黃炎焱

北京豐臺(tái)醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100190

心腎綜合征(CRS)是指心臟或者腎臟中某一器官發(fā)生急性或慢性損害時(shí)，導(dǎo)致另一器官發(fā)生病變的臨床綜合征[1]，二者相互加重，形成惡性循環(huán)，在增大治療難度的同時(shí)，大大增加了患者的病死率[2]。因此，臨床上尋找有效的治療CRS的方法尤為重要。新活素是一種通過DNA重組技術(shù)合成的人腦利鈉肽，起效迅速、安全性高、利鈉利尿，對(duì)心功能具有很好的改善作用[3]。目前，有關(guān)新活素聯(lián)合多巴胺治療CRS的研究較少，對(duì)相關(guān)臨床指標(biāo)的影響不夠清晰。本研究采用新活素聯(lián)合多巴胺治療CRS，探討其對(duì)患者腎動(dòng)脈血流、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NGAL)水平及運(yùn)動(dòng)耐量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2018年4月在本院接受治療的104例CRS患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各52例。對(duì)照組男27例，女25例；年齡38～70歲，平均(51.52±7.24)歲；病程7個(gè)月至9年，平均(6.24±1.52)年；其中冠心病21例，高血壓性心臟病8例，擴(kuò)張性心肌病5例，心肌梗死7例，糖尿病11例。觀察組男28例，女24例；年齡35～72歲，平均(52.14±8.35)歲；病程6個(gè)月至11年，平均(6.11±1.48)年；其中冠心病19例，高血壓性心臟病9例，擴(kuò)張性心肌病6例，心肌梗死8例，糖尿病10例。兩組患者性別、年齡、病程及基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)具有心或腎損傷導(dǎo)致另一方臟器功能受損。(3)根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，心功能為Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者；腎功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐(SCr)>280 μmol/L者。(4)腎小球?yàn)V過率處于不完全代償期(60～90 mL/min)。(5)24 h平均尿量<600 mL。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病及急性心肌梗死患者；(2)患有肺結(jié)核或乙型肝炎等傳染性疾病患者；(3)急、慢性或原發(fā)性腎臟疾病患者；(4)嚴(yán)重貧血患者。

1.3治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，包括吸氧、強(qiáng)心、利尿、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，維持生命體征穩(wěn)定，囑患者進(jìn)食低鹽、低脂飲食。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上接受多巴胺(上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021174)靜脈滴注治療。選取20 mg多巴胺注射液，用300 mL 5%葡萄糖注射液稀釋，100 min內(nèi)滴注完畢；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合新活素(成都諾迪康生物制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20050033)靜脈推注治療，按1.5 μg/kg負(fù)荷量給藥，1次/天，4次/周。兩組患者均連續(xù)治療15 d。

1.4觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià) (1)采用多普勒超聲診斷儀檢查兩組患者治療前后腎動(dòng)脈血流，患者取仰臥位，選擇雙腎間3個(gè)不同部位的葉間動(dòng)脈，測定患者收縮期峰值血流速度(PSV)、腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、腎動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)；(2)檢查兩組患者治療前后心功能指標(biāo)，檢查內(nèi)容包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)、B型腦鈉肽(BNP)；(3)檢查兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)，檢查內(nèi)容包括NGAL、SCr、胱抑素-C(Cys-C)；(4)采用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方式檢查運(yùn)動(dòng)耐量，治療前后所有患者均接受心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，采用Bruce方案，通過改變斜率的方式將平板運(yùn)動(dòng)分為3級(jí)，每級(jí)持續(xù)3 min，一級(jí)15°，二級(jí)30°，三級(jí)45°。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)：(1)達(dá)最大預(yù)計(jì)心率；(2)出現(xiàn)胸悶，呼吸急促，運(yùn)動(dòng)后心率不上升；(3)出現(xiàn)心絞痛、房顫或其他心律失常；(4)運(yùn)動(dòng)過程中心率下降；(5)血壓下降≥10 mm Hg；(6)運(yùn)動(dòng)中缺血性心電圖改變，ST段下移≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥2 min，停止運(yùn)動(dòng)。記錄運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量達(dá)最大時(shí)的心率(HRmax)及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后腎動(dòng)脈血流參數(shù)水平比較 見表1。兩組患者治療前PSV、PI、RI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后PSV水平升高，PI、RI水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組患者PSV水平升高，PI、RI水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平比較 見表2。兩組患者治療前CK-MB、cTnT、BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后CK-MB、cTnT、BNP水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組患者CK-MB、cTnT、BNP水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平比較 見表3。兩組患者治療前NGAL、SCr、Cys-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后NGAL、SCr、Cys-C水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組患者NGAL、SCr、Cys-C水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較 見表4。兩組患者治療前運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、HRmax及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HRmax雖有一定程度的升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組患者運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者治療后HRmax比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后腎動(dòng)脈血流參數(shù)水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

