周 艷，齊英斌*，許 卓，金 麗，宋洋洋，曹青青，潘覺宜，王 賀，陳士帥

(1.吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春130021；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院)

平山病 (HD) ，既往又稱為青少年上肢遠端肌萎縮癥(juvenile muscular atrophy of distal upper extremity) ，是由日本學者平山惠造[1，2]1959 年首次報告的一類特殊的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。但若是缺乏有效、及時的診治，平山病也同樣會導(dǎo)致患者出現(xiàn)雙側(cè)上肢的嚴重肌肉萎縮，從而嚴重影響患者的日常生活和工作[3]。該病青春期起病、以上肢局部肌肉萎縮為主要特點，多于生長發(fā)育高峰期間起病，好發(fā)于亞洲男性，日本和印度相對報道的散發(fā)病例較多，而在歐洲一些國家亦有少數(shù)相關(guān)報道。平山病臨床上罕有發(fā)病，容易與運動神經(jīng)元病(MND)混淆，改變大多發(fā)生在青少年，且發(fā)病率男性多于女性。我院診治1例平山病患者，報道如下。

1 病例資料

患者為青年男性，37歲。本次來院因右上肢進行性肌無力半年，伴右手骨間肌萎縮就診?；颊哂诎肽昵肮ぷ鲿r突感右手拇指伸指困難，持續(xù)數(shù)秒，之后逐漸出現(xiàn)右手第一骨間肌萎縮，握力可，右手伸直不能，手指間并攏及持筷力弱，氣溫降低情況下，上述癥狀加重。偶有肌肉不自主跳動，下肢肌力、肌容積正常，病程中無呼吸費力、言語障礙、飲水返嗆、吞咽困難及晨輕暮重等?；颊哂?018年04月，在我院行頸椎磁共振平掃成像(MRI)檢查提示：頸椎呈退行性變，椎間盤向后方突出，相應(yīng)水平脊髓病變，不除外脊髓局部萎縮。給予營養(yǎng)神經(jīng)及指導(dǎo)康復(fù)治療，離院隨訪。查體：神志清楚，言語表達流暢，顱神經(jīng)查體未見異常，頸無抵抗感，右手背側(cè)第一骨間肌萎縮，右側(cè)小魚際肌較健側(cè)略萎縮，右側(cè)大魚際肌、尺側(cè)腕屈肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌容積正常，右手曲指肌力5級，而并指肌力4+級，右側(cè)橈骨膜反射、肱三頭肌反射減弱，尺側(cè)感覺減退，雙側(cè)病理反射陰性。臨床肌電圖檢查：右小魚際肌第一背側(cè)骨間肌，肌電圖檢查提示：所檢呈神經(jīng)源性損害，運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見異常；進一步行頸椎屈曲位MRI示：頸椎序列穩(wěn)定排列，生理曲度呈輕度反弓，部分椎體前緣銳利，椎間隙寬度正常，椎間盤向后方突出，硬膜囊前緣受壓同時相應(yīng)節(jié)段水平出現(xiàn)脊髓變細，在T2WI相出現(xiàn)欠均勻表現(xiàn)。

2 討論

2.1 發(fā)病機制目前對HD發(fā)病機制并沒有完全清楚，常見有以下幾種：①MND學說：其為MND的一種類型，或者亞型，目前仍有部分國內(nèi)外學者爭論；②脊髓動力學學說：當患者曲頸時，其頸部的硬膜囊后壁被提拉，故于后方進一步擠壓頸髓，從而造成其局部血液循環(huán)受阻，讓前角細胞發(fā)生不同程度的缺血變性[4]；③遺傳病學機制學說：脊髓內(nèi)細胞超氧化物歧化酶可能出現(xiàn)不同程度基因變異，會直接導(dǎo)致天冬氨酸代替丙氨酸，但目前界內(nèi)尚無定論；④免疫機制學說：個體由于某種原因，或者誘因下免疫功能出現(xiàn)了不同程度異常，導(dǎo)致血清中特異性IgE水平有所升高，同時輔助T淋巴細胞及細胞因子水平也升高[5]，在實驗室需要進一步的證明；⑤生長因素學說：Toma等[6]通過對7例HD患者的研究發(fā)現(xiàn)，身體生長發(fā)育速度與發(fā)病年齡有關(guān)，并提出可能是由于脊髓的發(fā)育速度同硬脊膜的發(fā)育不同步，引起HD發(fā)病，身高的增長相對過快，多發(fā)生在青少年時期，身高快速增長的青年，男性居多，有手臂發(fā)育快的情況。與此同時，快速增長接近尾聲與HD發(fā)展趨于平穩(wěn)緊密相聯(lián)，即手部肌群萎縮多發(fā)生在起病后的2-4年，在身高快速增長一段時間后，HD發(fā)展停止，前根大部分得到保留，但相對有所變短，決定了該病是自限性的。國內(nèi)外學者比較認同第二種學說即脊髓動力學說及生長因素學說導(dǎo)致HD的發(fā)生。

