鐘少平

嘉興學(xué)院附屬婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江省嘉興市 314015

葡萄胎以妊娠后絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生水腫及絨毛間質(zhì)血管減少等病理特征表現(xiàn)為主[1]。目前隨著二胎政策放開，葡萄胎及由葡萄胎轉(zhuǎn)化而來的絨癌增多明顯[2],嚴(yán)重影響孕婦安全。清宮是治療葡萄胎的有效方式。但清宮前是否需米非司酮等藥物預(yù)處理仍存在爭(zhēng)論[3-4]； N6-甲基腺嘌呤(N6-methyladenine，m6A)是真核生物最常見和最豐富的RNA分子修飾，目前研究發(fā)現(xiàn)DNA存在m6A修飾來影響DNA甲基化水平，正常妊娠過程中，適量孕激素通過影響滋養(yǎng)細(xì)胞DNA甲基化水平來參與胎盤形成的調(diào)控[5-8]。米非司酮具有抗孕激素的作用，它是否通過影響滋養(yǎng)細(xì)胞DNA甲基化水平而參與葡萄胎的轉(zhuǎn)歸，期間是否存在m6A作用？據(jù)此，本文對(duì)葡萄胎患者清宮前采用米非司酮預(yù)處理，分析患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及血清中m6A水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年6月我院因葡萄胎需行清宮術(shù)者62例，年齡33～39歲，體重58～67kg，孕周9～14周，按隨機(jī)分成觀察組、對(duì)照組，每組31例。兩組患者年齡、孕周及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，心肺功能未見異常，術(shù)前半年未接受米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)等藥物治療；術(shù)前2周未接受抗凝治療，凝血功能正常，術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥110g/L，血細(xì)胞比容(Hct)>0.35，血小板計(jì)數(shù)(PLT)≥100×109/L且<300×109/L，白蛋白>35g/L。

表1 兩組手術(shù)患者的一般資料

1.2 方法 兩組患者術(shù)前接受常規(guī)檢查, 包括血、尿常規(guī)，血凝血功能及生化功能檢測(cè)，血型鑒定等,同時(shí)接受盆腔彩色多普勒超聲、心電圖、β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測(cè)定以及胸部 X 線等實(shí)驗(yàn)室檢查。選擇同一有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師實(shí)施清宮術(shù)。所有患者均備血。對(duì)照組患者術(shù)前保持空腹，建立靜脈通道，給予丙泊酚全身麻醉，隨后給予清宮術(shù)的治療。實(shí)驗(yàn)組患者入院完善相關(guān)檢查后,次日于空腹?fàn)顟B(tài)下給予米非司酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000648)進(jìn)行治療，50mg/次， 2次/d。患者用藥3d后行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于入院空腹(T0)、清宮后 (T1)、術(shù)后24h(T2)及術(shù)后48h(T3)抽取兩組肘靜脈血樣，檢測(cè)Hb、Hct、β-HCG、P及m6A變化情況。(2)DNA甲基化水平檢測(cè)。采用ELISA方法檢測(cè)兩組標(biāo)本血清DNA甲基化水平，相應(yīng)檢測(cè)試劑為DNA甲基化m6A定量分析試劑盒(武漢艾美捷科技有限公司，p-9010)，其中人DNA甲基化檢測(cè)敏感度為15pg/ml。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Hb、Hct指標(biāo)變化 兩組患者Hb、Hct指標(biāo)在T0、T1、T2及T3檢測(cè)點(diǎn)間無明顯差異(P均>0.05)；同時(shí)，兩組患者同一時(shí)間點(diǎn)Hb、Hct無明顯差異，見表2。

