盧思言，曹 剛，苗重昌

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院影像科，2.介入科，江蘇 連云港 222000)

患者男，61歲，因“上腹部不適1個(gè)月”入院。查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP 1 210.00 ng/ml，CEA 143.80 ng/ml，CA-199 1 000.00 U/ml，CA-125 60.30 U/ml，乙型肝炎表面抗體陽性、表面抗原陰性。CT平掃見胃竇部軟組織增厚，肝內(nèi)多發(fā)不均勻低密度病灶，雙肺多發(fā)占位病變；增強(qiáng)后胃竇部病灶輕中度強(qiáng)化，肝臟大部分病灶見環(huán)形明顯強(qiáng)化(圖1A)。影像學(xué)診斷：胃癌伴肝及肺多發(fā)轉(zhuǎn)移可能大。經(jīng)胃鏡活檢病理：胃腺癌(圖1B)，并見肝細(xì)胞癌樣分化細(xì)胞；免疫組織化學(xué)：AFP、Hep Par-1、CK19及CDX-2均陽性；診斷：胃肝樣腺癌伴肝及肺轉(zhuǎn)移。行TACE治療，以改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管鞘將5F RH導(dǎo)管超選擇插入肝總動(dòng)脈進(jìn)行造影，見肝內(nèi)多發(fā)腫瘤染色(圖1C)；注入化學(xué)治療藥物后，以2.7F微導(dǎo)管進(jìn)一步超選腫瘤供血?jiǎng)用}，造影證實(shí)后于透視下注入直徑300～500m聚乙烯醇微球進(jìn)行栓塞。之后患者出現(xiàn)心慌、胸悶、腹痛等癥狀，且心率達(dá)110次/分，乃中止操作。1周后再行TACE治療胃部病灶，于透視下將5F RH導(dǎo)管插入腹腔干進(jìn)行造影，見胃部腫瘤染色，以2.7F同軸微導(dǎo)管超選至來自胃左、胃右動(dòng)脈及其分支的腫瘤供血?jiǎng)用}，造影證實(shí)后予以栓塞。二次TACE術(shù)后1周復(fù)查CT，見病灶處碘油沉積良好，部分病灶體積明顯減小(圖1D)，AFP降為720.00 ng/ml。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT，肺部轉(zhuǎn)移灶數(shù)量增多、體積增大，胃及肝部病灶無明顯進(jìn)展。

圖1 胃肝樣腺癌伴肝及肺轉(zhuǎn)移 A.術(shù)前增強(qiáng)CT圖像； B.病理圖(HE，×200)； C.術(shù)中肝動(dòng)脈造影圖； D.術(shù)后復(fù)查CT圖像

討論 胃肝樣腺癌是胃癌罕見亞型，好發(fā)于胃竇部，多見于中老年男性，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，但預(yù)后較差，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，可能與c-met基因表達(dá)有關(guān)。診斷胃肝樣腺癌依賴于病理檢查發(fā)現(xiàn)胃腫瘤組織內(nèi)含有肝細(xì)胞分化的特征區(qū)域。免疫組織化學(xué)檢查有利于鑒別胃肝樣腺癌與肝細(xì)胞癌。目前對(duì)于本病尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方法。本例患者伴有肺和肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，故采用TACE對(duì)胃及肝臟病灶進(jìn)行了局部姑息性治療，術(shù)后復(fù)查AFP降低，且肝臟部分病灶體積減小，提示栓塞后腫瘤部分壞死。2個(gè)月后復(fù)查CT，胃及肝部病灶無明顯進(jìn)展，而肺部轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)進(jìn)展。