趙景平，陳志鵬，徐寶鳳，肖 紅

結核病是我國常見病、多發(fā)病。近年來，國內肺結核發(fā)病率呈現上升趨勢，部隊的結核病疫情與國內基本一致，發(fā)病人數居第二位[1]，已成為危害部隊官兵健康的主要傳染病之一。分析其原因，結核病疫情的回升除了結核菌耐藥、HIV感染等生物因素外，與社會、經濟、行為等多種非生物學因素關系密切。本研究通過檢索公開發(fā)表的有關部隊肺結核高危因素的研究文獻，提取有關文獻數據并建立數據庫，對其危險因素進行Meta分析，制定有針對性的預防措施，為今后的防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 采用計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻光盤數據庫(CBM)、萬方數據庫、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國期刊全文數據庫(CNKI)，結合文獻追溯和人工查閱文獻等方法，收集國內外公開發(fā)表的有關部隊肺結核危險因素的病例對照研究或隊列研究文獻。檢索主題詞或關鍵詞為“部隊”“肺結核”“危險因素”或“發(fā)病因素”等。

1.2文獻納入與排除標準

1.2.1納入標準：①有關部隊肺結核危險因素的病例對照研究或隊列研究，近年來在國內公開發(fā)表的；②文獻有類似的研究問題和方法；③具體說明病例及對照的人群；④病例應符合結核病診斷標準，包括現患或新發(fā)肺結核患者；⑤各文獻有比值比(odds ratio， OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)，或者可以計算OR值及其95%CI。

1.2.2排除標準：①重復文獻；②患特殊病的文獻，如復發(fā)或耐藥的肺結核患者，合并糖尿病、HIV等疾病的肺結核患者；③不能獲得或提取原始數據，研究內容與本研究不一致。

1.3質量評價 依據Lichtenstein和Mulrow[2]的病例對照研究評價指南和自定標準從以下幾方面進行質量評價：①研究設計是否合理；②研究指標定義是否明確；③數據是否完整；④統計學分析方法是否正確等。

1.4危險因素的確定 各文獻研究的危險因素：肺結核病例接觸史(有/無)、卡介苗接種史(有/無)、卡痕(有/無)、勞動訓練強度(重度/輕度)、住房類別(樓房/平房)、入伍地類別(城市/農村)、體質指數(正常/不正常)、吸煙(有/無)、人際交往(多/少)共9個方面比較一致，列為分析對象。

1.5統計學方法 采用WPS Excel建立數據庫并進行初步運算，OR值及95%CI的計算采用Cochrane協作網提供的專用軟件RevMan 5.0完成，并最終用STATA 14.0進行異質性檢驗及發(fā)表偏倚計算并合并統計量(OR值及95%CI)。多個研究間的異質性檢驗采用I2檢驗[3]。I2=[(Q-df)/Q]×100%,此處的Q是χ2檢驗的統計值，df是其自由度。I2值>50%時，可以認為有明顯的異質性。如果各研究間無統計學異質性(P>0.1,I2<50%)，采用固定效應模型；若存在異質性(P<0.1,I2≥50%)，但合并資料仍然具有臨床意義，則采用隨機效應模型進行合并分析。如果異質性嚴重，則不進行合并，對單因素和多因素兩種數據類型分層進行處理。

1.6文章偏倚的估算 采用Egger法[4]和Begg法[5]來估計發(fā)表偏倚的程度。

1.6.1Egger法：用標準正態(tài)離差(standard normal deviate， SND)對效應估計值的精確度作回歸分析。所得回歸方程為SND=a+b×precision。在連續(xù)變量資料中，SND的定義為樣本均數除以其標準誤(standard error, SE)；在分類變量中，SND的定義為OR除以SE。精確度的定義為SE的倒數。如果存在不對稱性，小樣本試驗顯示的效應將系統地偏離大樣本的試驗?；貧w線將不通過起點。其截距a代表不對稱的程度，偏離0越大，其不對稱的程度就越明顯。

1.6.2Begg法：該方法同樣源于對漏斗圖的視覺評估。首先，效應量標準化。減去權重平均值并除以SE將效應量標準化，然后進行相關性分析。通過校正秩相關分析來檢驗效應量的大小是否與其SE存在相關性。當納入研究的數量較少時，該法效力相對降低。

2 結果

2.1文獻檢索情況 通過計算機檢索和手工檢索，獲得符合條件的文獻119篇，按照文獻納入排除標準和文獻質量評價標準，經篩選符合納入本次Meta分析的文獻20篇，均為病例對照研究，累計病例50 706例，對照54 296例。將選取的文獻經過數據提取，做成表格，按8個單因素和6個多因素進行分析。

