周煒丹

牙周炎是一種由菌斑微生物介導(dǎo)的發(fā)生于牙周支持組織的慢性感染性疾病，現(xiàn)已成為我國引起牙列缺損和牙列缺失的主要原因。在引起患牙缺失的同時(shí)，牙周炎亦會(huì)引起患區(qū)牙槽骨的嚴(yán)重吸收以及軟組織的萎縮、塌陷，這對后續(xù)包括種植修復(fù)在內(nèi)的多種臨床修復(fù)治療帶來了嚴(yán)重的影響。近年來，以富血小板纖維蛋白（platelet-rich plasma，PRF）聯(lián)合骨替代材料為主的位點(diǎn)保存治療被廣泛地應(yīng)用到重度牙周炎患牙拔除后的骨量保存中，并在術(shù)區(qū)骨量的維持和增量上取得了顯著的臨床效果[1～3]。濃縮生長因子（concentrated growth factors，CGF）作為繼PRF 之后的新一代血漿提取物，因其生長因子含量更多，作用時(shí)間更長，黏附力更高[4～7]，而被應(yīng)用到在牙周組織的再生治療中。本研究旨在對比CGF 與PRF 在重度牙周炎患牙位點(diǎn)保存中的效果，為PRF與CGF 在重度牙周炎患牙的位點(diǎn)保存中的應(yīng)用提供參考。

資料和方法

一、實(shí)驗(yàn)材料及設(shè)備

1.病例選擇：選取我院2017 年3 月至2018 年5月就診于牙周科，符合本實(shí)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的重度牙周炎患者30 例（男17 例，女13 例）。共拔除無法保留的下頜第一磨牙31 顆，隨機(jī)分為CGF 組（10 顆）、PRF 組（10 顆）和空白對照組（11 顆）。各組在性別、年齡、吸煙等方面無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。向患者告知本研究相關(guān)內(nèi)容，患者知情同意并簽署知情同意書。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①既往體健，無訴系統(tǒng)性疾病；②患牙Ⅲ度松動(dòng)，X 片示牙槽骨吸收至根尖1/3；③患者依從性良好，經(jīng)過完善的牙周基礎(chǔ)治療2 周后全口菌斑指數(shù)小于20%；④患牙拔除后，至少兩個(gè)骨壁剩余高度大于等于4mm；⑤鄰牙穩(wěn)健。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙處于炎癥未控制的急性感染期；②妊娠及哺乳期婦女；③3 個(gè)月內(nèi)服用過影響血小板或骨再生功能的藥物；④治療期間無法戒煙者。

4.材料和設(shè)備：Bio-Oss 骨粉（瑞士，蓋氏制藥有限公司），Bio-Gide 膠原膜（瑞士，蓋氏制藥有限公司），ROUND UP 離心機(jī)（Silfradent 公司，意大利），MEDIFUGE CGF 離心機(jī)（Silfradent 公司，意大利），一次性使用人體靜脈血樣采集容器（無添加劑）（康捷醫(yī)療器械有限公司，泰州），NewTom VG CBCT（QR 公司，意大利），Mimics 10.0（Materialise 公司，比利時(shí)）；Geomagic Studio 2014（Raindrop Geomagic公司，美國），鹽酸米諾環(huán)素膠囊（惠氏制藥有限公司，蘇州）。

二、實(shí)驗(yàn)方法與步驟

1.拔除患牙：術(shù)前20min 囑患者使用0.12%氯己定漱口液含漱消毒；術(shù)中常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下使用牙齦分離器分離牙齦、牙周膜刀切斷牙周膜、微創(chuàng)牙鉗拔除患牙，使用銳利的挖匙刮凈窩內(nèi)炎性組織、大量生理鹽水沖洗、棉球擦干、米諾環(huán)素小棉球處理拔牙窩5min、大量生理鹽水沖洗。拔除時(shí)應(yīng)避免頰、舌向搖動(dòng)患牙，以保護(hù)剩余骨壁。

