杜 娟

陜西省西安市北方醫(yī)院婦科，陜西西安 710043

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。近年來，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，對育齡期女性生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重威脅，輸卵管妊娠是異位妊娠常見類型，占95%左右。輸卵管妊娠是指孕卵在輸卵管管腔內(nèi)著床，輸卵管妊娠癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血、昏厥與休克、腹部包塊，當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血[1]，如不及時(shí)診斷處理，可威脅患者生命安全，故通常在發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠后應(yīng)立即采取手術(shù)或藥物治療終止妊娠。在手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)相對于保守手術(shù)，滿足侵入性低、創(chuàng)傷小且縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，得到患者及臨床廣泛認(rèn)可，成為治療輸卵管妊娠的重要術(shù)式。 腹腔鏡聯(lián)合輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)與腹腔鏡指導(dǎo)下輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)治療輸卵管妊娠均有效，但何種方式更利于提高輸卵管通暢率值得探討。本研究選取本院收治的90例輸卵管妊娠患者分組探討在腹腔鏡指導(dǎo)下行兩種手術(shù)后患者輸卵管的通暢情況，觀察輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2016年6月本院診斷為輸卵管妊娠患者90例作為研究對象，對照組(開窗取胚術(shù))45例，觀察組(端端吻合術(shù))45例。對照組年齡20～33歲，平均(26.45±3.14)歲;平均月經(jīng)期(6.85±1.45)d;停經(jīng)時(shí)間39～61 d，平均(50.45±4.21)d。觀察組年齡21～33歲，平均(27.12±3.02)歲;平均月經(jīng)期(7.21±1.12)d;停經(jīng)時(shí)間40～61 d,平均(50.52± 5.20)d。兩組患者年齡、平均月經(jīng)周期、停經(jīng)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)B超檢查及β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測為輸卵管妊娠；(2)患者全部知情同意并簽署知情同意書；(3)無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)破裂型輸卵管妊娠；(2)具有心、肺等重要臟器功能性障礙者；(3)妊娠并發(fā)休克者；(4)依從性差，隨訪期間失聯(lián)者。

1.3方法 對照組患者行腹腔鏡聯(lián)合輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)，觀察組患者行腹腔鏡指導(dǎo)下輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)。兩組患者靜脈予以麻醉處理，患者行膀胱截石位，完成消毒后鋪巾，氣腹針經(jīng)臍孔下緣刺入，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡及10 mm Trocar，兩下側(cè)腹置入5 mm Trocar后，此時(shí)患者行頭低臀高位，檢查輸卵管情況并對患側(cè)輸卵管進(jìn)行固定，將垂體后葉素稀釋液(10 U垂體后葉素加入25%葡萄糖注射液20 mL稀釋)緩慢注射輸卵管包塊系膜，確定包塊最高點(diǎn)，沿輸卵管縱向開長1～2 cm的切口直至病灶兩端，取出絨毛及血塊組織后電凝止血。對照組不縫合，觀察組用可吸收線間斷縫合肌層，縫漿膜層通過再間斷3針形成腹膜化。峽部剪成斜面，以契合壺腹部來解決當(dāng)遇到二者之間管腔不同的情況，將積血全面清除后采用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，暴露手術(shù)出血點(diǎn)，予電凝止血，分離術(shù)中盆腔粘連或腸粘連，對輸卵管傘端閉鎖者行造口術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)圍術(shù)期指標(biāo)，記錄手術(shù)總時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后首次胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后3、7 d血β-HCG下降率。(2)通過子宮輸卵管造影掌握術(shù)后3個(gè)月輸卵管通暢情況。(3)通過電話或門診每3個(gè)月隨訪1次，記錄患者術(shù)后3年內(nèi)在不采取避孕措施的前提下，持續(xù)性異位妊娠、再次輸卵管妊娠、宮內(nèi)妊娠、繼發(fā)不孕的發(fā)生率。繼發(fā)性不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)：生育期女性，有正常性生活，男方生殖功能正常，未經(jīng)避孕1年未妊娠者。輸卵管通暢度的標(biāo)準(zhǔn)[2]：通暢，造影劑順利進(jìn)入子宮腔并迅速進(jìn)入輸卵管，有大量造影劑排出輸卵管，輸卵管傘端造影劑噴出；通而不暢，造影劑進(jìn)出輸卵管較緩慢，或增加壓力后造影劑方能進(jìn)入輸卵管，輸卵管傘端可見少量造影劑溢出；輸卵管阻塞，造影劑緩慢進(jìn)入子宮腔，輸卵管未見顯影或部分顯影，輸卵管傘端無造影劑溢出。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。觀察組患者術(shù)中出血量，手術(shù)總時(shí)間，術(shù)后首次胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均低于對照組，術(shù)后3、7 d血β-HCG下降率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者輸卵管通暢情況比較 見表2。對照組和觀察組患者術(shù)后3個(gè)月輸卵管通暢率分別為77.78%、95.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.432，P=0.019)。

