樊 敏，徐 浩，祖茂衡，許 偉，王 勇，馬 雷

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 徐州 221002)

對于巴德-吉亞利綜合征(Budd-Chiari syndrome， BCS)，目前介入治療為首選方法。BCS患者肝靜脈和/或下腔靜脈(inferior vena cava， IVC)阻塞，導致血流動力學改變，加之其自身血液處于高凝狀態(tài)，血管阻塞后遠端易形成血栓。BCS合并肝靜脈或IVC血栓、尤其是新鮮血栓曾被認為是介入治療的相對禁忌證，但目前傾向于清除血栓后仍可行介入治療[1]。本研究觀察大腔導管抽吸術(shù)聯(lián)合置管溶栓及血管成形術(shù)治療BCS合并IVC新鮮或以新鮮血栓為主的混合血栓的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月—2019年1月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的74例BCS合并IVC血栓(新鮮或以新鮮血栓為主的混合血栓)患者，男50例，女24例，年齡21～80歲，平均(52.6±1.4)歲；混合型62例，IVC型12例?；颊呷朐汉缶Ｒ?guī)給予低分子肝素皮下注射(6 000 U/12 h)。對 32例行置管溶栓+血管腔內(nèi)成形術(shù)+大腔導管抽吸血栓(血栓抽吸組)，42例行置管溶栓+血管腔內(nèi)成形術(shù)(單純?nèi)芩ńM)，2組患者一般資料均具有可比性(P均>0.05)，見表1。

1.2 儀器與方法 采用GE INNOVA 3100型DSA機作為引導設備。

1.2.1 血栓抽吸 于右頸部及右腹股溝進行常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉。穿刺右股靜脈成功后，置入6F導管鞘，插入5F Pigtail導管至IVC進行造影，觀察判斷血栓范圍及性質(zhì)是否以新鮮血栓為主。穿刺右頸靜脈置入6F導管鞘，插入5F單彎導管，連接雙向造影管，觀察IVC閉塞程度及范圍后，退出右股靜脈5F Pigtail導管，引入6F Judkins右冠導管或交換10～12F導管至血栓處，末端連接20 ml注射器，反復推拉抽吸血栓，直至血栓抽不出(圖1)。

1.2.2 小球囊預擴張及置管溶栓 血栓抽吸后，根據(jù)閉塞情況選擇是否“破膜”。將8～10 mm小球囊送至閉塞處進行預擴張(圖1)，待球囊切跡消失后，交換5F Pigtail導管再次造影，并保留導管及鞘，予尿激酶30～80萬U/d進行溶栓，定期監(jiān)測凝血功能，2～3天造影復查血栓溶解情況。溶栓終點：①IVC血栓完全溶解；②連續(xù)2次復查造影血栓無明顯變化；③纖維蛋白原<1.0 g/L(纖維蛋白原<2.0 g時尿激酶減量)；④溶栓過程中出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

1.2.3 大球囊擴張IVC及支架植入 溶栓后根據(jù)IVC閉塞范圍及程度選擇大球囊(直徑20～30 mm)進行擴張。首先造影復查IVC閉塞及血栓溶解情況，若血栓完全溶解或較前變化不大時，可行血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)。采用貫穿法[2]以超滑交換導絲建立右頸內(nèi)靜脈-右心房-下腔靜脈-右股靜脈導絲軌道，送入直徑20～30 mm大球囊至閉塞處，反復擴張至球囊切跡消失(圖1)。復查造影觀察IVC開通情況，必要時在超滑交換導絲引導下引入支架推送器，于IVC閉塞處植入“Z形”血管支架。之后經(jīng)Pigtail導管造影，觀察支架位置及展開情況良好后，行肺動脈造影，觀查肺動脈及其分支有無充盈缺損。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪 2組術(shù)后繼續(xù)皮下注射低分子肝素6 000 U/12 h抗凝，同時口服華法林鈉片，3天后停用低分子肝素，單純口服華法林鈉片至少12個月[1,3]，定期監(jiān)測凝血功能，使國際標準化比值(international normalized ratio， INR)維持在2.0～3.0。

表1 2組患者一般資料比較

注：*：閉塞段長度≤1 cm為膜性，>1 cm為節(jié)段性

圖1 患者男，49歲，BCS合并IVC血栓 A.雙向靜脈造影示IVC節(jié)段性閉塞，遠端可見充盈缺損； B.以超滑導絲探過IVC閉塞段，使用導絲貫穿技術(shù)將導絲經(jīng)頸靜脈拉出； C.以12F大腔導管抽吸血栓； D.以小球囊預擴張閉塞段； E.預擴張后造影示IVC內(nèi)部分血流通過，充盈缺損明顯減少； F.溶栓后復查造影示充盈缺損基本消失； G.以大球囊擴張閉塞段； H.復查造影示IVC血流通暢 (箭示IVC閉塞段)

1.3 效果評價 統(tǒng)計2組技術(shù)成功率。評價血栓清除效果，根據(jù)術(shù)前及溶栓終止時造影情況，將血栓清除效果分為3級[4]：血栓全部清除或清除比例≥95%為Ⅲ級，50%<血栓清除比例<95%為Ⅱ級，血栓清除比例≤50%為Ⅰ級。統(tǒng)計并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。2組患者年齡、血栓長度、溶栓時間及尿激酶用量以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；性別、Child-Pugh分級、BCS分型、IVC阻塞類型及血栓清除效果組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組技術(shù)成功率均為100%。血栓抽吸組平均溶栓時間為(5.00±0.37)天，少于單純?nèi)芩ńM的(6.81±0.41)天(t=-3.20，P<0.01)；血栓抽吸組尿激酶平均用量為(229.38±18.54)萬U，少于單純?nèi)芩ńM的(289.29±19.10)萬U(t=-2.20，P=0.03)。

