金 浩 劉會(huì)春 滿忠然 王 勇 龐 青 胡小四 周 磊

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蚌埠 233004)

自Reich等[1]報(bào)道首例腹腔鏡肝切除以來，隨著腹腔鏡下各種器械的出現(xiàn)，手術(shù)技巧的提高，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作的加強(qiáng)，腹腔鏡下解剖性肝切除的報(bào)道逐漸增多[2]。腹腔鏡解剖性肝切除早期開展較困難，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，出血、膽漏等并發(fā)癥較多。我們?cè)诟骨荤R肝切除經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上[3]，2018年1月～2019年7月采用肝外Glisson鞘內(nèi)解剖選擇性阻斷入肝血流技術(shù)完成完全腹腔鏡下解剖性肝切除34例，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可直視下精準(zhǔn)結(jié)扎肝動(dòng)脈及門靜脈，阻斷預(yù)切除肝臟血流，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男23例，女11例。年齡32～76歲，(56.0±11.9)歲。①肝腫瘤29例：主訴上腹部疼痛不適12例，納差消瘦1例，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫瘤16例。3例體檢上腹部輕壓痛，其余均無陽性體征。CT提示2個(gè)肝腫瘤2例，其中1例腫瘤直徑4 cm及1 cm局限于右半肝(行右半肝切除)，1例直徑3 cm及1 cm局限于左半肝(行左半肝切除)；其余均為1個(gè)病灶，腫瘤直徑2.7～11 cm，(6.29±2.30)cm，位于右后葉3例(行右后葉切除)，超出右后葉局限于右肝11例(行右半肝切除)，左外葉6例(行左肝外側(cè)葉切除)，侵及左肝S2、S3、S4段7例(行左半肝切除)。甲胎蛋白升高9例(23.75～2000 ng/ml)，CA19-9升高2例(分別為44.15和272.50 ng/ml)。術(shù)前考慮為肝血管瘤6例，均每半年復(fù)查1次，至少?gòu)?fù)查3次，腫瘤增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，選擇手術(shù)切除，其中3例腫瘤位于左肝外側(cè)葉且突出于肝臟表面，直徑分別為8、8、9 cm，行左肝外側(cè)葉切除，2例腫瘤位于右肝累及S5、S6、S7、S8段，直徑分別為12、13 cm，行右半肝切除，1例瘤體位于S2、S3、S4交界，直徑11 cm，行左半肝切除；1例術(shù)前診斷右肝巨大腫瘤，排除血管瘤，不能排除惡性腫瘤診斷，累及S5、S6、S7、S8段，直徑10 cm，行右半肝切除，術(shù)后病理證實(shí)為肝細(xì)胞局灶性增生；其余22例術(shù)前考慮肝臟惡性腫瘤。②肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例：主訴發(fā)熱1例，腹部隱痛不適3例，上腹部飽脹1例。均無陽性體征。CT及MRCP提示肝左外葉膽管、膽總管結(jié)石1例，肝左葉膽管、膽總管結(jié)石伴左肝萎縮4例。膽紅素輕度升高1例(9.9 μmol/L)。34例肝功能Child分級(jí)均為A級(jí)，吲哚氰綠15分鐘潴留率(ICG15)<10%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝臟腫瘤術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤可以完整切除，無明顯膽管及血管變異，肝功能Child分級(jí)A、B級(jí)，ICG15<10%；結(jié)石病人術(shù)前MRCP顯示結(jié)石局限于左外葉或左肝管內(nèi)，左右肝內(nèi)三級(jí)膽管不同時(shí)存在結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：80歲以上高齡患者，有心肺功能障礙無法耐受氣腹，肝惡性腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 肝腫瘤右半肝手術(shù)方法(12例) 全麻，大字體位，右季肋區(qū)抬高30°。10 mm觀察孔位于平臍孔上緣中線右側(cè)約2 cm處，12 mm主操作孔位于右鎖骨中線肋緣下約2 cm，右腋前線肋緣下置入5 mm trocar，劍突下偏左側(cè)置入10 mm trocar，臍與劍突中點(diǎn)置入5 mm trocar作為輔操作孔。扶鏡手站于患者兩腿之間，術(shù)者及助手站于患者兩側(cè)。常規(guī)切除膽囊，于膽總管右側(cè)解剖Glisson鞘，沿膽囊動(dòng)脈解剖出右肝動(dòng)脈予以結(jié)扎后切斷(圖1)。右肝動(dòng)脈深面頭側(cè)為右肝管，可不予解剖；尾側(cè)為門靜脈右支，解剖周圍結(jié)締及淋巴組織，完整分離出門靜脈右支，門靜脈分離過程中注意勿損傷門短靜脈，可先予以結(jié)扎(圖2)。觀察肝臟出現(xiàn)明顯Demarcation線(圖3)。超聲刀切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右側(cè)冠狀韌帶、右側(cè)三角韌帶、肝腎韌帶，肝裸區(qū)不強(qiáng)求游離。為避免對(duì)腫瘤擠壓，可采用前入路直接離斷肝實(shí)質(zhì)。斷肝采用超聲刀，采用“小口慢咬”、“小步慢走”的方法，超聲刀每次不能鉗夾過多肝組織，邊鉗夾邊燒灼，逐步斷肝。小的靜脈屬支超聲刀直接離斷，大的屬支超聲刀振蕩血管周圍肝組織，血管裸化后血管夾夾閉離斷。斷肝過程中應(yīng)用低中心靜脈壓技術(shù)，右肝蒂及右肝靜脈(圖4)均用血管閉合器離斷。

