特羅定緩解膀胱肌肉痙攣的同時(shí)，中藥減少了術(shù)后滲血，使?fàn)恳M早撤除，前列腺窩提前正常收縮，解除誘發(fā)因素，減少BS發(fā)生。

總之，托特羅定聯(lián)合化瘀解痙湯預(yù)防性用藥可減少BPH患者TURP術(shù)后出血量，進(jìn)而縮短牽引壓拍止血時(shí)間和膀胱沖洗時(shí)間，有效預(yù)防BS的發(fā)生。