2.位點(diǎn)保存：CGF 組：術(shù)前30 分鐘使用不含抗凝劑的一次性真空采血管采集患者上肢靜脈血9ml，放入 MEDIFUGE CGF 離心機(jī)離心 12 分鐘，離心后試管中的靜脈血分離為3 層，從上至下依次為血清、CGF 纖維蛋白凝膠和紅細(xì)胞。鑷取中間層的CGF 凝膠，將其壓膜后剪碎成1mm3大小備用；切開術(shù)區(qū)牙齦、翻瓣、挖匙騷刮拔牙窩內(nèi)壁，使其出血，小球鉆開放周圍皮質(zhì)骨骨髓腔，將CGF 凝膠塊與Bio-Oss 骨粉均勻混合后植入拔牙窩，充填器輕輕壓實(shí)，使其高于周圍牙槽嵴頂約1mm，表面覆蓋以Bio-Gide 膠原膜，需超過骨缺損邊緣2～3mm，齦瓣減張后行8 字縫合，上牙周塞治劑。術(shù)后口服抗生素3 天，囑10 天拆線。PRF 組：使用不含抗凝劑的一次性真空采血管于術(shù)前30 分鐘采集患者上肢靜脈血9ml，放入ROUND UP 離心機(jī)中離心13 分鐘；其余操作同CGF 組。空白對照組：切開術(shù)區(qū)牙齦、翻瓣、挖匙騷刮拔牙窩內(nèi)壁，使其出血，小球鉆開放周圍皮質(zhì)骨骨髓腔，將Bio-Oss 骨粉植入拔牙窩，充填器輕輕壓實(shí)，并使其略高于周圍牙槽嵴頂約1mm，表面覆蓋以Bio-Gide 膠原膜，需超過骨缺損邊緣2～3mm，齦瓣減張后縫合，上牙周塞治劑。術(shù)后囑口服抗生素3 天，10 天后拆線。

3.拍攝CBCT：各組分別于術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后6 個(gè)月拍攝CBCT（掃描參數(shù)：電壓110kV，電流3.37～3.67mA，層厚 0.3mm）。CT 斷層數(shù)據(jù)以 DICOM 格式輸出并保存。

4.三維重建術(shù)區(qū)骨模型：將CBCT 斷層數(shù)據(jù)導(dǎo)入至Mimics 10.0 軟件中，依次通過閾值分割、區(qū)域增長、蒙板編輯和Calculate 3D 模型等功能重建出患者的頜面部骨模型，利用多點(diǎn)配準(zhǔn)功能對齊各組患者術(shù)后當(dāng)日與術(shù)后6 個(gè)月的頜面部骨模型，最后通過模型裁剪得到最終的術(shù)區(qū)骨三維模型（裁剪范圍：近遠(yuǎn)中邊界為術(shù)區(qū)外1mm，根方邊界為術(shù)區(qū)外1mm），結(jié)果以Binary STL 格式輸出并保存（圖1、2）。

圖1 術(shù)區(qū)骨模型裁剪范圍

圖2 術(shù)區(qū)骨三維模型

5.計(jì)算術(shù)區(qū)骨體積：將上述獲得的術(shù)區(qū)骨模型導(dǎo)入至Geomagic Studio 2014 軟件中，利用軟件的計(jì)算功能，求出各組術(shù)區(qū)骨模型的體積，即術(shù)區(qū)骨體積。所有軟件操作和體積測量均由同一名經(jīng)培訓(xùn)合格的軟件工程師獨(dú)立完成，間隔一周后進(jìn)行一次重復(fù)測量。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一致性檢驗(yàn)Kappa 值檢測測量者自身的可重復(fù)性，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較各組術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)后當(dāng)日術(shù)區(qū)骨體積的變化，SNK-q 檢驗(yàn)對各組術(shù)區(qū)骨體積的變化行組間比較。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.測量者自身標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)Kappa 值為0.913，一致性好。

2.術(shù)后6 個(gè)月臨床檢查見，各組術(shù)區(qū)牙齦均愈合良好，顏色粉紅，質(zhì)地較堅(jiān)韌；相較于空白對照組，PRF 組與CGF 組附著齦寬度維持較好，且牙槽嵴形態(tài)較豐滿，空白對照組可見骨壁缺損側(cè)的豐滿度稍差，較術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)一定的塌陷。CBCT 顯示空白對照組植骨部位與周圍骨的界限無明顯變化，PRF 組與CGF 組植骨部位與周圍骨的界限較術(shù)后模糊。

3.術(shù)區(qū)骨體積測量顯示，三組術(shù)后6 個(gè)月均較術(shù)后當(dāng)日減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組術(shù)區(qū)骨體積變化量組間比較顯示，空白對照組體積變化量大于CGF 組和PRF 組，具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），PRF 組體積變化量大于 CGF 組，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 術(shù)區(qū)骨三維模型體積

