李建 周丹丹 肖慶齡 唐鋮

摘要：本文主要總結朱啟勇教授診治復發(fā)性口瘡的思路與經(jīng)驗，認為復發(fā)性口瘡與臟腑的虛、實、寒、熱密切相關，并將復發(fā)性口瘡分為胃熱證、肺陰虛證、脾虛證3種證型，分別給予清降胃熱、養(yǎng)陰清熱、健脾益氣治療。

關鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗;朱啟勇;復發(fā)性口瘡

中圖分類號：R276.815.91? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）02-0115-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810089

Thinking of Zhu Qiyong for Diagnosis and Treatment of Recurrent Oral Ulcer

LI Jian1， ZHOU Dandan2， XIAO Qingling2， TANG Cheng2， Instructor： ZHU Qiyong2， CHEN Xiaoli2

1. Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China;

2. Jiangsu Province Hospital on Integration of Chinese and Western Medicine， Nanjing 210028， China

Abstract： This article mainly summarized thinking and experience in diagnosis and treatment of Professor Zhu Qiyong in the diagnosis and treatment of recurrent oral ulcer. Professor Zhu Qiyong believed that recurrent oral ulcer was closely related to the deficiency， excess， cold and heat of organs. He divided recurrent oral ulcer into three syndromes： stomach-heat syndrome， lung-yin deficiency syndrome and spleen-deficiency syndrome， and treatment should be clearing stomach heat， nourishing yin and clearing heat， strengthening spleen and replenishing qi， respectively.

Keywords： experience of famous doctors; Zhu Qiyong; recurrent oral ulcer

復發(fā)性口腔潰瘍是以周期性發(fā)作為特點的口腔黏膜局限性潰瘍性損害。因口腔潰瘍疼痛明顯，影響語言、進食，給患者帶來較大不適，尤其頻繁發(fā)作對生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。迄今病因不詳，西醫(yī)認為免疫功能異常是本病發(fā)生和復發(fā)的重要因素，口腔菌群、微循環(huán)改變、社會心理因素也被認為與其發(fā)病相關[1-2]。該病目前尚無有效治療手段，僅有局部抗菌止痛或口服補充維生素。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，口腔潰瘍可歸屬中醫(yī)學“口瘡”范疇。江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院朱啟勇教授是第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，?臨證經(jīng)驗豐富，善于臨床與科研相結合。在長期臨床實踐中，朱教授對復發(fā)性口腔潰瘍的病證診治具有獨特思路，療效滿意，茲介紹如下。

1? 病因病機

就臟腑辨證而言，口瘡雖發(fā)于口舌，但與五臟六腑關系密切。舌為心之苗，但口瘡之火不獨責于心。口瘡發(fā)生與脾、胃、心、肺等臟器密切相關?！妒備洝分赋觯骸翱谏嗌徴撸钠⒔?jīng)郁熱所致也?！薄夺t(yī)學精粹》曰：“脾胃濕寒，膽火上炎，而生口瘡?！薄兜は姆āた邶X篇》云：“口瘡服涼藥而不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制約?！币蚱㈤_竅于口，心開竅于舌，而腎連咽系舌本，兩頰屬胃腸，故口瘡雖生于口，但與內(nèi)臟有密切關系。

結合八綱辨證，口瘡盡管多表現(xiàn)為口腔實火，但有虛、實、寒、熱之分。實證多伴隨熱證，并可涉及多個臟腑，如平時憂思抑郁或易于惱怒，致肝失疏泄，肝陽上亢，出現(xiàn)肝膽蘊熱;或平時耽于飲酒，或過食肥甘厚膩，脾胃傳化失司，脾胃郁熱，日久致痰熱內(nèi)蘊。虛證可合并寒證，也可有熱證表現(xiàn)，如先天不足或后天虛損等，腎陰不足，致肺陰虧耗，陰虛陽亢，虛火上炎，發(fā)為口瘡;或脾胃損傷，中焦樞紐失司，心火循經(jīng)上炎，也可發(fā)為虛證。

2? 分型論治

2.1? 胃熱證

證見口舌多處糜爛生瘡，瘡面紅腫，灼熱疼痛，甚則口腔牙齦腫痛，伴口臭口酸、口渴多飲，尿黃便秘，潰瘍形態(tài)不規(guī)則、基底色黃平坦、周圍充血發(fā)紅水腫，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。本證多因過食辛辣，或飲酒過度，或氣郁化火，或邪熱內(nèi)侵，致胃熱熾盛、胃運亢進。熱邪壅胃，胃火內(nèi)盛，濁氣不降，則見口臭口酸;火熱循經(jīng)上炎，上攻于口舌，故口舌生瘡;火熱上炎，可見潰瘍形態(tài)不規(guī)則、基底色黃、周圍充血發(fā)紅水腫，多還伴牙齦腫痛、齒衄等;胃熱盛則損傷津液，可見小便短黃、大便閉結;邪熱內(nèi)盛，則舌紅苔黃、脈滑數(shù)或弦數(shù)。治以清胃降火、通腑泄熱，方以清胃散加減。若伴有咳嗽痰多等支氣管炎癥狀，可加苦杏仁、前胡、平地木、魚腥草、金蕎麥等;若伴咽痛、熱毒較盛者，加魚腥草、黃芩、掛金燈、射干、山豆根等;伴咽干、咽癢，加麥冬、蟬蛻、木蝴蝶、青果、薄荷等;伴納差加焦山楂、雞內(nèi)金、麩炒枳殼。

