石海平，李家劼

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230012)

腰椎間盤突出癥，是腰椎間盤各部分發(fā)生退行性病變后，在外力作用下，使纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核突出并刺激或壓迫血管、神經(jīng)根或脊髓等組織而引起腰痛，且伴有雙下肢放射痛或坐骨神經(jīng)反射性疼痛等癥狀的一種病變[1]。近年來，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢，患者呈現(xiàn)年輕化的特點。本病具有發(fā)病持續(xù)時間長、發(fā)病時癥狀重，難以根治易反復的特點，針灸做為此病的有效治療方法，歷史悠久，但古今不同醫(yī)家治療本病所選取穴位數(shù)目繁多、差異明顯，缺乏統(tǒng)一規(guī)范，難以形成可供遵循的應用方案，很大程度上影響其在臨床上的推廣應用[2]。故本研究擬通過收集《針灸大成》以及近十年來的臨床研究文獻中補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的處方取穴，運用數(shù)據(jù)挖掘方法，對其取穴規(guī)律進行分析與總結(jié)，為臨床進一步優(yōu)化腰椎間盤突出癥的針刺防治方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

古典文獻的研究范圍是總結(jié)了清代以前中國針灸主要學術(shù)經(jīng)驗的代表性著作——《針灸大成》；現(xiàn)代臨床醫(yī)學文獻的研究范圍是2008—2018年期間中國國內(nèi)核心期刊公開發(fā)表的中醫(yī)、針灸相關(guān)的國家級和省級醫(yī)學雜志。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準

①研究對象：根據(jù)中醫(yī)或西醫(yī)的診斷標準(按《中藥新藥臨床研究指導原則》的診斷標準：典型的一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛癥狀；可有反復發(fā)作病史；排除因腫瘤、水腫、淋證、腰骶骨關(guān)節(jié)疾患以及婦科妊娠、月經(jīng)不調(diào)等而有腰痛癥狀者)，明確診斷為“腰椎間盤突出癥”的患者；文獻中缺乏明確診斷標準，但作者明確敘述患者癥狀與“腰椎間盤突出癥”相符，且不考慮研究對象的年齡、性別、國籍、病情程度等因素。

②干預措施與比較措施：治療組干預措施主要是常規(guī)針灸療法(包括毫針或光電熱等形式的刺激作用于穴位、痛點)，并設(shè)立了有別于治療組療法的對照組，同時必須是臨床對照試驗，或是隨機對照試驗。納入病例為診斷中含有“腰痛”字樣的臨床觀察(包括腰椎間盤突出/膨出癥等)。

③結(jié)局指標：目前針灸治療腰椎間盤突出癥的療效評定標準具有多樣化，本研究采納所有納入文獻使用的療效評定標準。

1.2.2 文獻排除標準

①文獻類型：排除單個病案、驗案報道、評論、綜述及專家經(jīng)驗、醫(yī)家自述、專家意見類的文獻,排除動物實驗研究類的文獻，排除重復發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的文獻；②研究對象：排除病名不規(guī)范、診斷不明確等無法明確其研究對象為腰椎間盤突出癥患者的文獻；③干預措施：排除沒有論及補腎法或活血法針刺有關(guān)十二正經(jīng)穴位或奇經(jīng)八脈穴位或任意針灸穴位或針灸類處理方案的文獻，微針療法(如僅用耳針、頭針、腹針、梅花針、埋線或穴位注射等)作用于非十四正經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴及無具體用穴描述的臨床治療研究文獻。

1.3 文獻檢索

文獻檢索的方法有計算機檢索與手工檢索兩種。計算機檢索的電子資料庫范圍包括中文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫(CMCC)、中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫(CBM disc)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WF)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CJFD)，對電子數(shù)據(jù)庫未能檢索到的文章進行手工文獻檢索[3]，以檢索出與本研究相關(guān)的臨床硏究文獻。檢索年限均限定為2008—2018年，采用主題詞、關(guān)鍵詞相結(jié)合的檢索方式，檢索詞限定為“腰椎間盤突出癥or腰痛or腰腿痛”，干預措施設(shè)定為“針灸”或“針刺”。