1.2.2 肝腫瘤左半肝手術(shù)方法(8例) 全麻，大字體位。10 mm觀察孔位于臍下，12 mm主操作孔位于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍上約3 cm，右鎖骨中線肋緣下約2 cm置入5 mm trocar，左側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍上約3 cm置入10 mm trocar，左側(cè)腋前線肋緣下約2 cm置入10 mm trocar作為輔助孔。醫(yī)生站位同右半肝手術(shù)。先離斷肝胃韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，沿肝下緣自肝十二指腸韌帶左側(cè)開始解剖Glisson鞘。解剖出的第一支動(dòng)脈一般為供血左肝外葉動(dòng)脈(圖5)，予以結(jié)扎離斷。繼續(xù)向右側(cè)分離，可分離出供血S4段肝動(dòng)脈(圖6)，予以結(jié)扎離斷。也有病例在肝外只能分離出1支肝動(dòng)脈。動(dòng)脈離斷后，其深面可解剖出門靜脈左支，予以結(jié)扎(圖7)。肝臟出現(xiàn)明顯Demarcation線。超聲刀切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左側(cè)冠狀韌帶、左側(cè)三角韌帶，左肝完全游離。肝臟實(shí)質(zhì)離斷、左肝蒂及左肝靜脈處理方法同右半肝手術(shù)。

1.2.3 肝腫瘤右后葉手術(shù)方法(3例) 肝外解剖Glisson鞘，分別解剖出右后葉肝動(dòng)脈及門靜脈右后支，右肝動(dòng)脈向遠(yuǎn)心端繼續(xù)分離出右前葉及右后葉肝動(dòng)脈，結(jié)扎切斷右后肝動(dòng)脈(圖8)。沿門靜脈右支向Rouviere溝內(nèi)分離，可分離出門靜脈右后支(圖9)，予以結(jié)扎，肝臟右前與右后葉之間可見明顯缺血線。其他操作同右半肝手術(shù)。

圖1 解剖右肝動(dòng)脈 圖2 結(jié)扎門靜脈右支 圖3 Demarcation線 圖4 處理右肝靜脈 圖5 左肝外葉動(dòng)脈 圖6 S4段肝動(dòng)脈 圖7 門靜脈左支 圖8 右后葉肝動(dòng)脈 圖9 門靜脈右后支

1.2.4 肝腫瘤左肝外側(cè)葉手術(shù)方法(6例) 沿肝下緣自肝十二指腸韌帶左側(cè)開始解剖Glisson鞘。解剖出的第一支動(dòng)脈一般為供血左肝外葉動(dòng)脈，予以結(jié)扎離斷。沿門靜脈左支向左側(cè)繼續(xù)分離，于肝圓韌帶入肝處左側(cè)結(jié)扎門靜脈。其他操作同左半肝手術(shù)。

1.2.5 肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法(5例) 本組肝內(nèi)膽管結(jié)石行左半肝切除4例，左肝外側(cè)葉切除1例，手術(shù)方法不同于前述在于：不應(yīng)用腹腔鏡切割閉合器同時(shí)離斷肝蒂，肝動(dòng)脈和門靜脈分別離斷后，膽管殘端敞開，同時(shí)膽總管切開，膽道鏡自膽管殘端和膽總管切口分別探查，膽管殘端予以縫合，如考慮可能有結(jié)石殘留，膽總管內(nèi)放置T管引流，術(shù)后6周經(jīng)T管竇道行膽道鏡檢查取石。