2.2? 肺陰虛證

證見潰瘍大小不等，多為米粒大小、滲出少、基底平，反復發(fā)作，表面呈灰黃色，或色淡稍紅，周圍微紅，有輕微燒灼痛，面色潮紅，唇紅干，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃而干，脈沉細數(shù)。本證多由素體不足誘發(fā)，或勞傷過度，損耗腎陰，或久咳傷陰，或癆蟲襲肺，或熱病后期陰津損傷所致。肺陰虧損，肺燥失潤，氣機升降失司，陰虛而內(nèi)熱自生，虛火上炎，灼傷口舌，生發(fā)口瘡，乃本虛標實之證。本證可見潰瘍反復發(fā)作，表面呈灰黃色，或色淡稍紅，有輕微燒灼痛，津液虧虛，故潰瘍表現(xiàn)滲出少、基底平。同時可伴有一系列干燥失潤及虛熱證候，如口干、咽干、干咳，甚則咯血，多有小便灼熱、大便干結等。同時，金水相生，母病及子，肺陰不足致腎陰虧虛，故出現(xiàn)腰酸、頭暈耳鳴、失眠多夢等。肺陰損傷，發(fā)為虛熱之證候，則舌質(zhì)偏紅，脈薄黃而干，脈沉細數(shù)。治以養(yǎng)陰清熱為主。本證陰虛有熱，多兼有濕熱，故滋陰同時需化濕行氣，方予甘露飲加減。臨證可酌加小劑量肉桂以引火歸元。肉桂為補火助陽之藥，腎為先天之本，真陰真陽寓于其中，若真陰不足，則陽無以依附，虛陽外浮，本證加肉桂可使陽附于陰，以陽養(yǎng)陰，以求陰平陽秘。若兼心脾積熱者加炒梔子、黃連、淡竹葉，若兼中焦虛寒者加黨參、白術、生姜，兼腎陽虛者加淫羊藿、補骨脂，兼有便秘者加火麻仁、郁李仁等。

2.3? 脾虛證

證見口瘡反復發(fā)作，瘡面凹陷，潰瘍數(shù)目少，周圍輕度水腫，瘡色黯紅或黯淡呈現(xiàn)灰白色，四肢不溫，大便稀溏，神疲懶言，面黃無華，口淡乏味，舌淡胖嫩、有齒痕，苔薄白，脈細弱或緩弱。多因年老體弱，或勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，致中焦樞紐失司，上下氣機不通，上焦之陽不能下降，下焦之陰不能上行，心火循經(jīng)上炎，故發(fā)口瘡。本證總屬虛證、寒證。脾主運化水谷精微和水濕，脾虛運化受損則見肢體虛寒及水濕內(nèi)停之證，故有體倦乏力、食少納呆、四肢不溫、大便溏或先硬后溏、神疲懶言、面黃無華、口淡乏味;脾虛病久，宿根難除，故潰瘍反復發(fā)作、潰瘍瘡面凹陷、潰瘍數(shù)目少、周圍輕度水腫;脾虛水飲內(nèi)停，則見舌淡胖嫩有齒痕、苔薄白、脈細弱或緩弱。治以健脾益氣、扶正驅(qū)邪。方以六君子湯健脾益氣、燥濕化痰，若兼氣陰兩虛者，加南沙參、北沙參、天冬、麥冬、玉竹、百合、石斛等，兼食少納呆者，加山楂、神曲、炒谷芽、炒麥芽等，兼咳嗽痰多痰濕者，加枇杷葉、紫蘇葉、薏苡仁、葶藶子、白扁豆等。

3? 典型病例

案例1：患者，男，47歲，2018年8月就診。近3個月反復飲酒或過食后出現(xiàn)口舌生瘡、疼痛難忍，反復發(fā)作。3 d前食麻辣火鍋后口瘡增多，口干，納差，牙齦腫痛，尿黃便秘，伴咽干、咽痛，口臭刺鼻，大便干結，小便黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。查：潰瘍形態(tài)不規(guī)則、基底色黃、周圍充血發(fā)紅水腫，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大。血常規(guī)示：白細胞10.35×109/L，中性粒細胞75.6%，高敏C反應蛋白4.35 mg/L。辨為胃熱證。治以清胃降火、通腑泄熱。處方：升麻10 g，黃連12 g，當歸15 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，魚腥草30 g，射干15 g，黃芩12 g，青果10 g，木蝴蝶3 g，薄荷10 g，白及15 g，焦山楂15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，口瘡周圍充血水腫消失，可見散在愈合期潰瘍，咽干、咽痛較前明顯改善，無咽癢不適，二便正常。守方去魚腥草、射干、焦山楂，繼服1個月后潰瘍完全愈合，未再復發(fā)。

