廖彩荷， 孫曉飛， 王佩茹， 張國龍， 張玲琳， 王秀麗

(上海市皮膚病醫(yī)院光醫(yī)學治療科，同濟大學醫(yī)學院光醫(yī)學研究所，上海 200443)

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(human papilloma virus， HPV)感染引起的以疣狀病變?yōu)橹鞯某Ｒ娦詡鞑ゼ膊?，具有傳染性強，容易復發(fā)等特點[1]。臨床上尖銳濕疣的治療多采用CO2激光、電灼、外用細胞毒藥物等方法，肛管尖銳濕疣患者并不少見，肛管狹長且黏膜皺襞豐富，由于其解剖結(jié)構的特殊性，以直線光束為特點CO2激光對腔道病變治療較為困難，很難完全企及疣體部位，故復發(fā)率高。為提高腔道內(nèi)尖銳濕疣的臨床療效，本研究采用鈥激光治療了27例難治性肛管尖銳濕疣患者，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年5月—2019年9月在上海市皮膚病醫(yī)院光醫(yī)學治療科接受治療的皮損廣泛的肛管尖銳濕疣患者共62例，均為男性患者；依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及醋酸白試驗明確診斷，疣體數(shù)目≥10個，單個疣體直徑<0.5cm。鈥激光組患者27例，年齡21～ 56歲，平均(31.33±9.05)歲；CO2激光組患者35例，年齡19～60歲，平均(33.23±8.71)歲。排除標準： 人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV)陽性、患有嚴重免疫系統(tǒng)疾病、治療隨訪信息不全及期間接受聯(lián)合治療者。

1.2 治療方法

所有患者取膝胸位，消毒后采用0.1%阿替卡因腎上腺素注射液0.5mL分別在肛門周圍3、6、9、12點方向行局部神經(jīng)阻滯麻醉。鈥激光組采用直徑0.2mm光纖傳導鈥激光(Versa Pluse P20，科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，以色列)來氣化疣體，能量0.5～0.8J，功率5W，頻率10Hz；CO2激光組采用CO2激光(LJL35-CB，上海市激光技術研究所，上海)對準疣體進行燒灼氣化，功率3～5W。激光治療范圍超過疣體2mm，深度可達真皮淺層。每2周治療1次，直至疣體全部清除。

1.3 療效觀察

每次治療前后依據(jù)肛管內(nèi)疣體情況進行分級，將疣體總面積<1cm2設為Ⅰ級，1cm2<總面積≤2cm2設為Ⅱ級，總面積>2cm2設為Ⅲ級。治療效果評價標準： 顯效為激光后疣體分級下降2個數(shù)量級；有效為激光后疣體分級下降1個數(shù)量級；無效為激光前后疣體分級無變化。末次激光治療結(jié)束后1個月內(nèi)每周隨訪1次，之后每月門診隨訪1次。痊愈： 肛鏡探查疣體完全消失，無新發(fā)疣體。復發(fā)： 肛管內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)疣體，醋酸白試驗陽性。隨訪中記錄疣體復發(fā)數(shù)量、部位及激光后的不良反應(紅腫、潰瘍、瘢痕)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20進行統(tǒng)計分析，等級資料的比較采用Wilcoxon檢驗，率的比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 疣體清除效果

兩組患者治療前疣體等級比較無統(tǒng)計學差異(P=0.82，P>0.05)。單次激光治療后2周，肛鏡探查發(fā)現(xiàn)鈥激光組痊愈7例，顯效8例，有效8例，無效4例，有效率85.2%(23/27)；CO2激光組痊愈3例，顯效2例，有效14例，無效16例，有效率54.3%(19/35)，見表1。兩組單次疣體清除率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)。鈥激光組完全清除疣體需要1～ 4次，平均次數(shù)(2.22±1.01)次；CO2激光組完全清除疣體需要1～8次，平均(4.29±1.71)次。

表1 兩組激光單次治療前后疣體等級比較

疣體總面積<1cm2設為Ⅰ級，1cm2<總面積≤2cm2設為Ⅱ級，總面積>2cm2設為Ⅲ級，0表示疣體完全清除

2.2 不良反應

治療過程中，CO2激光術中有明顯肛管內(nèi)出血，需要濕紗布填塞壓迫止血處理；而鈥激光的治療創(chuàng)面干凈，可見發(fā)白的疣體組織，無明顯出血，見圖1A、B、C。兩組患者都出現(xiàn)治療后即刻局部肛管黏膜水腫、術后3d輕微不適，鈥激光組治療中無煙霧產(chǎn)生，手術野清晰，有19例患者出現(xiàn)術后3d內(nèi)排便帶有血跡現(xiàn)象，部分患者述可見壞死組織樣物質(zhì)隨大便排出，持續(xù)時間4～6d；CO2激光組治療時有明顯煙霧產(chǎn)生，嚴重影響治療視野，另外有14例患者術后 2d 內(nèi)出現(xiàn)便后出血，未經(jīng)處理自行消失。兩組患者均未見明顯的潰瘍形成，鈥激光組肛管創(chuàng)面愈合時間為2～4周，CO2激光組1～3周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪中，兩組患者均未見肛管狹窄、排便困難等現(xiàn)象，見圖1D。