表2 兩組患者輸卵管通暢情況比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后妊娠情況比較 對照組患者中采取避孕措施10例(22.22%)，觀察組患者中采取避孕措施9例(20.00%)，對照組其余患者術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠1例,經(jīng)米非司酮藥物治療后好轉(zhuǎn),觀察組其余患者術(shù)后情況正常。對照組患者再次輸卵管妊娠13例(28.89%)，明顯高于觀察組[3例(6.67%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05);觀察組患者宮內(nèi)妊娠33例(73.33%)，高于對照組的16例(35.56%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者繼發(fā)性不孕3例(6.67%)，對照組3例(6.67%)，兩組患者繼發(fā)性不孕發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來，輸卵管妊娠的發(fā)生率逐年增長且呈年輕化趨勢，大多數(shù)患者要求保留生育功能。手術(shù)治療作為輸卵管妊娠的主要治療方式，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，腹腔鏡檢查不僅可以作為輸卵管妊娠的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，還可以在確診的情況下應(yīng)用于臨床[3]。目前，對于采用何種手術(shù)方式能最有效提高輸卵管通暢率，避免發(fā)生再次異位妊娠仍是臨床探討的方向。

當(dāng)異位妊娠患者術(shù)后胚胎消亡，血β-HCG必定逐漸下降。β-HCG下降的百分率有一定規(guī)律，術(shù)后第3天血β-HCG必須下降大于80%，術(shù)后第7天血β-HCG必須下降大于90%,若術(shù)后血β-HCG下降緩慢或反而上升，必須警惕持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，滋養(yǎng)細(xì)胞向深層浸潤，其徹底清除困難，且少量滋養(yǎng)細(xì)胞殘留易導(dǎo)致異位妊娠，周圍組織遭到滋養(yǎng)細(xì)胞破壞，繼發(fā)腹腔內(nèi)出血[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3、7 d血β-HCG下降率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者手術(shù)總時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開窗取胚術(shù)相對于端端吻合術(shù)手術(shù)用時(shí)相對較長，輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)術(shù)后需要進(jìn)行縫合，對操作者縫合技術(shù)提出一定的要求。對照組患者術(shù)中出血量明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，開窗取胚術(shù)選取輸卵管系膜對側(cè)為切口，系膜側(cè)血管豐富，出血點(diǎn)定位困難，術(shù)中難以止血[5]，盲目電凝止血影響輸卵管功能。

腹腔鏡聯(lián)合端端吻合術(shù)治療輸卵管妊娠患者不僅能夠保留輸卵管，同時(shí)還能確保輸卵管妊娠病灶得到全面去除，與開窗取卵術(shù)比較，可縮小手術(shù)范圍，降低對卵巢的影響，有出血少、切口小、組織損傷小等優(yōu)勢[6]，可防止出現(xiàn)輸卵管由于長時(shí)間暴露空氣中受到感染的情況，避免手術(shù)后出現(xiàn)粘連。通過分析結(jié)果得知，觀察組患者輸卵管再通率(95.56%)明顯高于對照組(77.78%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

妊娠率包括宮內(nèi)妊娠率及再次輸卵管妊娠率，在行輸卵管妊娠部位切開取胚組術(shù)后1年內(nèi)妊娠率(64.45%)明顯低于輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)(80.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。端端吻合術(shù)可對滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)行徹底清除，避免周圍組織被破壞，防止手術(shù)后粘連，促進(jìn)患者輸卵管生理功能恢復(fù)，有效降低重復(fù)異位妊娠率，提高輸卵管復(fù)通率及宮內(nèi)妊娠率。開窗取胚術(shù)術(shù)后僅通過電凝止血，作用有限，通常會(huì)反復(fù)電凝，導(dǎo)致輸卵管黏膜及肌層不同程度的損傷，進(jìn)而增加了管腔粘連、狹窄甚至阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，可造成輸卵管再次妊娠，不利于預(yù)后[7]。端端吻合術(shù)創(chuàng)面整齊對合，有效避免發(fā)生術(shù)后粘連，并且可促進(jìn)創(chuàng)口愈合，有利于恢復(fù)輸卵管正常功能。影響端端吻合術(shù)手術(shù)效果最主要的因素是輸卵管的病變情況和術(shù)者手術(shù)技巧。吻合部位、術(shù)前病灶大小、術(shù)后輸卵管的長度均對手術(shù)效果有影響。國內(nèi)輸卵管吻合術(shù)較大樣本研究表明,輸卵管峽部-峽部吻合、壺腹部-壺腹部吻合效果較好,峽部-壺腹部吻合效果較差,術(shù)后輸卵管的長度<5 cm時(shí)效果較差[8]。術(shù)者腹腔鏡操作水平嫻熟，可減少輸卵管的損傷，術(shù)后輸卵管的通暢率較高。本研究對照組患者出現(xiàn)1例持續(xù)性異位妊娠，經(jīng)米非司酮藥物治療后好轉(zhuǎn)；觀察組患者術(shù)后未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，這與取胚術(shù)中取標(biāo)本易致絨毛遺留于腹腔，使滋養(yǎng)細(xì)胞殘留有密切關(guān)系。兩組患者術(shù)后3年內(nèi)繼發(fā)不孕的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，輸卵管妊娠部位切除后端端吻合術(shù)出血少、恢復(fù)快，有利于提高輸卵管通暢率，避免再次異位妊娠發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。