1.4 數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建與預處理

①數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建：依據(jù)納入與排除標準確定納入、分析的文獻，本研究采用Office 2010建立了“補腎活血法針灸腰椎間盤突出癥臨床文獻數(shù)據(jù)庫”，將每一篇符合納入標準的文獻中的相關(guān)針灸取穴處方錄入數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫包含所有針灸處方取用的腧穴。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，采用兩位評價員兩次篩選、錄入，第3位評價員進行審核。②腧穴名稱的規(guī)范：本次研究參照《針灸穴名國際標準化手冊》、國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)和《中國腧穴通鑒》建立“腧穴知識表”，主要包含361個正經(jīng)穴位及奇穴、阿是穴的穴名、國際代碼、歸經(jīng)、別名以及特定穴名稱等，參照此表對所有腧穴名稱的表達進行規(guī)范。③針灸處方庫的建立：通過初步搜索得到文獻1 265篇，排除不符合納入標準文獻，共納入289篇文獻，最終得到289條穴位處方。本研究將289篇“腰椎間盤突出癥”的納入文獻按照中醫(yī)、針灸的理、法、方、穴理論進行梳理，對各個醫(yī)案的針灸取穴處方進行分析。同時，對于處方中雙側(cè)取穴的文獻，錄入一側(cè)穴位即可；對于同一處方中的組穴予以拆分，例如，將“八髎”拆分為“上髎、次髎、中髎、下髎”，且只錄入一側(cè)穴位；“腰夾脊”“阿是穴”只按照一個腧穴來錄入、計算以及分析，不再具體拆分，而“奇穴”有具體的位置和名稱，仍按照具體腧穴定位、名稱進行錄入、分析。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘

①描述分析：使用Excel 2010處理處方腧穴數(shù)據(jù)，計算出高頻腧穴的使用頻率以及各種腧穴的分部、歸經(jīng)、種類的頻數(shù)、頻率，繼而分析、歸納、總結(jié)取穴規(guī)律。②關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：使用IBM SPSS Modeler 18.0中的Aprior模塊進行腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，挖掘腧穴之間的配伍規(guī)律。③核心處方分析：根據(jù)腧穴在同一位置同時出現(xiàn)的不同頻次以及在處方中的重要程度，采用IBM SPSS Modeler 18.0中的Web復雜網(wǎng)絡(luò)繪制腧穴關(guān)聯(lián)關(guān)系整體與核心處方的網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 腧穴頻數(shù)分析

腧穴頻數(shù)分析顯示補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的常用腧穴及其頻數(shù)情況。通過針灸處方的數(shù)據(jù)挖掘，得出已構(gòu)建的“補腎活血法針灸腰椎間盤突出癥臨床文獻數(shù)據(jù)庫”中的289例針灸處方共運用腧穴(含奇穴、阿是穴)72個，總?cè)⊙l次2 657次。取穴頻次大于等于20次的共24個，頻次最高的是環(huán)跳和委中，分別為238、236次，使用頻率分別為82.35%、81.66%，其次為腎俞、陽陵泉、腰夾脊、昆侖。具體見表1。

表1 補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥 常用腧穴頻率情況(頻次≥20次)

2.2 腧穴—部位關(guān)聯(lián)頻數(shù)分析

對補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥所使用的72個腧穴進行分部關(guān)聯(lián)的頻數(shù)統(tǒng)計，共涉及5個部分。其中下肢部與腰骶部腧穴的使用頻率分別高達56.19%、41.96%，用穴共56個，占總腧穴數(shù)的77.78%，而其它3個部位腧穴的總使用頻率僅占1.84%。分析結(jié)果具體見表2。

表2 補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的腧穴-部位關(guān)聯(lián)情況

注：下肢部、腰骶部中僅列出使用頻次排名前10的選用腧穴

2.3 腧穴—經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)頻數(shù)分析

補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的選穴分布于十條經(jīng)脈，包括八條正經(jīng)和任督二脈，陽經(jīng)總使用頻率為79.16%，陰經(jīng)總使用頻率為4.37%，其中膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、督脈以及胃經(jīng)4條經(jīng)脈的腧穴使用頻次共計2 241次，占總頻次的84.34%，用穴共53個，占總腧穴數(shù)的73.61%。分析結(jié)果見表3。

2.4 特定穴及奇穴、阿是穴關(guān)聯(lián)頻數(shù)分析

補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的取穴包含了特定穴中的九類以及奇穴、阿是穴等。涉及的特定穴共48個，占總用穴數(shù)的66.67%，使用頻次計1 721次，占總使用頻次的64.77%。而非特定穴包括一般經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴等共24個，其中奇穴、阿是穴使用頻次共285次，占總使用頻次的10.73%。使用頻次排在最前的8個特定穴是環(huán)跳、委中、腎俞、陽陵泉、昆侖、大腸俞、懸鐘、足三里。各類特定穴及奇穴、阿是穴的使用頻次見表4，五輸穴的使用頻次遙居其他特定穴之首，占28.75%，其次是背俞穴(13.93%)和交會穴(10.05%)。而奇穴中又以腰夾脊使用頻次(158次)為最高，占總使用頻次的5.95%。

