佘吉佳，李卓成，丘創(chuàng)華

廣東省深圳市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518035

從危重病急救醫(yī)學(xué)的角度講,威脅生命的感染為重癥感染。由于致病生物在機(jī)體內(nèi)生長繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭的感染為重癥感染[1]。重癥感染主要表現(xiàn)為化膿性腦膜炎、支氣管肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、膿毒血癥等。膿毒血癥是指由于機(jī)體對感染的反應(yīng)失控而引起的致命性器官功能障礙，是危重患者重要的死亡原因之一[2]。隨著有創(chuàng)診療和醫(yī)院獲得性感染的增加、廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，重癥感染發(fā)病率逐年上升，且重癥感染進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，因此，早期診斷及治療顯得尤為重要。而早期確診重癥感染是治療成功的基礎(chǔ)，生物標(biāo)志物是協(xié)助診斷的有力工具[3]。本研究通過比較急診感染3項(xiàng)[血清降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)]及血培養(yǎng)檢測來探討二者對重癥感染的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2019年1-5月急診高度懷疑新發(fā)生嚴(yán)重感染的膿毒血癥患者64例作為重癥感染組，局部感染患者60例作為局部感染組，同期健康者40例作為健康對照組。同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和急診感染3項(xiàng)檢測，并且血培養(yǎng)與急診感染3項(xiàng)送檢時(shí)間相差不超過24 h；采血前24 h內(nèi)未使用過抗菌藥物。

1.2方法

1.2.1急診感染3項(xiàng)檢測 PCT定量檢測采用酶聯(lián)熒光分析技術(shù)，采用法國梅里埃mini-VIDAS 分析儀，試劑由德國BRAHMS公司生產(chǎn)，正常參考范圍為<0.05 ng/mL。hs-CRP檢測采用散射比濁法，儀器為邁瑞B(yǎng)C5390血球CRP分析儀，試劑由深圳邁瑞公司生產(chǎn)，正常參考范圍為<5 mg/L。IL-6檢測采用雙位點(diǎn)夾心電化學(xué)發(fā)光法，儀器為普門eCL8000電化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑由深圳普門公司生產(chǎn)，正常參考范圍為<6.6 pg/mL,按SOP文件進(jìn)行定標(biāo)和質(zhì)控。

1.2.2血培養(yǎng) 無菌操作抽取10～20 mL血液于血液培養(yǎng)瓶中，將血液培養(yǎng)瓶及時(shí)置于37 ℃ BACT/ALERT3D 全自動血液培養(yǎng)儀中，血培養(yǎng)儀自動報(bào)警為陽性的培養(yǎng)瓶，按要求操作卸載血培養(yǎng)瓶，使用無菌注射器將培養(yǎng)瓶內(nèi)培養(yǎng)液接種到血培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基和麥康凱培養(yǎng)基，同時(shí)涂片進(jìn)行革蘭染色、鏡檢，并將結(jié)果及時(shí)報(bào)告臨床。將血培養(yǎng)和巧克力培養(yǎng)基置于5%二氧化碳培養(yǎng)箱，麥康凱培養(yǎng)基置于普通培養(yǎng)箱，35 ℃條件下培養(yǎng)24 h，待菌落形成后按照全自動微生物鑒定藥敏儀器的鑒定卡進(jìn)行鑒定。達(dá)到設(shè)定的時(shí)間(7 d)系統(tǒng)報(bào)告的陰性瓶，按照規(guī)定步驟卸載血培養(yǎng)瓶，以需氧培養(yǎng)無菌生長或者厭氧培養(yǎng)無菌生長報(bào)告。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組急診感染3項(xiàng)陽性結(jié)果比較 見表1。重癥感染組PCT、hs-CRP、IL-6陽性率分別為93.75%、96.87%、95.31%，局部感染組陽性率分別為43.33%、56.67%、46.67%，健康對照組陽性率分別為5.00%、15.00%、10.00%，重癥感染組患者急診感染3項(xiàng)陽性率均明顯高于局部感染組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組急診感染3項(xiàng)陽性結(jié)果比較[n(%)]

2.2急診感染3項(xiàng)單獨(dú)檢測對重癥感染診斷的效能評價(jià) 見表2。PCT、hs-CRP、IL-6檢測在重癥感染組靈敏度分別為93.00%、96.00%、95.00%，特異度分別為78.00%、55.00%、66.00%。

表2 急診感染3項(xiàng)單獨(dú)檢測對重癥感染診斷的效能評價(jià)(%)

2.3急診感染3項(xiàng)聯(lián)合檢測和血培養(yǎng)對重癥感染診斷的效能評價(jià) 見表3。急診感染3項(xiàng)聯(lián)合檢測和血培養(yǎng)檢測在重癥感染組靈敏度分別為97.29%、78.82%，特異度分別為98.71%、100.00%。

表3 急診感染3項(xiàng)聯(lián)合檢測和血培養(yǎng)對重癥感染診斷的效能評價(jià)(%)

