毛 帥，黃春龍，陳保民

原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)是慢性進(jìn)行性膽汁淤積性疾病，其特征是肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥和肝纖維化，導(dǎo)致肝硬化、門靜脈高壓和肝功能失代償[1-3]。根據(jù)目前的研究，PSC會(huì)增加結(jié)直腸等消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，包括膽管癌、膽囊癌、肝細(xì)胞癌和結(jié)直腸癌等[4]。另外，PSC也與炎癥性腸病(IBD)的發(fā)生存在著緊密的聯(lián)系，其中70%PSC患者會(huì)伴有潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的發(fā)生，另有少部分患者伴有克羅恩病(CD)[5，6]。目前，PSC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與機(jī)體感染或生活環(huán)境引起的自身免疫功能異常有關(guān)[7，8]。膽囊息肉(gallbladder polyp，GP)為膽囊壁黏膜上息肉樣突起病變的統(tǒng)稱。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快和生活飲食習(xí)慣的改變，GP檢出率逐年增加。據(jù)有關(guān)研究表明，人群GP患病率約為5%，其中高達(dá)10%GP患者術(shù)后膽囊組織病理學(xué)檢查提示為不典型增生或腺癌[9-11]。本文分析比較了PSC患者GP和IBD發(fā)生及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月～2018年12月期間我院診斷為PSC患者201例，男性124例，女性77例；診斷時(shí)年齡為36～70歲，平均年齡為(45.2±3.7)歲。PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(shí)(2015年)》[12]，采用磁共振造影和內(nèi)鏡逆行造影進(jìn)行診斷，典型的膽管造影表現(xiàn)包括膽管不規(guī)則、多發(fā)局部狹窄和擴(kuò)張，膽道彌漫性狹窄或擴(kuò)張，形成串珠樣改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物性膽汁淤積性肝病者；(2)既往有過量飲酒史、血清肝炎病毒標(biāo)志物陽性者；(3)存在腹部外傷、肝膽系統(tǒng)手術(shù)或膽道狹窄性疾病者?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺狙芯客ㄟ^我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 早期采用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)，囑患者左側(cè)臥位，應(yīng)用電子十二指腸鏡(Olympus醫(yī)療株式會(huì)社，日本)經(jīng)口、食管和胃進(jìn)入十二指腸乳頭處，將導(dǎo)管插入后調(diào)整角度完成檢查，經(jīng)導(dǎo)管注入膽影葡胺(紫竹藥業(yè)有限公司，北京)，用C型臂X光機(jī)攝片(Philips公司，美國)，顯示膽管病變情況并拍照存儲(chǔ)。使用3.0 T MR機(jī)(GE公司，美國)，患者取仰臥位，采用重T2加權(quán)水成像技術(shù)、脂肪抑制和單次激發(fā)快速自旋回波序列掃描，相關(guān)參數(shù)為：重復(fù)時(shí)間(6000 ms)、回波時(shí)間(576.9 ms)、層厚(40 mm)、掃描視野(38×38 cm2)、矩陣(256×256)。在水成像(MRCP)時(shí)，PSC典型表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管呈局限性或彌漫性狹窄。對(duì)于臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查可疑但MRCP無陽性影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的患者，行組織病理學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷，病理學(xué)表現(xiàn)為圍繞在膽管及其周圍由纖維結(jié)締組織環(huán)繞并呈洋蔥皮樣同心圓改變。使用腹部超聲等影像學(xué)檢查證實(shí)GP存在。使用LOGIQ-E9超聲診斷儀(GE公司，美國)行超聲檢查，采用凸陣探頭，探頭頻率在2～4 MHz之間。超聲檢查GP表現(xiàn)為膽囊壁上出現(xiàn)大小不等的乳頭狀凸起，為強(qiáng)或等回聲，后方無聲影，不隨體位的改變而發(fā)生移動(dòng)。使用LightSpeed VCTXT 64排螺旋CT機(jī)(GE公司，美國)，先行平掃，接著注射碘普羅胺(優(yōu)維顯，拜耳先靈醫(yī)藥股份有限公司，德國)行增強(qiáng)掃描。掃描層厚為3～5 mm。平掃時(shí)，GP表現(xiàn)為乳頭狀高密度凸起，CT增強(qiáng)后病變表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)緊貼膽囊壁的異常強(qiáng)化凸起。使用電子纖維腸鏡檢查和組織病理學(xué)檢查診斷IBD。

2 結(jié)果

2.1 GP影像學(xué)表現(xiàn) 見圖1。

圖1 GP患者腹部影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 一般資料情況 在201例PSC患者中，檢出GP 23例(11.4%)。GP組和非GP組年齡、性別、身高、體質(zhì)量和伴隨疾病等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05，表1)。