2.5 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

本次腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥289例處方中使用頻次在20次及以上的24種腧穴為關(guān)聯(lián)對象。將前項最小支持度設(shè)為12%，規(guī)則的最小置信度設(shè)為85%，得出最常用的19個腧穴配伍，按照置信度的高低排列，排在第1位的腧穴配伍項集為“環(huán)跳、殷門”，置信度高達94.64%，其支持度提示環(huán)跳和殷門同時出現(xiàn)在289例處方中的頻率為19.38%。而支持度排在第1位的兩組腧穴配伍項集為“環(huán)跳、陽陵泉”“委中、陽陵泉”，其置信度分別為88.89%、86.24%。關(guān)聯(lián)結(jié)果見表5。

表3 補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的腧穴-經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)情況

注：足太陽膀胱經(jīng)中僅列出使用頻次前10的取穴

表4 補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的特定穴及奇穴、阿是穴關(guān)聯(lián)情況

注：五輸穴中僅列出使用頻次排名前10的選用腧穴

表5 補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的腧穴配伍二項關(guān)聯(lián)情況

2.6 腧穴關(guān)聯(lián)的復雜網(wǎng)絡(luò)分析

采用SPSS modeler 18.0 Web復雜網(wǎng)絡(luò)對腧穴進行分析，設(shè)置閾值為絕對、強鏈接較粗，可顯示的最大鏈接數(shù)為80，弱鏈接上限為15，強鏈接下限為35，鏈接大小顯示強/正常/弱類別，生成圖1處方取穴整體網(wǎng)絡(luò)圖，尺度大小20～76，通過粗線、細線和虛線表示藥物之間鏈接的強弱程度。將閾值改為總體百分比、強鏈接較粗，生成圖2處方取穴核心網(wǎng)絡(luò)圖，尺度大小為1.0～1.2，核心針灸處方組成為環(huán)跳、委中、陽陵泉、腎俞、腰夾脊、昆侖、承山、秩邊。

圖1 處方取穴整體網(wǎng)絡(luò)圖

圖2 處方取穴核心網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰痛病中最常見的疾病，其發(fā)病原因多以慢性勞損為主、其次為外傷，但其病理過程十分復雜，目前對于其病機的闡述仍有多種學說，包括機械壓迫學說、炎癥學說、免疫學說等[4]。而從中醫(yī)理論角度，其急性期的酸脹疼痛表現(xiàn)符合“血瘀”疼痛的特點，到后期出現(xiàn)腰膝酸軟，下肢麻木、無力是“腎虛”致病的癥狀特點。因此，“血瘀”與“腎虛”被認為是腰椎間盤突出癥發(fā)病的兩個重要病機，其中“血瘀”是其外在表現(xiàn)及誘因，而“腎虛”是其發(fā)病的內(nèi)在因素[5]。故補腎填精、活血祛瘀成為治療腰椎間盤突出癥的重要治療大法[6]。早在《傷寒雜病論》中張仲景就已提出了補腎治法，而活血化瘀的治法更是最早在《武威漢代醫(yī)簡》中就已出現(xiàn)。結(jié)合針灸治療腰椎間盤突出癥的重要特色和補腎活血法與腰椎間盤突出癥的密切關(guān)系，后人將補腎活血法廣泛應用于針灸治療腰椎間盤突出癥，且頗有療效。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，在治療中，環(huán)跳、委中、腎俞、陽陵泉、腰夾脊、昆侖、承山和秩邊為常用腧穴，其中環(huán)跳作為治療腰腿疾病的重要穴位，為足少陽、太陽二脈之會，《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……繞毛際，橫入髀厭中”。這里的髀厭即環(huán)跳穴，有通經(jīng)絡(luò)、利腰腿之功效，腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學中亦屬“痹證”范疇，因“不通則痛”而發(fā)[7]，而環(huán)跳穴與足三陽經(jīng)有著極為密切的關(guān)系，基于活血法針刺環(huán)跳穴治療足三陽經(jīng)所過之病變，以疏通氣血，活血祛瘀，達到“通則不痛”的目的[8]。委中穴又名郄中，是治療腰背疼痛的要穴，針灸四大要穴之一，古有《四總穴歌》中“腰背委中求”之語，初錄于明代針灸學家徐風著作《針灸大全》，意為凡腰背部病癥皆可取委中治療，現(xiàn)代中醫(yī)學亦認為，委中穴有散瘀活血、舒筋通絡(luò)之功效[9]。針刺委中穴治療因氣血凝滯不通而導致的腰痛，早在《內(nèi)經(jīng)》就有記載。《素問·刺腰痛》篇曰：“足太陽脈令人腰痛，引項脊民背如重狀，刺其郄中太陽正經(jīng)出血”，后有《千金》《銅人》《大全》《大成》直到《金鑒》，皆謂委中主治腰痛。委中穴為足太陽膀胱經(jīng)之合穴，而足太陽經(jīng)乃少氣多血之經(jīng)，經(jīng)脈所過從頭至足，于兩條支脈相合之處取委中，以疏經(jīng)調(diào)氣，起到通則不痛、強腰健膝的作用[10]。故依照“經(jīng)脈所過，主治所及”的循經(jīng)取穴規(guī)律，決定了其治療急性腰痛等病癥的重要功能。腎俞穴乃腎的背俞穴，是腎氣輸注、匯聚于背部體表的腧穴。背俞穴作為調(diào)節(jié)臟腑功能、振奮人體正氣之要穴，《素問·脈要精微論》有“腰者腎之府”，腎俞穴具有滋補腎臟，壯腰強膝之功[11]，取其治療腰椎間盤突出癥，體現(xiàn)“腧穴所在，主治所在”的近部取穴規(guī)律。常用腧穴中環(huán)跳、委中、陽陵泉、昆侖、承山、秩邊等均具有活血通絡(luò)的作用，腎俞、關(guān)元俞、命門、太溪、氣海俞、腰俞等均有補腎填精的作用，補腎與活血并用，腰痛解之。