血栓抽吸組Ⅲ級血栓清除12例(12/32，37.50%)、Ⅱ級19例(19/32，59.38%)、Ⅰ級1例(1/32，3.12%)；單純?nèi)芩ńMⅢ級血栓清除17例(17/42，40.48%)、Ⅱ級20例(20/42，47.62%)、Ⅰ級5例(5/42，11.90%)，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.24，P=0.33)。

血栓抽吸組2例(2/32，6.25%)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括1例輕微鼻出血，調(diào)整尿激酶劑量后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)畢行肺動脈造影時出現(xiàn)少量肺栓塞，予肺動脈置管溶栓3天后復查造影示血栓溶解。單純?nèi)芩ńM3例(3/42，7.14%)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括右腎周血腫及右下腹血腫各1例，及時停止溶栓后好轉(zhuǎn)，另1例鼻出血，經(jīng)調(diào)整尿激酶劑量后好轉(zhuǎn)。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.01，P=1.00)。

3 討論

既往研究[5-7]表明，介入治療BCS合并IVC血栓可獲得良好療效，但BCS合并IVC新鮮及混合血栓時，因血栓脫落風險大，必須先清除血栓再行介入開通術(shù)。為清除血栓，通常在抗凝基礎上行導管接觸溶栓(catheter-directed thrombolysis， CDT)治療，但單純CDT治療溶栓時間長，溶栓藥物用量大，導致出血風險高，淤血性肝損傷恢復慢。采用經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy， PMT)可將部分血栓機械性清除，減輕血栓負荷，從而縮短溶栓時間，減少溶栓藥用量，并降低出血風險，加快肝損傷恢復。常用PMT方法包括血栓清除裝置和大腔導管抽吸[8-10]。目前國內(nèi)可用的血栓清除裝置包括Angiojet和Straub Aspirex[9-10]。但血栓清除裝置費用高昂，操作中可能損傷血管內(nèi)皮，增加血栓復發(fā)風險，且Angiojet抽吸血栓時易將紅細胞打碎，導致血紅蛋白尿。大腔導管抽吸血栓操作簡便，易手動控制，且費用相對低廉，清除血栓效果較好[4-7，11-13]。

BCS合并IVC血栓患者IVC閉塞或狹窄病程較長，常伴有部分血栓機化，單純CDT治療對新鮮血栓效果好，但對慢性血栓溶解效果不佳。大腔導管不僅可抽出新鮮血栓，還可抽出部分機化的血栓，實現(xiàn)IVC血栓迅速減容。OGUZKURT等[4]采用9F或10F大腔導管抽吸下肢深靜脈血栓，血栓清除比例>50%者占96.6%。張希全等[11]采用8～14F導管抽吸下肢深靜脈血栓，血栓清除比例>50%者達98.17%。本研究中血栓抽吸組血栓清除比例>50%者占96.88%(31/32)，大于單純?nèi)芩ńM的88.10%(37/42)，提示大腔導管抽吸后聯(lián)合CDT對血栓清除的效果優(yōu)于單純CDT。大腔導管抽吸后雖然血栓負荷減輕，但較難完全清除血栓，多仍需CDT治療。本研究中血栓抽吸組溶栓時間及溶栓藥用量均少于單純?nèi)芩ńM，考慮系大腔導管抽吸實現(xiàn)血栓快速減容，不僅新鮮血栓明顯減少，且部分單純?nèi)芩y以溶解的陳舊性血栓也被清除，使溶栓負擔減輕，溶栓效率提高，與既往研究[12-13]結(jié)果相符。

CDT過程中有一定出血風險。本研究血栓抽吸組僅有1例輕微鼻出血(3.13%)，單純?nèi)芩ńM3例(7.14%)出血相關(guān)并發(fā)癥，停止溶栓或調(diào)整尿激酶用量后癥狀均好轉(zhuǎn)。文獻[4,14]報道在CDT期間出現(xiàn)癥狀性和致命性肺栓塞的發(fā)生率分別為1.0%和0.2%。本研究中僅血栓抽吸組 1例(3.13%)術(shù)畢造影時發(fā)現(xiàn)少量肺栓塞，但患者未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，且經(jīng)肺動脈置管溶栓后復查造影發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓消失，提示小球囊預擴張IVC是安全的，無需放置IVC濾器即可阻擋大塊血栓脫落，防止致死性肺栓塞發(fā)生，還可改善IVC血流，預防繼發(fā)血栓形成，有利于肝功能恢復及臨床癥狀改善。

本組BCS以混合型居多，IVC阻塞合并血栓形成時影響肝靜脈回流，IVC側(cè)支循環(huán)形成，?？梢姶执蟮母备戊o脈代償肝臟血流，故通常不需處理肝靜脈閉塞。開通IVC后，如患者仍有嚴重淤血性肝損傷或頑固性腹腔積液時，可根據(jù)具體情況行肝靜脈球囊擴張成形術(shù)或支架植入術(shù)。

綜上所述，大腔導管抽吸治療BCS合并IVC血栓安全有效，聯(lián)合CDT能夠快速、有效地清除IVC血栓，降低出血并發(fā)癥。但本研究為回顧性研究，有待于前瞻性、多中心、大樣本研究結(jié)果加以證實。