2.2 臨床特點

HD患者的典型臨床表現(xiàn)為雙側(cè)不對稱,局限于上肢的肌肉萎縮及無力，以手內(nèi)肌及前臂肌群萎縮為主要表現(xiàn)[2,6,7]； 患者手內(nèi)肌及前臂肌群的萎縮，以尺側(cè)肌肉為主，并由此形成的"斜坡征"是目前HD的主要臨床表現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)病變，以一側(cè)為主；一般不會有感覺障礙、腦神經(jīng)損害、二便障礙及錐體束損傷癥狀；可出現(xiàn)寒冷麻痹及伸展時不同程度震顫，與病程發(fā)展階段及肌肉萎縮情況相關(guān)。緩慢發(fā)展數(shù)年后，患者病情不再發(fā)展。臨床診斷本病須要具備的條件為病情在成年后不再進展，同時具有神經(jīng)電生理和影像學檢查的相應(yīng)特征。HD的診斷離不開臨床表現(xiàn)、影像學和神經(jīng)電生理檢查等相結(jié)合，當所有臨床要點都具備時,可明確臨床診斷，如果缺少一項時則為可能診斷，如果缺少兩項以上條件時，定為可疑HD診斷[8,9]。該例病人為青年男性，起病方式隱匿，主要表現(xiàn)右手無力、骨間肌萎縮伴有寒冷麻痹，伸指時可出現(xiàn)肌肉細微震顫，無病理反射和尿便失禁。從發(fā)病到如今，病情無明顯進展，僅表現(xiàn)在一側(cè)手內(nèi)肌群，與HD臨床特點基本符合，故根據(jù)病史、查體及輔助檢查明確HD診斷并給予對癥治療。

2.3 診斷

2.3.1頸部磁共振檢查 MRI檢查在HD診斷中扮演重要角色，從頸椎屈曲位 MRI 證實，在頸椎屈曲狀態(tài)下HD患者有典型的“膜-壁分離”現(xiàn)象，是診斷平山病的重要依據(jù)之一[2,10,11]。普通頸部磁共振，首先發(fā)現(xiàn)頸部脊髓的下半段變細萎縮，數(shù)據(jù)分析在C5-T1中以C6出現(xiàn)萎縮最明顯。在部分病例中，可出現(xiàn)MRI血管流空信號，并向前不同程度壓迫脊髓，而在頸部前屈位的MRI影像學里，頸髓病變發(fā)現(xiàn)陽性率更高，頸部硬膜囊后壁向前逐漸提拉過程中，硬脊膜外腔內(nèi)逐漸可出現(xiàn)類月牙形的長T2信號的影像學改變，這是比較明顯的磁共振特征。Hirayama[12]通過神經(jīng)影像學研究發(fā)現(xiàn)，65%的頸椎側(cè)位片，可顯示在C6椎體水平的頸髓，會出現(xiàn)不同程度的改變，主要表現(xiàn)為限局性的萎縮；所以讓患者頸部做屈曲位時，在頸椎上緣部位進行檢查，88%的患者硬脊膜所在前后徑出現(xiàn)不同程度動力學的異常，在C6及附近椎體水平，可見硬脊膜被動向前方拉伸，從而導(dǎo)致硬脊膜腔出現(xiàn)前后徑變窄，可以導(dǎo)致局部缺血缺氧改變。本例的頸部磁共振C4-6檢查可見相應(yīng)水平脊髓出現(xiàn)萎縮。所以頸椎屈曲位 MRI 是診斷HD必不可少的檢查，必要時進行增強 MR檢查將有助于進行臨床診斷。同時，頸椎過伸、過屈位檢查，有助于明確HD的診斷。

2.3.2神經(jīng)電生理檢查 通過檢查患者手背部第一骨間肌，結(jié)果主要表現(xiàn)為所檢肌肉呈現(xiàn)典型失神經(jīng)支配的表現(xiàn)，考慮為頸部脊髓的前角運動細胞出現(xiàn)病變導(dǎo)致肌肉缺少或者無肌肉支配，相對局限在頸7-8所支配的部分肌肉，所檢骨骼肌的同心圓針極肌電圖可出現(xiàn)自發(fā)電位，同時運動單位電位檢測為時限的增寬、波幅明顯增高的典型改變，同時肱橈肌的神經(jīng)支配功能保留，而對側(cè)的同部位肌肉，也可以出現(xiàn)相似表現(xiàn)[13，14]。本例病變局限且發(fā)展到一定程度停止進展。再有報道少數(shù)HD，可出現(xiàn)一側(cè)上肢近端及下肢肌肉出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)電生理亞臨床表現(xiàn)[15]，但本例電生理檢查未發(fā)現(xiàn)此類變化。