2.2單因素結果分析 20篇關于部隊肺結核病危險因素的單因素異質性檢驗結果，根據異質性檢驗結果選擇的效應統計量合并模型,以及單因素合并OR值及其95%CI。結果表明，肺結核病例接觸史、卡介苗接種史、卡痕、勞動訓練強度、住房類別、入伍地類別、體質指數、吸煙這8個因素的單因素合并OR值均有統計學意義(OR不包含1)，其中有卡介苗接種史、有卡痕、住房類型為樓房、體質指數為保護因素，有肺結核病例接觸史、勞動訓練強度重度、入伍地類別為城市和吸煙為危險因素(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 20篇關于部隊肺結核危險因素的單因素分析異質性檢驗及合并分析結果

注：論文代碼為參考文獻代碼

2.3多因素結果分析 20篇關于部隊肺結核病各危險因素的多因素異質性檢驗結果，根據異質性檢驗選擇的效應統計量合并模型、合并的多因素OR值及其95%CI。結果表明，卡介苗接種史合并后差異無統計學意義(P>0.05)；勞動訓練強度、住房類別、肺結核病例接觸史、吸煙、人際交往這5個因素的多因素合并OR值均有統計學意義(OR不包含1)，其中有住房類別為樓房和有卡介苗接種史為保護因素，勞動強度重度、肺結核病例接觸史、吸煙和人際交往密切為危險因素(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表2 20篇關于部隊肺結核危險因素的多因素分析異質性檢驗及合并分析結果

注：論文代碼為參考文獻代碼

2.4文獻偏倚 在stata中，利用命令直接實現Egger法和Begg法對偏倚的檢測。本研究是提取文獻的OR與CI，故采用命令：metabias6 OR low up，CI graph(egger)和metabias6 OR low up，CI graph(begg)。由于本研究納入危險因素較多，因此選擇其中單因素分析中的肺結核病例接觸史(圖1、2)和多因素分析中的卡介苗接種史(圖3、4)來進行舉例表明，其余結果直接以文字說明。由圖1、2可以看出，Egger檢驗中P>0.05，代表沒有偏倚；Begg檢驗中Pr>|z|均>0.01，代表沒有偏倚。兩個檢驗結果相同，代表單因素肺結核病例接觸史為危險因素文獻沒有偏倚。由圖3、4可以看出，Egger檢驗中P>0.05，代表沒有偏倚；Begg檢驗中Pr>|z|均>0.01，代表沒有偏倚。兩個檢驗結果相同，代表多因素卡介苗接種史為危險因素文獻沒有偏倚。同理，經過Egger檢驗和Begg檢驗發(fā)現本研究危險因素均無發(fā)表偏倚，結論可靠。

3 討論

3.1部隊人員肺結核易感 結核病是嚴重危害人類健康的傳染性疾病之一。僅2014年，全球約960萬人感染結核病，150萬人死亡[6]。我國是結核病的高負擔國家，患病人數居世界第二位[7]。部隊人群居住集中、生活緊張、訓練強度大，容易因抵抗力下降誘發(fā)肺結核。在部隊的法定報告?zhèn)魅静∨判虍斨?，肺結核排在第一位[8]。部隊人員具有高度聚集性及高強度訓練的特點，因此隱性感染者進入部隊后極易造成發(fā)病，故部隊是肺結核易侵害和傳播的人群。探討部隊肺結核感染的危險因素，對易感人群及時采取防控措施，是控制肺結核在部隊人群中發(fā)生和傳播的關鍵。

圖1 單因素肺結核病例接觸史為危險因素文獻的Egger檢驗和Begg檢驗分析

圖2 單因素肺結核病例接觸史為危險因素文獻的Egger檢驗和Begg檢驗的散點圖

圖3 多因素卡介苗接種史為危險因素文獻的Egger檢驗和Begg檢驗分析

3.2Meta分析對肺結核危險因素分析的優(yōu)點 Meta分析是運用定量方法去概括(總結)多個同類獨立研究結果的綜合評價方法，能客觀真實地反映已經存在的研究結果，并對已存在的各研究結果進行匯總和合并分析，以增大樣本含量，提高檢驗效能。尤其是當多個研究結果不一致或差異均無統計學意義時，采用Meta分析可得到更加接近真實情況的統計分析結果。