按：本案表現(xiàn)為反復口瘡急性發(fā)作，伴急性扁桃體炎。既往患者生活習慣欠佳，反復飲酒，致胃中積熱，故治以清胃散為主。方用苦寒之黃連為君，直瀉胃府之火;升麻清熱解毒，能升散胃火，與黃連一升一降，為臣藥;胃熱損傷陰血，故以生地黃滋陰涼血，牡丹皮清熱涼血，當歸養(yǎng)血和血。患者同時伴急性咽扁桃體炎，咽干、咽痛，血常規(guī)提示有急性感染，故加魚腥草、黃芩清熱解毒，青果、木蝴蝶、薄荷清熱利咽，白及斂瘡生肌，焦山楂消導積食。復診時病情明顯改善，但因胃熱實證日久，故守方加減善后。

案例2：患者，女，29歲，2017年12月就診。患者既往1年因工作繁忙勞累，反復出現(xiàn)口腔潰瘍，勞累及熬夜后加重，遷延不愈，伴納差，心煩口渴，平時手足心熱，夜間汗出，時有失眠，腰膝酸軟，日間記憶力下降，工作效率低下，面色潮紅，唇干，舌偏紅，苔薄黃，脈沉細。查：潰瘍表面色稍紅，略黃。血常規(guī)無異常。辨證為肺陰虛損。治以養(yǎng)陰清熱。處方：生地黃15 g，熟地黃15 g，天冬12 g，麥冬12 g，黃芩12 g，枇杷葉30 g，枳殼15 g，茵陳10 g，石斛10 g，白及10 g，肉桂10 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，潰瘍表面色白、基底較前淺淡，手足心熱、夜間汗出改善，失眠、腰膝酸軟好轉(zhuǎn)。守方繼服2個月善后。

按：本案乃勞累而肺陰虧虛，日久母病及子，致腎陰虛，故出現(xiàn)一系列肺腎陰虛之象，虛火上炎，灼傷口舌，生發(fā)口瘡，遷延不愈，故治以滋陰清熱為主，佐以化濕，取甘露飲以清熱養(yǎng)陰、行氣利濕。方中以生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、石斛養(yǎng)陰生津，佐枇杷葉化濕清熱，茵陳、黃芩燥濕清熱，枳殼理氣化濕，加肉桂以引火歸元。

案例3：患者，女，79歲，2017年11月就診。2年來，患者口腔潰瘍遷延不愈，伴納差不適，體倦乏力，近來體虛胖，倦怠，腹脹不適，四肢發(fā)冷，小便清，大便溏，舌質(zhì)胖、有齒痕，苔薄白，脈細弱。既往有胃癌手術切除病史10年，近期復查未有復發(fā)轉(zhuǎn)移。查：口瘡面凹陷，潰瘍數(shù)目少，周圍輕度水腫。血常規(guī)等未見明顯異常。辨證為脾虛證。治法：健脾燥濕理氣。處方：黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，陳皮10 g，炒谷芽12 g，炒麥芽12 g，焦山楂12 g，神曲10 g，白及10 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，患者口腔潰瘍基本愈合，食欲恢復，四肢乏力、腹脹消失，守方去白及，繼服3個月后諸證緩解，潰瘍未有復發(fā)。

按：本案乃腫瘤術后，脾胃運化水谷功能減退，隨著年齡增長，出現(xiàn)脾氣虛弱之證，表現(xiàn)為口瘡、納差、怕冷，治當健脾益氣。因中焦失司，氣機不通，方用法半夏、陳皮理氣燥濕;納差食少，加炒谷芽、炒麥牙、山楂、神曲消導食積;白及味苦甘澀，性微寒，可止血活血、消腫、去腐生肌，并有補肺、收斂之效。

參考文獻：

[1] 劉好好，許子悅，謝春雨，等.復發(fā)性口腔潰瘍與T細胞免疫研究進展[J].現(xiàn)代免疫學，2016，36（1）：72-75.

[2] 晁春娥.復發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病機制與治療的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17（3）：16-17.

（收稿日期：2018-10-10）

（修回日期：2019-09-05;編輯：梅智勝）

基金項目：國家自然科學基金青年基金（81704040）;朱啟勇全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目（2016年）;朱啟勇江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目（2016年）

通訊作者：諶曉莉，E-mail：17945989@qq.com