運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測常以癥狀側(cè)或雙側(cè)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位波幅 (CMAP) 不成比例降低(尺神經(jīng) CMAP 降低大于正中神 CMAP 降低)為主要表現(xiàn)，而運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測則通常無明顯異常，這也是神經(jīng)電生理在HD患者中的重要表現(xiàn)。

2.4 鑒別診斷HD臨床主要是局限性的改變，早期對日常生活及具體工作的相關(guān)影響不明顯，故上述病癥沒能引起患者的足夠重視，直到出現(xiàn)不同程度的肌肉無力伴萎縮，且多數(shù)臨床科室對該疾病認識不夠充分，所以容易誤診，基于這種情況，我們在臨床上要做好相關(guān)的鑒別診斷。

HD是以上肢部分肌肉萎縮、肌無力為主要臨床表現(xiàn)，合并頸椎局部異常導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，故臨床上需要與頸椎或頸脊髓常見疾病，以及引起上肢肌肉萎縮的常見疾病進行鑒別診斷，主要包括頸椎病、 運動神經(jīng)元病、脊髓空洞癥、脊髓內(nèi)腫瘤、頸椎后縱韌帶骨化癥、上肢周圍神經(jīng)卡壓性疾病等。 基于好發(fā)年齡、結(jié)合頸椎 MRI、 CT 等影像學檢查可以較好地將平山病與脊髓空洞癥、脊髓內(nèi)腫瘤、頸椎后縱韌帶骨化癥等疾病進行臨床鑒別;采用神經(jīng)電生理檢查可以較好地明確或排除上肢周圍神經(jīng)卡壓性疾病。對于伴有不同程度上肢肌肉萎縮的頸椎病以及發(fā)病早期的MND，有時易于HD混淆，臨床鑒別需要從發(fā)病年齡、病程、病理改變，萎縮肌肉，感覺障礙等臨床表現(xiàn)、影像學和神經(jīng)電生理檢查結(jié)果等多角度考慮[16]，還有肌無力、腱反射等表現(xiàn)，平山病前角細胞損害多局限在頸段，沒有錐體束征，為非進展性，預(yù)后好。臨床上需要與同時伴有上肢肌萎縮頸椎病及MND相鑒別[17](表1)。

表1 HD與同時伴上肢肌萎縮的頸椎病、MND的臨床鑒別要點

2.5 治療原則目前HD的臨床表現(xiàn)主要集中在局部，隨著時間的推移，患者的病情多數(shù)在5年后不再加重，而且在大多數(shù)學者看來HD不需要特殊的藥物治療，在康復(fù)和平時的護理中可以通過佩戴頸托，通過早期指導(dǎo)，如理療、功能鍛煉等可以收到良好效果[18]。再有不同學者，有更為積極的運用外科治療手段，在臨床上對HD患者進行上述治療后，同時運用頸部硬脊膜成形術(shù)式，還有脊髓松解術(shù)兩種術(shù)式相結(jié)合，來治療HD，并通過該手術(shù)治療，解除脊髓神經(jīng)壓迫，可明顯緩解患者的臨床癥狀，迅速緩解患者近期及遠期功能障礙[19]。臨床上多數(shù)?？漆t(yī)生認為該病是自限性的，可是臨床上如果能夠通過上述方法，早期明確臨床診斷，并給予佩戴合適的頸托，不僅可有效阻止該疾病的進展，而且對后期的神經(jīng)功能的保留都是有所幫助的?；颊咄ㄟ^佩戴頸托，規(guī)范的康復(fù)治療指導(dǎo)，癥狀可能得到一定的改善，但患者長期療效，還需要臨床隨訪結(jié)果進一步證實(表2)。目前HD的保守治療方法包括：長久佩戴合適頸托及應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，對于目前神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療HD，尚缺乏相關(guān)臨床研究明確哪一種藥物、劑量及給藥途徑更為理想，但該治療方法在臨床上可作為臨床選擇的HD保守治療方式之一。

表2 平山病華山分型系統(tǒng)及臨床處理建議

2.6 評估方法在臨床上運用運動單位估數(shù) (MUNE )的方法及常規(guī)針極肌電圖檢測等客觀技術(shù)，用來評估HD患者的病情及治療效果[20]，對比通常使用的評估神經(jīng)功能量表等，這些技術(shù)評估方法更為客觀，可重復(fù)性操作，臨床反應(yīng)性好，可信性也高，故在臨床應(yīng)用也更多。