陳邦邦，劉會(huì)春，龐 青，王 煒

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽蚌埠 233004

惡性膽道梗阻是由腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移引起膽道發(fā)生梗阻的一種膽道疾病，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、納差、飲食不佳、嘔吐、膽管擴(kuò)張等[1]。往往等患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已不能行外科手術(shù)根治，手術(shù)是治愈惡性膽道梗阻的唯一有效手段。對(duì)于晚期惡性膽道梗阻患者，且腫瘤已轉(zhuǎn)移，以及經(jīng)濟(jì)等多方面原因的限制，被迫選擇姑息性治療。據(jù)報(bào)道，對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的惡性膽道梗阻患者，支架置入被認(rèn)為是首選的姑息性治療方式[2]。行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)是目前肝膽外科最常見的一種減黃操作，但是在行PTCD及經(jīng)皮膽道支架置入過(guò)程中，往往有大量膽汁流失。楊曉軍等[3]報(bào)道，膽汁回輸可以改善黃疸患者的皮膚瘙癢、飲食不佳等癥狀，有利于肝功能恢復(fù)和免疫力提升。此外，膽汁回輸符合人體生理過(guò)程，能恢復(fù)膽汁腸肝循環(huán)，有利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[4]。因此，探究膽汁回輸在經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)中的應(yīng)用十分有意義，本研究主要分析膽汁回輸在經(jīng)皮膽道支架置入過(guò)程中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年3月至2019年3月本院收治的因惡性梗阻性黃疸行經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)治療的80例患者作為研究對(duì)象，年齡55～72歲，平均(63±8)歲。以40例進(jìn)行膽汁回輸患者作為觀察組,其中男25例，女15例；膽總管下段占位30例，胰頭占位5，肝門部膽管占位5例。以未進(jìn)行膽汁回輸?shù)?0例患者作為對(duì)照組，其中男20例，女20例；膽總管下段占位22例，肝門部膽管占位15例，胰頭占位3例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)治療前有黃疸癥狀并且病理檢查確診為惡性梗阻性黃疸；(2)高血壓、糖尿病等慢性疾病;(3)只行PTCD及經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)治療者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)膽汁回輸前發(fā)現(xiàn)膽汁已被感染的患者；(2)接受除經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)治療以外的治療方式的患者。

1.3方法 (1)入院第1天行必要檢查，詳細(xì)了解基本情況，無(wú)明顯操作禁忌證后，所有患者于入院第1天行PTCD，觀察組患者于入院第2天開始進(jìn)行膽汁回輸。(2)膽汁回輸方式?；厥漳懼氨仨殗?yán)格遵循無(wú)菌操作原則準(zhǔn)備無(wú)菌容器1～3個(gè)；從引流袋取出部分膽汁化驗(yàn)，確定膽汁無(wú)感染后，將剩余膽汁從引流袋中取出,用雙層無(wú)菌紗布濾過(guò)2次后放入無(wú)菌容器中；在患者口渴或者飯后口服膽汁，口服的量因患者情況而定，口服后清潔口腔。(3)所有患者經(jīng)PTCD 4～7 d后行經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)。膽道支架置入方法：患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，造影劑經(jīng)膽汁引流管注入，在數(shù)字減影血管造影下造影顯示膽道梗阻位置見圖1A;經(jīng)導(dǎo)絲置入膽汁引流管中，在導(dǎo)絲輔助下拔除膽汁引流管，更換外鞘管，然后把造影導(dǎo)管置入膽道，在導(dǎo)絲配合下使造影導(dǎo)管通過(guò)膽管梗阻狹窄部位進(jìn)入腸腔，將造影劑注入顯示梗阻狹窄情況，在計(jì)算機(jī)協(xié)助下測(cè)量梗阻狹窄段長(zhǎng)度及寬度，見圖1B;在計(jì)算機(jī)協(xié)助下選擇合適的支架，支架長(zhǎng)度為40～100 mm，直徑為5～10 mm，置入梗阻位置見圖1C，然后再將膽汁引流管置入原梗阻狹窄部位。外周縫合固定，側(cè)腔接引流袋。(4)術(shù)后處理。術(shù)后給予預(yù)防感染、保肝、止血、生長(zhǎng)抑素抑酶等治療；術(shù)后1周拔除膽汁引流管。

注:A為造影示梗阻位于肝門部，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；B為導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過(guò)梗阻部位，并在計(jì)算機(jī)協(xié)助下選擇支架型號(hào)；C為置入合適的支架。

