陳 銳，梁 睿，吳學(xué)威，李冬秀，萬志丹，歐錦留，鐘裕恒，黃 湘△

1.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510000；

2.中山市博愛醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，廣東中山 528400

先天性甲狀腺功能減低癥(CH)是引起兒童生長及智力發(fā)育落后常見的內(nèi)分泌疾病之一，是可預(yù)防、可治療的疾病，且治療時間越早效果越好。有研究發(fā)現(xiàn)，CH患兒若在出生后2個月內(nèi)治療，智力基本能達到正常，若在6個月以后才接受治療,大部分患兒將發(fā)生智力障礙、生長發(fā)育遲緩及身材矮小[1-2]。而且CH患兒常因在新生兒期無特異性臨床癥狀被家長和醫(yī)生忽視，所以，對新生兒開展CH篩查，有助于對該病的早期診斷與治療，提高出生人口素質(zhì)。本研究對中山地區(qū)2014-2018年CH篩查數(shù)據(jù)進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014-2018年在中山地區(qū)出生并于中山市博愛醫(yī)院新生兒疾病篩查中心進行CH篩查的新生兒(共239 006例)資料。所有新生兒父母均簽署新生兒疾病篩查同意書。

1.2新生兒篩查標(biāo)本采集 所有新生兒均于出生后72 h至7 d，在充分哺乳8次以上后采集足跟內(nèi)側(cè)或外側(cè)血，第1滴血棄去，讓第2滴血自然滲透到篩查專用濾紙兩面，至少采集3個直徑為10 mm的血斑，于室溫清潔處待血斑自然晾干后裝入密實袋內(nèi)，置于2～8 ℃冰箱保存，5 d內(nèi)由綠色通道送至中山市博愛醫(yī)院新生兒疾病篩查中心。

1.3實驗室檢測及召回 2014年1月1日至2017年5月10日采用時間分辨熒光免疫法檢測濾紙干血斑促甲狀腺激素(TSH)水平，儀器為芬蘭WALLAC公司生產(chǎn)的VICTOR1420型熒光測定儀及配套Neonatalh TSH 試劑盒。若TSH≥9 mIU/L，表示初篩陽性。2017年5月11日開始采用時光分辨熒光法檢測新生兒濾紙干血斑標(biāo)本中TSH水平，儀器為全自動熒光免疫分析儀(型號規(guī)格：2021-0010)及配套TSH試劑盒。2017年5月11日至6月21日篩查TSH切值設(shè)置為8.0 mIU/L，2017年6月22日至2018年1月24日TSH切值設(shè)置為7.0 mIU/L，2018年1月25日至2018年12月31日TSH切值設(shè)置為8.5 mIU/L，若篩查TSH水平大于切值，則為CH初篩陽性。初篩陽性新生兒立即召回抽取靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法(儀器為美國貝克曼公司的DXI800及其配套試劑盒)檢測靜脈血TSH、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素水平以確診。

1.4確診、治療及隨訪 參照2011年《先天性甲狀腺功能減低癥診療共識》[3]和2015年《新生兒遺傳代謝病篩查》進行診斷。CH診斷標(biāo)準(zhǔn)：血TSH水平增高、FT4水平降低。確診患兒及時給予口服左旋甲狀腺素鈉替代治療并定期隨訪，觀察患兒體格生長及智力發(fā)展情況。中山市博愛醫(yī)院檢驗科TSH水平參考值：1 d至1歲為0.40～8.00 mIU/L，>1～8歲為0.40～6.00 mIU/L，>8～18歲為0.40～4.00 mIU/L，成人為0.34～5.60 mIU/L；FT4參考值：1 d至18歲為8.37～29.60 pmol/L,成人為7.86～14.41 pmol/L。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；偏態(tài)分布的計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2014-2018年于中山市博愛醫(yī)院新生兒疾病篩查中心篩查的239 006例新生兒，確診CH 139例，發(fā)病率為0.058%(139/239 006)，見表1。不同性別新生兒CH發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.463，P=0.469)。男、女性新生兒CH篩查TSH水平呈右偏態(tài)分布，男性TSH水平單側(cè)95%參考值范圍為≤6.46 mIU/L，女性TSH水平單側(cè)95%參考值范圍為≤6.14 mIU/L，男、女性新生兒TSH水平分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-24.083，P<0.001)。不同胎齡新生兒CH發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.045，P<0.001)，其中過期產(chǎn)兒(>42周)CH發(fā)病率明顯高于足月兒(37～42周)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.752，P=0.004)，但早產(chǎn)兒(<37周)與足月兒間CH發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.038，P=0.153)。不同胎齡新生兒CH篩查TSH水平呈右偏態(tài)分布，早產(chǎn)兒TSH水平單側(cè)95%參考值范圍為≤5.48 mIU/L,足月兒TSH水平單側(cè)95%參考值范圍為≤6.35 mIU/L,過期產(chǎn)兒TSH水平單側(cè)95%參考值范圍為≤7.19 mIU/L，早產(chǎn)兒與足月兒TSH水平分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-27.451，P<0.001)，過期產(chǎn)兒與足月兒TSH水平分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.407，P<0.001)。不同出生體質(zhì)量新生兒CH發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.678，P=0.432)，其中低出生體質(zhì)量(<2 500 g)與正常出生體質(zhì)量(2 500～4 000 g)兒CH發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.025，P=0.876)，巨大(>4 000 g)兒與正常出生體質(zhì)量兒CH發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.639，P=0.341)。不同出生體質(zhì)量新生兒CH篩查TSH水平呈右偏態(tài)分布，低出生體質(zhì)量兒TSH水平單側(cè)95%參考值范圍為≤5.70 mIU/L，正常出生體質(zhì)量兒TSH水平單側(cè)95%參考值范圍為≤6.31 mIU/L，巨大兒TSH水平單側(cè)95%參考值范圍為≤6.74 mIU/L，低出生體質(zhì)量兒與正常出生體質(zhì)量兒TSH水平分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-20.61，P<0.001)，巨大兒與正常出生體質(zhì)量兒TSH水平分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-11.216，P<0.001)。