1.3 隨訪

惡性腫瘤前2個(gè)月均住院隨訪，行彩超及CT檢查，第1個(gè)月加肝動(dòng)脈血管造影檢查，第2次隨訪根據(jù)檢查情況決定是否行肝動(dòng)脈栓塞化療，此后延長(zhǎng)至2個(gè)月后隨訪；良性腫瘤采用彩超及CT隨訪，第一次于術(shù)后3個(gè)月隨訪，以后每6個(gè)月隨訪；結(jié)石術(shù)后2周行彩超及T管造影檢查，必要時(shí)術(shù)后6周行膽道鏡檢查。

2 結(jié)果

本組34例均在腔鏡下完成肝外Glisson鞘內(nèi)解剖，肝臟游離，肝實(shí)質(zhì)離斷，行右半肝切除12例，左半肝切除12例，右后葉切除3例，左肝外側(cè)葉切除7例，無中轉(zhuǎn)開腹。不同術(shù)式的手術(shù)指標(biāo)見表1。手術(shù)時(shí)間1.5～3.5(2.7±0.6)h，術(shù)中出血量100～800(414.7±194.0)ml，9例(26.5%)輸血。不留置胃管，術(shù)后肛門排氣時(shí)間2～4(3.3±0.6)d，術(shù)后住院時(shí)間4～18(8.2±3.4)d。并發(fā)癥3例：腹水2例，均為肝硬化患者，腹水最大量每天約500 ml，生化常規(guī)提示低白蛋白，考慮肝硬化伴低白蛋白導(dǎo)致腹水，給予保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白、利尿后治愈；肺部感染1例，給予抗感染、霧化吸入輔助排痰治愈。術(shù)后病理：肝細(xì)胞肝癌20例，肝腺癌2例，肝血管瘤6例，肝細(xì)胞局灶性增生1例，肝內(nèi)膽管結(jié)石5例。肝癌巴塞羅那分期0期19例，A期3例。肝癌患者均在術(shù)后1個(gè)月補(bǔ)充化療栓塞。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者均在術(shù)后2周行夾管試驗(yàn)，術(shù)后4周行T管造影，其中2例術(shù)后6周行膽道鏡取石。34例隨訪1～18個(gè)月，平均8.8月，無腫瘤及結(jié)石復(fù)發(fā)。

表1 不同術(shù)式的手術(shù)指標(biāo)

3 討論

國(guó)內(nèi)腹腔鏡肝切除發(fā)展日新月異[4]，早期腹腔鏡肝切除主要用于肝臟質(zhì)地較好的良性疾病或轉(zhuǎn)移性腫瘤，控制出血的肝門阻斷多采用簡(jiǎn)單的Pringle法，優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單有效，對(duì)于肝硬化患者也可應(yīng)用[5]，但是入肝血流完全阻斷，可導(dǎo)致保留肝臟發(fā)生缺血再灌注損傷，也可導(dǎo)致胃腸道血流淤滯及內(nèi)毒素移位，對(duì)伴有基礎(chǔ)肝病者可加重殘肝損害，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后肝功能恢復(fù)延遲甚至肝衰竭。因此，隨著腹腔鏡肝切除應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，應(yīng)用區(qū)域性肝血流阻斷技術(shù)的解剖性肝切除應(yīng)運(yùn)而生[6]。國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于腹腔鏡下解剖性肝切除的報(bào)道[7～9]。腹腔鏡解剖性肝切除的優(yōu)勢(shì)在于：①減少術(shù)中出血。解剖性肝切除優(yōu)先處理預(yù)切除肝臟入肝血流，有利于切肝過程中出血控制，且根據(jù)缺血線切肝，有助尋找正常的解剖層面，減少出血[10]。②術(shù)后出血及膽漏較少。解剖性肝切除以獨(dú)立的肝葉或肝段為切除單位，不影響保留肝組織的功能，加之腹腔鏡的放大效應(yīng)，術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血及膽漏，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。③解剖性肝切除切除了腫瘤所在的肝葉及肝段，彌補(bǔ)腔鏡下不能觸摸的劣勢(shì)，Kang等[11]報(bào)道解剖性肝切除的無瘤生存率高于非解剖性肝切除。