表4 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐量比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

3 討 論

心臟與腎臟是人體的重要器官，二者共同維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而CRS患者心臟與腎臟功能失代償伴隨出現(xiàn)，使患者預(yù)后極差，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，CRS的治療方案主要是藥物治療，其中新活素和多巴胺是臨床常用的治療藥物。新活素具有舒張血管平滑肌，減輕心臟負(fù)荷，抑制腎素分泌，擴(kuò)張動(dòng)脈，增加腎血流量等作用[3]，安全性極高，不經(jīng)肝腎代謝，肝腎功能低下者也不影響正常用藥。多巴胺可發(fā)揮β受體激動(dòng)劑的作用，可升高動(dòng)脈壓，激活腎臟中多巴胺受體，從而舒張腎臟血管，增加血流量及腎小球?yàn)V過率，改善腎功能[5]。本研究使用新活素聯(lián)合多巴胺治療CRS患者，取得了一定的療效。

腎動(dòng)脈血流可直接反映腎功能水平[6]，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后PSV水平升高，PI、RI水平降低，且觀察組患者PSV水平升高更明顯，PI、RI水平降低更明顯，提示新活素聯(lián)合多巴胺治療CRS患者較單獨(dú)使用多巴胺治療更能有效改善患者的腎動(dòng)脈血流參數(shù)，改善患者腎功能。

CK-MB存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)機(jī)體心肌損傷時(shí)，CK-MB釋放到血液中，導(dǎo)致血液中CK-MB水平升高，對(duì)心肌具有高度特異性[7]，是早期輔助診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)。cTnT是心肌細(xì)胞的重要組成部分，心肌細(xì)胞受損時(shí)釋放cTnT，導(dǎo)致血清中cTnT水平增加[8]，測定血液中cTnT水平可用于評(píng)估心肌損傷的嚴(yán)重程度。有研究表明，急性腎功能損傷也會(huì)導(dǎo)致cTnT水平升高[9]。BNP是一種可反映心臟功能的血清標(biāo)志物，既往研究表明，BNP水平變化與心臟負(fù)荷高度密切相關(guān)，是評(píng)價(jià)CRS患者心功能損害的常用指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后CK-MB、cTnT、BNP水平均降低，且觀察組患者降低更明顯，提示新活素聯(lián)合多巴胺治療CRS患者較單獨(dú)使用多巴胺治療更能有效修復(fù)心肌細(xì)胞，改善患者心功能，恢復(fù)心功能指標(biāo)水平。

NGAL存在于多種上皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞中，是腎小管損傷的早期生物標(biāo)志物[11]，常用于心力衰竭患者早期腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具有很強(qiáng)的特異性和很高的敏感性[11]。腎小管損傷時(shí)，NGAL大量釋放，腎損傷2 h內(nèi)即可檢測到。SCr作為腎小球?yàn)V過率的標(biāo)志物，對(duì)早期腎功能損傷的檢測有重要意義[12]。Cys-C廣泛存在于體液和各種組織細(xì)胞中，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，在腎小球受損時(shí)血液中Cys-C水平迅速升高，靈敏度高于SCr[13]，對(duì)預(yù)測早期腎功能損害有較高的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后NGAL、SCr、Cys-C水平均降低，且觀察組患者降低更明顯，提示新活素聯(lián)合多巴胺治療CRS患者較單獨(dú)使用多巴胺治療更能有效改善患者腎功能損傷，促進(jìn)腎功能恢復(fù)正常。

通過對(duì)兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間均增加，且觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組，提示新活素聯(lián)合多巴胺治療CRS較單獨(dú)使用多巴胺治療更能有效改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

綜上所述，新活素聯(lián)合多巴胺治療CRS較單獨(dú)使用多巴胺治療，在改善患者腎動(dòng)脈血流、降低尿NGAL水平及增加運(yùn)動(dòng)耐量方面更有優(yōu)勢。因此，新活素聯(lián)合多巴胺作為臨床上CRS的治療方案，更有利于緩解病情。