表1 不同性別、胎齡、出生體質(zhì)量新生兒篩查人數(shù)及確診人數(shù)

3 討 論

3.1發(fā)病率分析 因地區(qū)和環(huán)境等因素不同，CH發(fā)病率也不同。本次統(tǒng)計中山地區(qū)CH發(fā)病率為0.058%，與惠州的0.059%，韶關(guān)的0.046%，珠海的0.050%，中山的0.072%不同[4-7]，比中山市2014年統(tǒng)計的0.049%高[7]，也高于全國平均發(fā)病率0.049%[8]。除了與地域有關(guān)外，還可能與2015年8月中山市政府正式將CH納入免費篩查項目有關(guān)。隨著新生兒篩查覆蓋率加大，發(fā)現(xiàn)患病新生兒的比例也增加；或是因為中山為沿海發(fā)達城市，外來流動打工人口數(shù)量較多，增加了中山地區(qū)CH的發(fā)病率(在139例確診CH的新生兒中有61例為外省戶口)。

3.2性別差異對CH發(fā)病的影響 本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，性別不是CH發(fā)病的影響因素，這與中山地區(qū)2007年統(tǒng)計的男女發(fā)病率差異結(jié)果一致[9]，也與章印紅等[10]統(tǒng)計的云南部分地區(qū)，羅麗娜[11]統(tǒng)計的衡陽地區(qū)中性別與新生兒患CH的關(guān)系相同，但與張志強等[4]統(tǒng)計的惠州市結(jié)果不同。所以性別與新生兒患CH的關(guān)系，目前尚無統(tǒng)一定論，可能與地域差異有關(guān)。本研究分析的TSH水平在男女人群分布中的差異提示臨床醫(yī)生：男性總體TSH水平分布比女性稍高，在分析初篩陽性新生兒召回復(fù)查TSH水平檢測報告時可納入?yún)⒖肌?/p>

3.3早產(chǎn)與低出生體質(zhì)量對新生兒CH發(fā)病的影響 任何胚胎發(fā)育過程中因各種原因?qū)е碌募谞钕侔l(fā)育異常均會導(dǎo)致CH，特別是早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量兒在宮內(nèi)生長發(fā)育障礙時，均會造成甲狀腺發(fā)育異常或發(fā)育不成熟。近年來，隨著早產(chǎn)兒(特別是胎齡<32周)與低出生體質(zhì)量兒(體質(zhì)量<1 500 g)存活率的上升，CH的發(fā)病率也隨之上升[12]。但本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量不是中山地區(qū)新生兒CH患病的影響因素，這與相鄰的惠州、韶關(guān)、東莞等[4-5,13]城市早年報道的關(guān)于早產(chǎn)與低出生體質(zhì)量對新生兒患CH的影響結(jié)果不同。提示本研究后期還有待擴大樣本量，進一步分析中山地區(qū)早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量與新生兒CH患病的關(guān)系。本研究進一步分析早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量兒TSH水平人群分布特點提示，早產(chǎn)兒與低出生體質(zhì)量兒TSH水平單側(cè)95%參考值范圍分別低于足月兒與正常出生體質(zhì)量兒，這些新生兒生理性TSH水平低下具有一定的普遍性，為防止新生兒篩查假陰性，可在出生后2～4周或體質(zhì)量超過2 500 g時重新采血復(fù)查TSH水平，防止漏診[3,14]。

3.4過期產(chǎn)與巨大對新生兒CH發(fā)病的影響 本研究結(jié)果顯示，過期產(chǎn)是新生兒CH發(fā)病的影響因素，其原因可能是隨著孕周增加，致胎盤老化，使機體器官功能也發(fā)生老化，從而誘發(fā)甲狀腺功能異常。本研究結(jié)果顯示，巨大兒對新生兒CH發(fā)病無影響。其他文獻報道的巨大兒與CH發(fā)病的關(guān)系，目前也尚無定論，惠州、衡陽、北京等[4,11,15]城市統(tǒng)計報道的巨大兒對新生兒CH發(fā)病無影響。另有文獻報道，巨大兒是CH發(fā)病的危險因素，其原因可能與妊娠期糖尿病和妊娠期糖尿病合并甲狀腺功能紊亂有關(guān)[16-17]。所以，巨大兒對新生兒患CH有無影響，可能與地域相關(guān)，后期還有待擴大樣本量后再行評估。但在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)重視對孕產(chǎn)婦的健康指導(dǎo)，減少巨大兒出生，在分析初篩陽性召回確診CH時，注意將巨大兒的總體TSH水平比正常出生體質(zhì)量兒高納入?yún)⒖肌?/p>

綜上所述，通過對中山地區(qū)新生兒CH篩查數(shù)據(jù)的分析，過期產(chǎn)是CH發(fā)病的影響因素，但臨床醫(yī)生在分析早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒及巨大兒TSH水平時也應(yīng)注意按照其對應(yīng)的參考范圍正確評價甲狀腺功能。新生兒疾病篩查是早期確診CH的有效措施之一，本研究能為預(yù)防新生兒CH的發(fā)生和臨床醫(yī)生的診療工作提供科學(xué)依據(jù)。