圖4 多因素肺結核病例接觸史為危險因素文獻的Egger檢驗和Begg檢驗的散點圖

近年來，國內關于部隊肺結核病危險因素的研究很多，但存在研究規(guī)模小、研究人群少、研究因素分散、研究結果不一致等問題。本研究累計病例50 706例，對照54 296例，擴大了樣本量；原來的單個研究OR值及其95%CI范圍比較分散，通過統計合并使總OR值及其95%CI的范圍得到收斂；原有文獻存在的研究結果不一致問題，如吸煙、肺結核接觸史和入伍地類別等對肺結核病的發(fā)生是否有影響，說法不一。通過Meta分析，將20個研究目的相同的研究結果進行定量綜合，不但提高了統計檢驗的功效，也解決了研究結果的不一致性，合并后的結論更加真實可靠。

3.3危險因素分析

3.3.1卡介苗接種史和卡痕：本研究結果中卡介苗接種史和卡痕是一個保護性因素，經數據顯示大約能降低30%的患病率。卡介苗從1921年起在全球推廣應用至今，對國際1200余篇文獻的綜合分析得出，卡介苗對人群保護價值平均為50%左右，可見卡介苗的接種對預防肺結核有重要的作用。我國流行的菌株毒力較強，且非典型分枝桿菌的影響不大，所以我國卡介苗接種預防結核的效果較好。

3.3.2住房類型：本研究結果表明，住房類型為樓房是一個保護性因素，經數據分析顯示大約能降低35%的患病率。住樓房是一個有保護意義的因素，原因是樓房寬敞明亮、空氣干燥、通風良好；而平房則較潮濕，塵埃較多，有利于結核菌的傳播。居住環(huán)境通風不良與結核病的患病有關[8]。

3.3.3體質指數：本研究結果表明，體質指數(18.5～22.9 kg/m2)是保護性因素，經數據顯示約能降低13%的患病率。體格消瘦是發(fā)病的危險因素[9]，建議部隊把體質指數作為嚴格遴選入伍新兵的標準，納入新兵入伍篩查體檢中；新兵進入部隊后，新訓單位須注重加強新兵的膳食營養(yǎng)，新兵訓練任務重，體力消耗大，要加大高蛋白、高熱量的飲食攝入。

3.3.4肺結核病例接觸史：本研究結果表明，肺結核病例接觸史是一個高危因素，數據顯示有肺結核病例接觸史大約能增加55%的患病率。飛沫傳播是肺結核主要的傳染方式[6]。部隊人群高度集中，居住接觸密切，發(fā)現肺結核病例要嚴格管理，徹底治愈，防止結核疫情蔓延擴散。

3.3.5勞動訓練強度：本研究結果表明，勞動訓練強度(重度)是一個高危因素，數據表明大約能增加35%的患病率。從事高強度的勞動訓練時，身體各器官處于疲勞或緊張狀態(tài)，機體免疫功能和抵抗力下降，當機體受到一定數量和毒力的結核桿菌侵襲時，就容易導致發(fā)病。

3.3.6入伍地類別：本研究結果表明，入伍地類別為城市是一個高危因素，數據顯示約能增加25%的患病率。與文獻報道，城市結核病疫情高于農村結核病疫情相一致[10]。新兵入伍到達部隊后,尤其是城市籍新兵進駐后，應立即進行結核菌素試驗(PPD試驗)，并及時接種卡介苗[11]；建議新兵入伍前進行PPD試驗篩查，強陽性者禁止進入部隊。

3.3.7吸煙：本研究結果表明，吸煙是一個高危因素，數據顯示大約能增加32%的患病率。研究表明，吸煙暴露可使鼠肺泡巨噬細胞中的結核桿菌數量增加，也可降低T淋巴細胞對結核桿菌的免疫應答，其機制與抑制T淋巴細胞產生和分泌干擾素有關[7]。主動吸煙可顯著增加肺結核感染和發(fā)病的風險，而被動吸煙產生的有害氣體也可能使肺結核感染和發(fā)病的風險升高。軍隊吸煙人群的45%～70%為團級以下軍官和士官，他們是軍隊的骨干力量，成為吸煙人群的主體；義務兵吸煙群體的構成比25%～55%[7]。吸煙與肺結核的相關性已經被大量試驗證實。因此，部隊應將控煙作為健康軍營達標的重要標準。

3.3.8人際交往：本研究結果表明，人際交往頻繁是一個高危因素，數據顯示，大約能增加40%的患病率。與社會交往頻繁的人，增加了接觸傳染源的機會，建議部隊人員盡量減少不必要的交往[12]。

綜上所述，結核病感染因素很多，部隊要做到室內勤通風，公共場所控制吸煙，加強入伍新兵篩查，及早接種卡介苗，科學安排訓練強度，徹底治愈結核病，加強結核病患者管理，減少與肺結核病例接觸；適當增加營養(yǎng)等，結核病在部隊還是可防可控的。