2.3 良性與惡性GP患者臨床資料比較 在23例GP患者中，15例在我院接受了膽囊切除術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)組織病理學(xué)檢查提示有5例(33.3%)為腺癌，3例(20.0%)為高度不典型增生，7例為良性病變，包括膽石癥4例(26.7%)和急慢性膽囊炎3例(20.0%)。未接受手術(shù)的8例患者在接受密切的隨訪觀察。對(duì)良性與惡性GP病變患者臨床資料比較，發(fā)現(xiàn)兩組年齡、性別、身高、體質(zhì)量、GP直徑、伴隨IBD、UC、CD和肝硬化等方面均無顯著性差異(P>0.05，表2)。在5例腺癌患者中，病灶直徑>10 mm者3例(60.0%)，7 mm和 4 mm各1例(20.0%)；在3例高度不典型增生患者中，1例病灶直徑為7 mm，1例為4 mm，另1例小于4 mm；在7例良性GP患者中，有6例患者的病灶直徑≤6 mm，僅1例患者的病灶直徑為27 mm。

表1 兩組一般資料的比較

表2 良惡性GP患者臨床資料比較

3 討論

根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)論，患有PSC的患者伴有消化系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)更高，其中就包含了膽囊癌。對(duì)于這些患者，一旦病情進(jìn)展至癌癥的階段，往往對(duì)預(yù)后會(huì)產(chǎn)生很大的影響。終末期肝病及其非惡性的并發(fā)癥所造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于因癌癥所造成的。針對(duì)PSC相關(guān)惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療可以為他們帶來良好的預(yù)后效果[13-15]。據(jù)有些研究統(tǒng)計(jì)，人群GP的發(fā)病率約為5%，還有研究報(bào)道稱患有IBD(UC和CD)的患者膽囊癌發(fā)生率更高[16-18]。膽囊癌在影像學(xué)成像中可以是GP的表現(xiàn)，而GP的性質(zhì)是不確定的，可能是惡性，也可能是良性。對(duì)PSC患者IBD和GP的發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析是十分有意義的。

PSC患者各種相關(guān)肝膽系統(tǒng)來源的惡性腫瘤的發(fā)生較為常見，其中最為重要的當(dāng)屬膽囊癌，而當(dāng)這部分患者存在吸煙或飲酒等生活習(xí)慣時(shí)，存在惡性疾病的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。在本研究中，發(fā)現(xiàn)有11.4%(23/201)PSC患者伴有GP，通過對(duì)GP組與非GP組患者IBD、UC、CD的發(fā)生率比較后，發(fā)現(xiàn)兩組之間并無顯著性的差異(P>0.05)。對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析，PSC患者是否伴有IBD并不會(huì)對(duì)GP的發(fā)生率產(chǎn)生影響。因此，GP的發(fā)生可能是繼發(fā)于PSC，而并不是獨(dú)立于IBD。進(jìn)一步研究納入患者的一般資料，發(fā)現(xiàn)有GP的PSC患者的平均年齡與無GP的PSC患者的平均年齡相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，兩組患者性別構(gòu)成、身高、體質(zhì)量和肝硬化占比也均無明顯差異。本研究與大多數(shù)研究結(jié)論一樣，并沒有能夠進(jìn)一步去確定PSC患者發(fā)生GP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要的原因是本研究所納入的患者病例數(shù)偏少，需要在今后的研究中增加樣本量進(jìn)行繼續(xù)探討。

在大多數(shù)情況下，雖然GP是良性的，但經(jīng)過本次研究的統(tǒng)計(jì)分析，我們可以發(fā)現(xiàn)其中有5名患者(2.5%)在施行膽囊切除術(shù)后組織病理學(xué)檢查提示患有膽囊癌，這與一項(xiàng)830例PSC患者的隊(duì)列研究的結(jié)果相當(dāng)，后者發(fā)現(xiàn)6名患者(0.7%)發(fā)展成為膽囊癌[19]。在一般人群中，息肉直徑大小似乎是影響如何處理GP的一個(gè)重要因素，對(duì)于10 mm以上的息肉，其惡性程度明顯增高，但惡性情況也可見于較小的息肉。研究表明，當(dāng)PSC患者膽囊息肉直徑超過8 mm時(shí)，膽囊存在惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[20]。本組15例患者接受了膽囊切除術(shù)，組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腺癌為5例(33.3%)，高度不典型增生為3例(20.0%)，剩下7例(46.7%)為良性病變。在腺癌和高度不典型增生的病例中，可以發(fā)現(xiàn)息肉的大小并不能說明GP潛在的性質(zhì)。有報(bào)道稱，確定GP性質(zhì)的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素是患者的年齡[21-23]，惡性或高度不典型增生患者的平均年齡要大于良性病變的患者。但本研究中兩種性質(zhì)的病變患者年齡差距并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣地，在性別、身高、體質(zhì)量、肝硬化等方面比較，也未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中可能的原因是本研究中施行膽囊切除術(shù)的患者病例數(shù)量較少。對(duì)PSC患者GP潛在惡性的預(yù)測(cè)因素尚待證實(shí)，本研究結(jié)果表明，在PSC患者中，無論GP直徑大小、年齡大小，GP患者都有可能存在惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，而通過施行膽囊切除術(shù)，可以讓這些患者獲益。

總之，GP在PSC患者中是較為常見的病變，這些病變的發(fā)生與IBD的存在無顯著相關(guān)。在PSC患者，即使是較小的GP也有發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。因此，無論息肉的大小，對(duì)伴有GP的PSC患者可以早期行膽囊切除術(shù)，以免減少其惡變的風(fēng)險(xiǎn)。