李保德 楊恒沛

河南省泌陽縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及冠心病重癥科 463000

腦出血是指非外傷性引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的出血，占全部腦卒中的20%～30%，手術(shù)治療是急性腦出血的主要治療選擇，其能清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后[1]。多數(shù)腦出血患者發(fā)病時處于昏迷狀態(tài)，容易出現(xiàn)消化道功能障礙、吞咽功能降低，再加上術(shù)后處于高代謝的應(yīng)激狀態(tài)[2]，故此時患者的免疫功能多出現(xiàn)不同程度的降低[3]，營養(yǎng)狀況較差，容易引起呼吸道感染，影響患者的預(yù)后。如何有效預(yù)測腦出血患者肺部感染風(fēng)險，并采取積極治療措施成為當(dāng)前亟待解決的問題之一。紅細(xì)胞免疫應(yīng)答的過程及體內(nèi)微量元素的平衡均被證實(shí)與病原體的清除有關(guān)，當(dāng)二者功能發(fā)生紊亂時可導(dǎo)致感染性疾病發(fā)生風(fēng)險上升。本研究對2016年1月—2017年12月醫(yī)院收治的94例腦出血肺部感染患者的微量元素與紅細(xì)胞功能進(jìn)行分析，旨在探討腦出血并肺部感染患者紅細(xì)胞免疫功能和微量元素含量的變化及其與肺部感染的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月—2017年12月收治的94例腦出血肺部感染患者為感染組。另外選取同期住院的未合并肺部感染的腦出血患者90例為未感染組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第四屆全國腦血管病會議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；發(fā)病24h內(nèi)入院，行血腫清除術(shù)，視具體情況決定是否進(jìn)行去骨瓣減壓；入院時的格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，預(yù)計生存期不足1個月；近半年內(nèi)有放療、化療史或服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等；術(shù)后須給予血制品；妊娠或哺乳期婦女。肺部感染診斷依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南》[5]進(jìn)行。

1.3 研究方法

1.3.1 血清微量元素含量檢測：采用一次性采血管采集兩組患者靜脈血5ml，肝素抗凝，37℃水浴靜置30min，3 000rpm離心15min，取血清儲存于-20℃冰箱。取0.5ml血清于消解管中，2ml混酸(HNO3∶HClO4=4∶1)，消解至近干燥，1%HNO3溶解后定容至8ml。于原子吸收分光光度計(北京華洋儀器公司AA 2600型)上測血清中Zn、Fe、Cu、Ca、Se、Ni、Mg、Sr、Mn 9種微量元素的含量。

1.3.2 紅細(xì)胞免疫指標(biāo)檢測：采用一次性采血管采集兩組患者靜脈血2ml，肝素抗凝，3 000rpm離心15min分離紅細(xì)胞，重新懸浮至細(xì)胞密度為1×106/L，分別加入C3b致敏的凍干酵母菌懸液和C3b未致敏的凍干酵母菌懸液，油鏡下計算紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率(RBC-C3bR)和紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率(RBC-ICR)。另取紅細(xì)胞懸液，分別與免疫黏附抑制因子(FEIR)、免疫黏附促進(jìn)因子(FEER)和CD58、CD59的熒光抗體進(jìn)行孵育，上流式細(xì)胞儀(貝克曼庫爾特MoFloAstrios EQ流式分選系統(tǒng))檢測。

2 結(jié)果

2.1 血清微量元素含量 感染組血清Ca、Fe、Mg、Zn含量低于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組血清Ni、Sr、Mn、Cu和Se含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血清微量元素比較

2.2 紅細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo) 感染組RBC-ICR、RBC-C3bR、FEER、CD58、CD59水平低于未感染組，F(xiàn)EIR水平高于未感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組紅細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo)比較

2.3 診斷價值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，Ca(AUC 0.846,95%CI 0.783～0.910)、Fe(AUC 0.832,95% CI 0.787～0.907)、Mg(AUC 0.826,95%CI 0.777～0.912)、Zn(AUC 0.737,95%CI 0.665～0.809)、RBC-ICR(AUC 0.872,95%CI 0.817～925)、RBC-C3bR(AUC 0.856,95% CI 0.810～923)、FEER(AUC 0.158,95% CI 0.101～0.216)、CD58(AUC 0.882,95% CI 0.832～0.933)、CD59(AUC 0.854,95% CI 0.794～0.914)對腦出血患者肺部感染均具有一定的診斷價值(P<0.05)。見圖1。