討 論

常規(guī)拔牙后，由于骨的自身改建和生理性刺激的缺乏，缺牙區(qū)牙槽骨常會(huì)在半年內(nèi)出現(xiàn)水平向以及垂直向的顯著吸收，如果缺牙是由牙周病引起，其骨吸收程度會(huì)進(jìn)一步加劇[9～11]，將對后續(xù)包括種植修復(fù)在內(nèi)的多種修復(fù)方式帶來嚴(yán)重的影響。為此已有許多研究采用骨替代材料和生物膜進(jìn)行拔牙創(chuàng)的位點(diǎn)保存，并取得了一定的效果。位點(diǎn)保存即在拔牙同期進(jìn)行拔牙窩的引導(dǎo)骨再生，以此改善或維持牙槽嵴的形態(tài)和質(zhì)量[9，11]。為了提高組織再生效果，近年來PRF 被廣泛地應(yīng)用到包括位點(diǎn)保存在內(nèi)的許多牙周組織的再生治療中[12]，作為第二代血小板生物濃縮制品，PRF 的制取過程不添加任何外源性物質(zhì)，具有良好的生物安全性，其內(nèi)豐富的血小板能提供多種內(nèi)源性生長因子，它們之間相互作用，參與調(diào)控成骨細(xì)胞的遷移、增殖和分化等過程[6]。隨著制備工藝的進(jìn)步，第三代血小板生物濃縮制品CGF 采用變速離心技術(shù)，使得血小板不斷碰撞，較前兩代能釋放出更多的生長因子，此外CGF 具有更加致密、更高拉伸強(qiáng)度和更大黏合力的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)，使其能夠網(wǎng)羅數(shù)目更多的血小板[6，13]。

本實(shí)驗(yàn)運(yùn)用三維重建的方法獲取了術(shù)區(qū)骨的三維模型，通過測量術(shù)區(qū)骨三維模型的體積變化來探究CGF 和PRF 在牙周炎患牙位點(diǎn)保存治療中的作用，術(shù)區(qū)骨三維模型的建立使得術(shù)區(qū)骨體積這一指標(biāo)能夠被獲得，避免了傳統(tǒng)二維測量上的前后測量點(diǎn)難以統(tǒng)一的問題。

本研究中，在促軟組織生長方面，術(shù)后10 天拆線時(shí)空白對照組中有4 例創(chuàng)緣未完全愈合，而CGF組與PRF 組術(shù)區(qū)牙齦均完全愈合，表明CGF 和PRF 能夠促進(jìn)軟組織的再生，縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間，同Aroca[14]和王天祥[15]等的研究結(jié)果相一致，這可能與CGF 與PRF 在術(shù)后軟組織愈合時(shí)期內(nèi)釋放的大量生長因子有關(guān)，有研究表明CGF 和PRF 的體外釋放時(shí)間約為13 至14 天，與軟組織的愈合時(shí)間相接近。在促成骨方面，本實(shí)驗(yàn)術(shù)后6 個(gè)月，不添加生長因子的空白對照組CBCT 顯示術(shù)區(qū)植骨部位與周圍骨的界限無明顯變化，同詹雅琳[8]等的研究結(jié)果一致，CGF 組與PRF 組術(shù)區(qū)植骨部位與周圍骨的界限較術(shù)后模糊，與此同時(shí)CGF 組與PRF 組較空白對照組的骨體積減少程度小，即CGF 與PRF 的應(yīng)用能夠更多地維持位點(diǎn)保存術(shù)后的效果，這可能是由于骨組織的再生需要種子細(xì)胞、支架材料和信號分子三者的共同作用，其中生長因子作為信號分子，參與著組織修復(fù)的調(diào)控[16]，對骨的改建和新生具有促進(jìn)作用。Rodella[13]和姜波[17]等的研究也證實(shí)CGF 可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的黏附、增殖以及分化，并能夠調(diào)節(jié)膠原蛋白的形成，明顯地縮短新骨形成的時(shí)間，提高新生骨的質(zhì)量。本實(shí)驗(yàn)中，CGF 組與PRF 組之間差異不明顯，這可能是由于新生骨的量與生長因子的量成正相關(guān)[18]，而CGF 與PRF 的釋放與降解時(shí)間相近所致。同術(shù)后當(dāng)日相比，各組術(shù)區(qū)骨體積在術(shù)后6個(gè)月時(shí)均出現(xiàn)減少，這可能是由于術(shù)前全口牙周基礎(chǔ)治療和嚴(yán)格清創(chuàng)仍無法徹底消除重度牙周炎對術(shù)區(qū)骨愈合所產(chǎn)生的影響，Ahn 等[19]的組織學(xué)檢查也發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者的位點(diǎn)保存中骨的再生速度較無牙周炎者慢。此外，兩實(shí)驗(yàn)組骨體積的減少還可能與CGF 與PRF 的釋放時(shí)間無法貫穿整個(gè)骨愈合過程的始終有關(guān)。

綜上，CGF 作為新一代血小板生物制劑對重度牙周炎患牙的位點(diǎn)保存結(jié)果具有較顯著的維持作用，其臨床效果與應(yīng)用PRF 相近，二者都能夠有效減少位點(diǎn)保存治療后術(shù)區(qū)骨的吸收。因此均可應(yīng)用于牙周炎患牙的位點(diǎn)保存治療，但如何使重度牙周炎患牙的位點(diǎn)保存效果得到完全維持仍需進(jìn)一步的探索和研究。