我們?cè)诟骨荤R肝切除的基礎(chǔ)上開展解剖性肝切除，首先考慮的問題是采用什么入肝血流阻斷方法。入肝血流阻斷方法有三種：①肝外Glisson鞘內(nèi)阻斷，在肝外將Glisson鞘剖開，將肝動(dòng)脈及門靜脈逐支分離出來，結(jié)扎擬切除肝臟的動(dòng)脈及門靜脈；②肝外Glisson鞘外阻斷，肝外降低肝門板，緊貼Glisson鞘分離出擬切除肝臟的肝蒂，一并結(jié)扎；③肝內(nèi)Glisson鞘外阻斷，切開肝實(shí)質(zhì)，在肝創(chuàng)面上分離出Glisson鞘[12]。我們采用第一種方法，原因在于：①分離右肝蒂時(shí)，在膽總管右側(cè)，沿膽囊動(dòng)脈走行，容易分離出右肝動(dòng)脈，不易損傷肝總動(dòng)脈。右肝動(dòng)脈深面即門靜脈右支，沿門靜脈右支向肝內(nèi)分離，可清楚分離出門靜脈右前及右后支，門靜脈周圍組織清楚，在直視下完整游離門靜脈壁，避免損傷靜脈壁導(dǎo)致大出血。李曉平等[13]的解剖學(xué)研究表明，右肝動(dòng)脈及門靜脈右支在肝外有一段走行距離分別為(3.17±1.07)cm和(1.57±0.05)cm，也為這種方法提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，此處分離可遠(yuǎn)離肝總動(dòng)脈及門靜脈主干，避免損傷。②左肝蒂分離的關(guān)鍵點(diǎn)在于一定沿肝下緣自左向右逐層打開Glisson鞘，肝胃韌帶離斷后，肝十二指腸韌帶左側(cè)小網(wǎng)膜囊敞開，分離空間較大，沿肝下緣自左向右逐層打開Glisson鞘，首先遇到的一定是進(jìn)入左肝的肝動(dòng)脈及門靜脈，此處遠(yuǎn)離主干，損傷的機(jī)會(huì)較小。③如果采用肝外Glisson鞘外阻斷，必須降低肝門，準(zhǔn)確找到肝實(shí)質(zhì)Laennec膜與Glisson鞘之間的間隙，以免導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)出血或膽管損傷，對(duì)于術(shù)者的要求高，不適合早期開展解剖性肝切除的醫(yī)生應(yīng)用。④對(duì)于膽管有變異者，鞘內(nèi)準(zhǔn)確分離入肝血管，有利于避免膽管損傷。本組無術(shù)中門靜脈壁損傷導(dǎo)致出血，無肝門膽管損傷，術(shù)后無出血，無膽漏。我們認(rèn)為肝外Glisson鞘內(nèi)阻斷安全、有效，適合剛開展腹腔鏡解剖性肝切除的醫(yī)師應(yīng)用。

入肝血管妥善處理后，優(yōu)先處理肝短靜脈是腹腔鏡右半肝及右后葉切除成功的關(guān)鍵，腹腔鏡具有良好的視野，處理肝短靜脈優(yōu)于開放手術(shù)[14]，術(shù)中仔細(xì)分離，確保完整分離出肝短靜脈，切忌撕扯導(dǎo)致靜脈壁損傷出血。肝短靜脈近端采用結(jié)扎加血管夾夾閉，如右后下靜脈較粗大，可采用Prolene線縫扎處理。右肝靜脈及左肝靜脈不強(qiáng)求分離出來，可在肝實(shí)質(zhì)離斷后，應(yīng)用血管閉合器連同周圍少部分實(shí)質(zhì)一并離斷。

我們采用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，因入肝血流均已阻斷，故斷肝過程中的出血由靜脈屬支損傷導(dǎo)致，尤其是肝中靜脈屬支出血。術(shù)中低中心靜脈壓可有效減少靜脈出血[15]。Kabayashi等[16]提出低氣道壓也可控制靜脈出血。我們通常通過控制輸液速度，控制動(dòng)脈收縮壓，必要時(shí)靜脈應(yīng)用硝酸甘油將中心靜脈壓控制在0～5 cm H2O[17]。超聲刀斷肝，靈活應(yīng)用超聲刀切、凝、分離、振蕩作用，要求每次不能鉗夾過多肝組織，“小步慢走”，“小口慢咬”，邊鉗夾邊釋放超聲刀能量，3 mm以下的靜脈屬支可直接凝閉，較大分支利用“振蕩”功能將血管周圍的肝組織破碎，裸化血管后夾閉。如遇意外出血，應(yīng)用Prolene線縫扎止血。

腹腔鏡解剖性肝切除已逐步成為常規(guī)術(shù)式，其開展需要術(shù)者具有熟練的腹腔鏡操作技能，手術(shù)團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定，術(shù)中良好的麻醉配合。術(shù)前充分評(píng)估肝功能和各種影像學(xué)資料，了解可能存在的解剖變異，術(shù)中精細(xì)分離，精準(zhǔn)處理各種管道，可保證手術(shù)安全。