從腧穴分部來看，取穴主要在下肢部及腰骶部，結(jié)合腰椎間盤突出癥的病位所在分析，補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的腧穴分部趨勢與其病位分布趨勢相符，重視局部取穴反映了“腧穴所在，主治所在”的近治規(guī)律。從腧穴的經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)來看，陽經(jīng)腧穴的選用遠遠超過了陰經(jīng)腧穴，也反映了補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥首選陽經(jīng)腧穴，主要集中分布在足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈及足陽明胃經(jīng)，其中膀胱經(jīng)與胃經(jīng)腧穴使用頻率最高，二者腧穴的配伍組合也最為常用。針灸治療腰椎間盤突出癥遵循分經(jīng)論治的取穴原則，根據(jù)不同患者下肢疼痛部位的不同，按相應經(jīng)脈循行，分別取膀胱經(jīng)、膽經(jīng)所在腧穴，也是“經(jīng)脈所過，主治所及”取穴規(guī)律的重要體現(xiàn)。從特定穴與奇穴、阿是穴來看，特定穴的使用頻率遠超非特定穴，其中，五輸穴使用頻次最高，反映其在臨床上的廣泛應用，是針灸遠部取穴的主要穴位[12]，《難經(jīng)·六十八難》言：“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄”。補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥多用輸穴、合穴。背俞穴的取用也較多，其乃臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，五臟六腑之氣均輸注于足太陽膀胱經(jīng)，多取用背俞穴起到調(diào)節(jié)臟腑氣血功能的作用[13]。奇穴中多用腰夾脊穴，夾脊穴位于背腰部膀胱經(jīng)的第一側(cè)線與督脈之間，膀胱經(jīng)與督脈入絡(luò)腦，與腦和脊髓的關(guān)系密切，取鄰近腰椎病變部位的腰夾脊穴[14]，不僅可以調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，而且能促進脊髓功能的恢復，加快血液循環(huán)，進而使腰椎間盤突出癥的癥狀得以緩解[15]。阿是穴以壓痛或其他反應點作為刺灸的部位，源于《內(nèi)經(jīng)》的“以痛為腧”，在補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的腧穴選用中頗有意義。

對腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果進行分析，獲得補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥常用腧穴的組合，深入分析得到配伍方法有2種：足少陽本經(jīng)配穴法、太陽少陽經(jīng)配穴法，顯示出腰椎間盤突出癥的配穴原則主要為循經(jīng)取穴。取穴整體網(wǎng)絡(luò)圖顯示了補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥處方取穴的整體鏈接，在通過更加精細的統(tǒng)計方法處理后，取穴核心網(wǎng)絡(luò)圖直觀地呈現(xiàn)了補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的核心處方組成為環(huán)跳、委中、陽陵泉、腎俞、腰夾脊、昆侖、承山、秩邊，更進一步的印證了處方取穴以補腎、活血立法。

4 小結(jié)

通過對補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥取穴規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘與分析，可以看出補腎與活血并舉的同時，更側(cè)重活血法的應用。治療處方重視局部取穴，取穴以下肢部、腰骶部為主，多選陽經(jīng)腧穴，取穴特點以特定穴為主，配以奇穴、阿是穴的選用，其中特定穴中又多用五輸穴、背俞穴?！敖?jīng)脈所過，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的取穴規(guī)律在采用補腎活血法的針灸治療中多有體現(xiàn)，此次利用數(shù)據(jù)挖掘的方法整理、分析補腎活血法針灸治療腰椎間盤突出癥的取穴規(guī)律，為臨床進一步優(yōu)化腰椎間盤突出癥的針灸防治方案起到了借鑒作用。