3 討 論

重癥感染性疾病往往由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)而難以早期診斷,且進(jìn)展迅速、危害大、病死率高,臨床主要使用分泌物的病原學(xué)培養(yǎng)等方法來診斷重癥感染性疾病,但這種方法耗時(shí)長且容易受抗菌藥物治療的影響,難以實(shí)現(xiàn)早期診斷和治療。因此,尋找早期診斷靈敏指標(biāo)來提高確診率和進(jìn)行及時(shí)治療，對降低病死率有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，急診感染3項(xiàng)聯(lián)合檢測對重癥感染診斷的靈敏度達(dá)97.29%，特異度達(dá)98.71%。hs-CRP是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，感染后血漿水平急劇升高，是低水平炎性反應(yīng)狀態(tài)的靈敏指標(biāo)之一，在臨床中廣泛應(yīng)用已有30多年的歷史[4]。PCT是新發(fā)現(xiàn)的一類蛋白質(zhì)生物學(xué)標(biāo)志物，被提出作為炎性反應(yīng)和膿毒血癥的輔助生物學(xué)標(biāo)志物，納入國際嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克治療指南[5]。有研究表明，PCT是特異度較高的早期細(xì)菌感染標(biāo)志物，可較好地區(qū)分細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染[4]。 IL-6是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的重要成員，在急性炎性反應(yīng)中處于中心地位，可介導(dǎo)肝臟的急性期反應(yīng)，刺激CRP和纖維蛋白原生成。多種感染性疾病可導(dǎo)致血清IL-6 水平升高，而且IL-6 水平與患者預(yù)后密切相關(guān)，IL-6是一種炎癥因子，也是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，機(jī)體受炎癥刺激后由T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌，是炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵成分。炎性反應(yīng)發(fā)生后，IL-6率先生成后誘導(dǎo)CRP和PCT生成，如在發(fā)生感染、內(nèi)外傷、外科手術(shù)、應(yīng)激反應(yīng)、腦死亡、腫瘤及其他情況的急性炎性反應(yīng)過程中會快速產(chǎn)生。 IL-6參與許多疾病的發(fā)生和發(fā)展，其血液水平與炎癥、病毒感染、自身免疫性疾病密切相關(guān)，它的變化比 CRP 更早。有研究顯示，細(xì)菌感染后IL-6水平迅速升高，PCT在2 h后增加，而CRP在6 h后才增加，與診斷膿毒血癥的指標(biāo)PCT比較，IL-6能更好地評估膿毒血癥患者的預(yù)后，能更快地反映抗菌藥物治療的效果。1項(xiàng)研究通過對膿毒血癥患者治療后的0、12、24、48、72和96 h連續(xù)測定PCT、IL-6和CRP水平顯示，存活組IL-6水平快速下降，而死亡組顯示出IL-6水平延遲下降，并且IL-6水平下降的動力學(xué)用來評估患者的預(yù)后要優(yōu)于PCT和CRP。同時(shí)，另1項(xiàng)研究也顯示，對于開始發(fā)熱的患者，IL-6是最好的反映患者預(yù)后的標(biāo)志物，明顯優(yōu)于PCT和CRP。PCT、hs-CRP、IL-6聯(lián)合檢測，并作為急診項(xiàng)目，可提高診斷靈敏度和特異度，減少誤診率[4]。本研究結(jié)果顯示，血培養(yǎng)靈敏度為78.82%，明顯低于急診感染3項(xiàng)聯(lián)合檢測的靈敏度(97.29%)，而特異度為100.00%，高于急診感染3項(xiàng)聯(lián)合檢測的特異度(98.71%)。目前，血培養(yǎng)依然是診斷血流感染的最有效指標(biāo)，但是血培養(yǎng)的陽性率受多種因素的影響，采血量、采血部位、采血時(shí)機(jī)、采血次數(shù)及采血之前的消毒，以及采血人員的無菌觀念都非常重要[6]。抽血前抗菌藥物的使用及污染菌的干擾亦會影響血培養(yǎng)的靈敏度和特異度，從而給血流感染的診斷和疾病治療帶來障礙。本研究結(jié)果顯示，急診感染3項(xiàng)與血培養(yǎng)聯(lián)合檢測對重癥感染的靈敏度和特異度都較單項(xiàng)檢測有所提高，有效降低了血培養(yǎng)由于污染所造成的假陽性及靈敏度不高所造成的假陰性[7]。

當(dāng)臨床懷疑為嚴(yán)重感染者，抽血做血培養(yǎng)的同時(shí)可送檢進(jìn)行急診感染3項(xiàng)檢測，如PCT<0.05 ng/mL，則可以排除菌血癥或敗血癥；如PCT>2.00 ng/mL，血培養(yǎng)陽性，應(yīng)按照血培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果修正或維持抗感染治療方案；如PCT<0.50 ng/mL，血培養(yǎng)陰性，暫不用抗菌藥物，觀察是否存在其他誘導(dǎo)體溫升高等因素；如PCT<0.50 ng/mL，血培養(yǎng)陽性，應(yīng)進(jìn)行污染菌排查；如PCT>2.00 ng/mL，血培養(yǎng)陰性，應(yīng)重復(fù)送檢血培養(yǎng)，注意血培養(yǎng)影響因素[8]。

綜上所述，各醫(yī)院急診檢驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)將PCT、hs-CRP、IL-6組合為套餐急診感染3項(xiàng)，作為急診檢測項(xiàng)目，全天24 h均可檢測，可大大提高早期診斷的靈敏度及特異度。抽完血后1 h出報(bào)告，為重癥感染膿毒血癥或膿毒性休克患者爭取了寶貴的搶救時(shí)間，而且在判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況方面均存在一定的臨床價(jià)值，但若要用于指導(dǎo)臨床及時(shí)、合理使用抗菌藥物，尚需同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。