表2 兩組患者Hb、Hct指標(biāo)變化

2.2 兩組患者β-HCG、P及m6A指標(biāo)比較 兩組患者β-HCG、P及m6A在T0檢測(cè)點(diǎn)無明顯差異(P>0.05)；β-HCG在觀察組內(nèi)T1、T2及T3檢測(cè)點(diǎn)較T0檢測(cè)點(diǎn)下降明顯(P<0.05)，對(duì)照組內(nèi)T2及T3檢測(cè)點(diǎn)較T0檢測(cè)點(diǎn)下降可呈相同的變化，但對(duì)照組內(nèi)T1檢測(cè)點(diǎn)與T0檢測(cè)點(diǎn)無明顯變化，并且在相同的T1、T2及T3檢測(cè)點(diǎn), 觀察組β-HCG較對(duì)照組下降明顯(均P<0.05)；兩組患者P及m6A在組內(nèi)T1、T2及T3檢測(cè)點(diǎn)與T0檢測(cè)點(diǎn)比較，可見與β-HCG相同的變化；同時(shí)P及m6A在兩組組間比較，可見與β-HCG相同的變化。見表3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)變化

注：*與T0比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、出血時(shí)間分別為 (4.88±0.37)min、(4.37±1.03)d, 觀察組手術(shù)時(shí)間、出血時(shí)間分別為 (4.81±0.43)min、(4.42±1.07)d,兩組相比無明顯差異(P均>0.05)。觀察組二次清宮率為16.13%(5/31),低于對(duì)照組的 64.52%(20/31),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

3 討論

胚泡著床后，滋養(yǎng)干細(xì)胞分為內(nèi)外滋養(yǎng)細(xì)胞層。其中內(nèi)層滋養(yǎng)細(xì)胞主要為分裂增長(zhǎng)的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞。其中部分細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞還可脫離固有的滋養(yǎng)細(xì)胞聚集于一起的滋養(yǎng)細(xì)胞柱，侵襲母體子宮螺旋小動(dòng)脈，參與絨毛形成[9-10]。在這一過程中，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞受到細(xì)胞本身、母體血內(nèi)激素水平及子宮蛻膜局部的影響。當(dāng)細(xì)胞及機(jī)體環(huán)境變化時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞可發(fā)生變性，出現(xiàn)絨毛水腫后，形成水泡狀物質(zhì)，即葡萄胎發(fā)生[1]。相應(yīng)葡萄胎亦具有生長(zhǎng)活躍以及潛在惡性的特點(diǎn), 如不及時(shí)干預(yù)，可進(jìn)一步惡性變，從而侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌可能發(fā)生，嚴(yán)重影響患者健康、甚至危及生命。通過早期采取清宮術(shù)進(jìn)行治療，能夠達(dá)到滿意的治療效果。但由于葡萄胎清宮過程中可能存在再次清宮的風(fēng)險(xiǎn)，在研究過程中我們發(fā)現(xiàn)，采用米非司酮預(yù)處理雖然不會(huì)對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、出血時(shí)間、Hb及Hct造成影響，但能顯著降低二次清宮率，相應(yīng)改善患者預(yù)后。DNA通過轉(zhuǎn)錄及翻譯將遺傳物質(zhì)忠實(shí)地在世代中進(jìn)行傳遞。DNA m6A存在于秀麗隱桿線蟲和果蠅的多細(xì)胞真核生物中調(diào)控DNA復(fù)制，從而幫助決定基因組，在細(xì)胞生命活動(dòng)過程中起到重要作用。DNA的動(dòng)態(tài)和可逆化學(xué)m6A修飾也可以作為具有深刻生物學(xué)意義的新型表觀遺傳標(biāo)記。

葡萄胎表現(xiàn)為滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生，與基因組異常有關(guān)。腺嘌呤甲基化通過效應(yīng)蛋白來改變DNA結(jié)構(gòu)，m6A可能通過效應(yīng)蛋白改變DNA的二級(jí)結(jié)構(gòu)，相應(yīng)改變配對(duì)堿基的穩(wěn)定性，從而影響DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的形成，影響細(xì)胞活動(dòng)及功能，以致疾病發(fā)生。在本研究中亦發(fā)現(xiàn)實(shí)施米非司酮預(yù)處理的葡萄胎患者，β-HCG、P及m6A水平均明顯降低，且呈現(xiàn)相同的趨勢(shì)，據(jù)此推斷葡萄胎可能與DNA甲基化有關(guān)，DNA甲基化可能參與了葡萄胎發(fā)生，但具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究，相關(guān)工作正在進(jìn)行中。對(duì)葡萄胎給予米非司酮預(yù)處理后實(shí)施清宮術(shù), 能夠降低二次清宮率，值得臨床推廣。