圖1 經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)操作過(guò)程

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者入院時(shí)及入院后第4天的肝功能情況，同時(shí)記錄住院時(shí)間、臨床癥狀及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者入院時(shí)、入院后第4天肝功能情況及住院時(shí)間比較 見表1。兩組患者入院時(shí)總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、清蛋白(ALB)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與入院時(shí)比較，入院后第4天(即膽汁回輸?shù)?天)兩組患者ALT、AST、TBIL、DBIL水平均明顯下降，且觀察組患者ALT、AST、TBIL、DBIL水平較對(duì)照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與入院時(shí)比較，入院后第4天時(shí)觀察組患者ALB水平明顯升高，對(duì)照組患者ALB水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。兩組患者在膽道支架置入術(shù)后發(fā)生腹脹的情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組患者術(shù)后腹腔感染、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、腹水發(fā)生率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者入院時(shí)、入院后第4天肝功能情況及住院時(shí)間比較

組別nAST(U/L)入院時(shí)入院后第4天tPALB(g/L)入院時(shí)入院后第4天tP住院時(shí)間(d)對(duì)照組40197.43±77.40146.83±72.013.0270.00332.15±2.2331.08±1.952.2960.02411.63±1.33觀察組40201.80±68.2884.63±54.678.472<0.00131.53±2.1235.53±1.62-9.476<0.0017.43±1.63t-0.2684.3511.285-11.09912.607P0.789<0.0010.203<0.001<0.001

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

膽汁主要由膽鹽、電解質(zhì)、膽固醇、膽色素、卵磷脂等組成，健康人每天膽汁生理分泌量為800～1 200 mL，是重要的消化液[5]，其參與食物消化和吸收，具有維持腸道菌群平衡、腸黏膜屏障完整等多種生理活性作用[6]。膽汁流失可使腸黏膜屏障出現(xiàn)不同程度的受損，細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，誘發(fā)腸源性感染，造成內(nèi)毒素血癥。腸道細(xì)菌異位是術(shù)后感染的一個(gè)主要原因[7]。孫海東等[8]報(bào)道，膽汁量的增加，可使腸道菌群的多樣性大幅下降，從而使細(xì)菌總量減少。經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)在治療惡性梗阻性黃疸的過(guò)程中會(huì)造成大量膽汁丟失。有文獻(xiàn)報(bào)道，膽汁大量丟失會(huì)造成腸道菌群失調(diào)，腸黏膜屏障及功能受損，影響患者住院期間的狀態(tài)，造成電解質(zhì)紊亂[9-10]。有研究報(bào)道，膽汁回輸可有效改善梗阻性黃疸患者術(shù)后細(xì)胞及體液免疫功能低下狀態(tài)，降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)[11]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，加快腸肝循環(huán)有利于更多的膽鹽產(chǎn)生，可刺激腸道蠕動(dòng)，有輕度導(dǎo)瀉作用，從而減輕腹脹癥狀[12]。由此可見，膽汁對(duì)人體十分重要，因此，在某些手術(shù)之前回輸膽汁具有重要意義。

目前，臨床上對(duì)大多數(shù)不打算行根治性手術(shù)的患者，部分醫(yī)院采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)與膽道支架置入一步完成，無(wú)需先行PTCD，但有些患者往往不能耐受，并且出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。本研究認(rèn)為，先行PTCD,患者癥狀好轉(zhuǎn)后再行膽道支架置入，是比較安全的方式。PTCD減黃及經(jīng)皮膽道支架置入，使淤滯的膽汁得以持續(xù)外引流，膽道梗阻狀態(tài)解除，肝功能恢復(fù)[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道，膽汁回輸能加強(qiáng)自身利膽的作用，促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁，維持正常的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽汁分泌，ALB水平得到改善[14]。曹建華等[15]認(rèn)為，加熱后膽汁中的各種成分與加熱前比較無(wú)明顯變化，可完全在腸道中再利用。本研究發(fā)現(xiàn)，與入院時(shí)比較，在入院后第4天時(shí)觀察組患者肝功能相對(duì)于對(duì)照組有所改善，說(shuō)明膽汁回輸能增強(qiáng)膽汁的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽汁中膽紅素分泌增加，更快地促進(jìn)肝功能恢復(fù)。

綜上所述，相對(duì)于單獨(dú)行膽道支架置入術(shù)的患者，膽汁回輸可明顯改善因惡性梗阻性黃疸而行經(jīng)皮膽道支架置入患者術(shù)前的肝功能狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者住院時(shí)間。