圖1 鈥激光治療肛管尖銳濕疣Fig.1 Holmium laser in the treatment of anal canal condylomata acuminataA： 鈥激光操作；B： 肛鏡探查可見肛管疣體；C： 鈥激光燒灼后疣體發(fā)白；D： 鈥激光治療2周后肛管情況

2.3 復發(fā)情況

在6個月隨訪中，鈥激光組7例復發(fā)，其中2個月有1例復發(fā)，3個月有3例復發(fā)，4個月有2例復發(fā)，6個月有1例復發(fā)，復發(fā)率25.9%(7/27)；CO2激光組18例復發(fā)，其中1個月有3例復發(fā)，2個月有4例復發(fā)，3個月有4例復發(fā)，4個月有5例復發(fā)，5個月有1例復發(fā)，6個月有1例復發(fā)，復發(fā)率51.4%(18/35)，兩組疣體復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.12，P=0.042)，見表2。

表2 兩組激光治療后6個月隨訪情況

3 討 論

肛管尖銳濕疣好發(fā)于男高危性行為人群，雖然尖銳濕疣的治療方法較多，但對肛管內(nèi)疣體療效有限，治療后復發(fā)率高[2]，是皮膚科常見臨床治療難題之一。目前，雖然5-氨基酮戊酸光動力(5-aminolaevulinic acid-photodynamic therapy， ALA-PDT)是治療尿道、陰道等腔內(nèi)尖銳濕疣的有效方法[3-5]，但由于肛管在肛門括約肌作用下形成多皺襞結(jié)構，阻礙光敏劑全覆蓋和光源的充分照射，因此單一ALA-PDT在肛管尖銳濕疣的治療上有一定局限性。

鈥激光是利用氪閃爍光源激活稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外激光，其激光波長2100nm，對組織的穿透深度淺，操作深度易于控制在上皮層[6-7]。而且鈥激光脈沖時間100～600μs，遠遠小于組織的熱弛豫時間，對周圍組織熱損傷小，可減少激光后瘢痕形成；更重要的是其為光纖輸出，可及性強，特別適合腔道內(nèi)贅生物的去除，故為泌尿外科手術首先的治療手段之一[8]。CO2激光手柄體型較大，以直線光束形式到達治療區(qū)域，故僅能清除部分括約肌松弛后暴露的疣體，而無法清除深部疣體。然而采用激光耦合技術的鈥激光可以通過直徑0.2mm光纖傳輸至深部組織，將光學從體表應用延伸至體內(nèi)，彌補傳統(tǒng)醫(yī)療上的不足，實現(xiàn)腔道內(nèi)的疣體部位精準定點治療。既往研究報道，鈥激光耦合光纖技術病損清除率高、安全性能好，已廣泛應用于輸尿管結(jié)石、尿道尖銳濕疣、膀胱腫瘤等疾病[9-11]。

本研究結(jié)果顯示鈥激光單次疣體清除率明顯高于CO2激光，能有效降低治療次數(shù)，且復發(fā)率明顯低于CO2激光；結(jié)果表明除了鈥激光光纖可及性好外，可能還與其主要作用于HPV感染的皮膚黏膜上皮層相關，通過鈥激光高效率去除疣體、HPV亞臨床感染，從而降低尖銳濕疣的復發(fā)。與CO2激光相比較，鈥激光治療后患者恢復時間較長，這可能與大量的疣體組織壞死脫落有關，但恢復時間的延長并沒有伴隨肛管感染、瘢痕形成風險的增加。兩組復發(fā)患者在復發(fā)數(shù)量、疣體大小方面無明顯差異，以細小丘疹為主，可能與定期隨訪有利于發(fā)現(xiàn)初期疣體有關。

綜上所述，本研究采用鈥激光治療肛管尖銳濕疣能顯著提高臨床療效，縮短病程。借助可塑性較強的纖細光纖到達疣體表面，在直視下精準燒灼疣體，同時鈥激光治療過程中出血少，不會產(chǎn)生煙霧影響視野，有利于腔內(nèi)操作，從而提高治療安全性。因此，該研究對難治性的肛管尖銳濕疣治療具有重要指導意義，值得臨床廣泛推廣應用。