李小波

河南省溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 454850

近年來隨著人們生活水平的提高，高血壓、高血脂、糖尿病發(fā)病率普遍升高，腦出血發(fā)病率隨之升高，且逐漸趨于年輕化[1]?；坠?jié)區(qū)腦出血是顱腦常見出血部位，具有極高致死、致殘率，目前臨床對于基底節(jié)區(qū)腦出血的治療有內(nèi)科保守與外科手術治療兩種方案，尚缺乏統(tǒng)一治療方案，為此我院對81例未昏迷基底節(jié)區(qū)出血患者分別采用立體定向微創(chuàng)鉆孔引流術與內(nèi)科保守治療，旨在分析對比兩種治療方案的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年1月我院81例未昏迷基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者。納入標準：符合高血壓腦出血診斷標準[2]，出血部位在基底節(jié)區(qū)，患者意識清醒，出血量≥15ml，術前GCS評分10～15分，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書，并自愿選擇手術治療。排除標準：排除其他疾病引起的腦出血，出血量>60ml，GCS評分<10分，一側腦室合并梗阻性腦積水者，嚴重臟器功能不全者等。按照治療方案不同將患者分為兩組：對照組40例，男23例，女17例；年齡43～72(55.93±4.17)歲；出血量15～45(30.36±3.74)ml；GCS評分11～14(13.33±1.25)分。研究組41例，男22例，女19例；年齡45～70(56.09±3.78)歲；出血量18～40(29.76±3.69)ml；GCS評分10～15(12.89±1.52)分。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組進行內(nèi)科保守治療，嚴密監(jiān)測患者生命體征，臥床休息，定時翻身拍背防止褥瘡，保持二便通暢防止尿潴留，控制血壓及顱內(nèi)壓，定時復查頭顱CT，密切觀察血腫變化，發(fā)病3d后行患肢康復訓練。研究組于保守治療3d后行外科手術治療，根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇局部麻醉或全麻，立體定向固定頭部，將同側額部冠狀縫線前25mm、矢狀縫旁30mm作為穿刺點，切弧形切口，約30mm長度，鉆入骨孔，止血，切開硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜，固定穿刺針，徐徐旋轉(zhuǎn)進針，達預定深度拔除針芯，回流可見暗紅色血腫塊，從切口旁插入引流管并固定，縫合傷口。術后復查頭部CT，確定引流管在血腫腔內(nèi)，將5萬U尿激酶+5ml生理鹽水注入血腫，1.5h后開放引流管。1d后再次注入等量尿激酶，復查頭部CT，根據(jù)血腫殘余量判定是否再次注入尿激酶。拔除引流管10d后行高壓氧及康復訓練。

1.3 觀察指標 (1)兩組均于術后第14天復查CT，計算血腫清除率。(2)隨訪6個月，采用Fugl-Meyer[3]評分評估患者預后上下肢運動功能恢復情況，上肢共33項，共66分，下肢17項共34分，分值越高提示運動功能越好。采用日常生活活動能力(ADL)[4]評分量表評估患者預后生活活動能力，包括活動、進食、穿衣、用廁等10個項目，每項0～10分，滿分100分，分值越高提示預后生活活動能力越強。(3)記錄并對比兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 血腫清除率 研究組血腫清除率≥95%的患者例數(shù)高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療14d后血腫清除率對比[n(%)]

2.2 Fugl-Meyer評分及ADL評分 研究組Fugl-Meyer評分及ADL評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、末次隨訪后Fugl-Meyer評分及ADL 評分對比分)

2.3 并發(fā)癥對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

目前臨床對于未昏迷基底節(jié)區(qū)腦出血的治療尚無統(tǒng)一定論，內(nèi)科保守及外科手術治療是目前臨床常用治療方案。內(nèi)科保守治療能夠避免手術風險，相對安全性高，但住院臥床時間較長，隨之并發(fā)癥較多，由于不能及時進行功能鍛煉，因此肢體功能恢復時間較長，不利于患者預后恢復。外科手術治療具有較高手術風險及較大創(chuàng)傷，但能短時間內(nèi)清理出血病灶，快速降低顱內(nèi)壓，恢復腦組織血氧供應，減少腦細胞凋亡，從而改善顱腦神經(jīng)功能，此外還可減少藥物的應用，降低藥物相關不良反應，利于患者預后恢復，恢復程度優(yōu)于保守治療。

目前對于手術與保守治療選擇主要依據(jù)患者顱腦出血量，相關權威文獻指出，二者的選擇界限為30ml[5]。<30ml者一般采用內(nèi)科保守治療，>30ml者采用外科手術治療，常見手術術式有小骨窗開顱手術、開顱去骨瓣減壓術、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術及立體定向鉆孔引流術等，各個術式有其各自優(yōu)勢。其中立體定向鉆孔引流術是臨床常見術式，其被廣泛應用于出血量>30ml，而<60ml患者，這是由于當出血量<60ml時，血腫液化分解是引起腦損傷主要原因，其液化分解后產(chǎn)生大量有害物質(zhì)，損傷腦組織，而立體定向鉆孔引流術目的在于迅速清理血腫及其產(chǎn)生的有害物質(zhì)，減少顱腦組織壓迫，避免血腫及其產(chǎn)生有害物質(zhì)損傷周圍腦組織，從而減輕腦組織損傷，利于患者功能恢復。研究證實，立體定向引流術其效果與出血量多少關系密切，其對于出血量>30ml，而<60ml患者效果較好，對于出血量>60ml者效果相對較差[6]。國內(nèi)學者研究表明[7]立體定向鉆孔聯(lián)合尿激酶引流能夠明顯降低未昏迷基底節(jié)區(qū)腦出血患者致死、致殘率，提高臨床治療效果，利于患者預后，其治療未昏迷基底節(jié)區(qū)腦出血患者優(yōu)勢在于精準度高、創(chuàng)傷小、手術時間短，通過采用電腦三維成像，避開血管豐富的功能區(qū)，設計精準穿刺點，準確到達血腫部位，徹底清除血腫，避免不必要創(chuàng)傷。此外其操作較為簡單，耗時較短，無須長時間麻醉，甚至局麻即可，降低手術并發(fā)癥，比較適合耐受力較差的患者。

綜上所述，立體定向微創(chuàng)鉆孔引流術治療未昏迷基底節(jié)區(qū)出血患者效果顯著，可迅速、徹底清除顱腦血腫，降低并發(fā)癥發(fā)生，利于患者功能恢復，其效果優(yōu)于保守治療，值得臨床推薦。