3 討論

外科手術(shù)是當(dāng)前急性腦出血的主要治療方法，其能解決血腫對腦組織的壓迫，降低病死率，在一定程度上緩解病情進(jìn)展，但其預(yù)后多較差，可能與其營養(yǎng)狀況較差有關(guān)，多數(shù)患者術(shù)后存在不同程度的意識障礙，難以自主進(jìn)食，且由于機(jī)體應(yīng)激和手術(shù)創(chuàng)傷，患者出現(xiàn)高代謝狀況，能量消耗明顯增加，再加上患者的免疫力多存在不同程度的降低，故容易發(fā)生低蛋白血癥和負(fù)氮平衡[5]。此外，由于顱內(nèi)高壓、下丘腦植物神經(jīng)功能紊亂，患者的消化道蠕動功能存在不同程度的降低，胃腸道黏膜容易出現(xiàn)缺氧水腫，甚至因胃腸內(nèi)容物的反流出現(xiàn)誤吸，易發(fā)生肺部感染。肺部感染的早期診斷和及時治療有利于腦出血患者的病情轉(zhuǎn)歸。

既往多個研究證實(shí)了降鈣素原(PCT)與肺部感染的相關(guān)性，但關(guān)于腦梗死病程中發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素仍未明確[6-8]。微量元素在體內(nèi)具有十分重要的作用，如參與酶的組成或代謝過程，作為運(yùn)載工具，影響遺傳與變異以及參與激素組成過程等[9]。近年來，微量元素被證實(shí)與多個腦血管病的發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)，某些微量元素水平上升或下降可能參與了腦血管病的發(fā)病過程。正常情況下，人體內(nèi)微量元素處于動態(tài)平衡狀態(tài)，某種微量元素過高或過低均是導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因之一。研究顯示，Mg、Ca、Fe、Se、Zn、Cu等多種微量元素在免疫應(yīng)答環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用，其含量異?？捎绊懨庖呒?xì)胞的分化、增殖過程[10]。本研究結(jié)果顯示，感染組血清Ca、Fe、Mg、Zn含量低于未感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且血清Ca、Fe、Mg、Zn對腦出血患者發(fā)生肺部感染具有一定的診斷價值。Zn是一種常見的微量元素， Zn缺乏可導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞減少，抑制性T細(xì)胞增多，T細(xì)胞亞群平衡比例失調(diào)，細(xì)胞免疫功能降低[11]。Fe是血紅蛋白的重要組成部分，在氧氣運(yùn)輸和細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中扮演重要角色，具有增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞和吞噬細(xì)胞吞噬功能的作用[12]。Ca缺乏可導(dǎo)致高血壓疾病發(fā)病率上升，機(jī)體免疫力下降[13]。Mg是一種細(xì)胞內(nèi)陽離子，具有代謝調(diào)節(jié)作用，腦出血后缺氧缺血環(huán)境導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)的磷酸肌酸水平降低，進(jìn)而引起Mg的丟失[14]。Mg降低水平被證實(shí)與腦出血量及病情呈正相關(guān)性。

圖1 血清微量元素和紅細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo)對腦出血患者肺部感染的預(yù)測效果ROC曲線分析

紅細(xì)胞免疫是機(jī)體的防御機(jī)制之一，紅細(xì)胞不但自身可識別并殺傷抗原，而且與T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)密切相關(guān)。在免疫應(yīng)答的過程中，紅細(xì)胞表面CR1發(fā)揮重要作用，可識別循環(huán)免疫復(fù)合物并發(fā)生黏附作用，起到吞噬和清除病原菌的功能[15]。本研究結(jié)果顯示，感染組RB-ICR、RBC-C3bR、FEER、CD58、CD59水平低于未感染組，F(xiàn)EIR水平高于未感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與多數(shù)文獻(xiàn)[16-18]報道一致。表明腦出血患者紅細(xì)胞免疫應(yīng)答減弱，可能與肺部感染的發(fā)生相關(guān)。在紅細(xì)胞發(fā)揮免疫應(yīng)答的過程中，F(xiàn)EIR具有負(fù)性調(diào)控作用，CD58、CD59和FEER具有正性調(diào)控作用。進(jìn)一步ROC曲線分析顯示，RBC-ICR、RBC-C3bR、FEER、CD58、CD59和FEIR對腦出血患者發(fā)生肺部感染具有一定的診斷價值。因此，腦出血患者體內(nèi)紅細(xì)胞免疫應(yīng)答反應(yīng)減弱，可能是導(dǎo)致肺部感染發(fā)生的原因之一。

綜上所述，腦出血患者血清微量元素水平和紅細(xì)胞免疫應(yīng)答功能與肺部感染的發(fā)生密切相關(guān)，檢測血清Ca、Fe、Mg、Zn水平和紅細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo)對于預(yù)測腦出血患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險具有一定的價值。