馬健蕓，許軍峰，楚佳琪

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸臨床部，天津 300193）

缺血性卒中發(fā)病后3個(gè)月，19%的患者會(huì)出現(xiàn)痙攣性癱瘓[1]。痙攣性癱瘓是卒中后最主要的后遺癥之一，表現(xiàn)為肌張力持續(xù)增高、關(guān)節(jié)僵硬、肢體疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)和生活自理能力[2]。在中醫(yī)臨床中，痙攣性癱瘓屬于“經(jīng)筋”病范疇，石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“手臂三陰經(jīng)”經(jīng)筋推拿能有效改善卒中后上肢痙攣情況[3]。本研究采取針刺結(jié)合經(jīng)筋推拿治療卒中后上肢痙攣性癱瘓，介紹如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2018年1月—2018年6月住院并符合病例篩選標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中后上肢痙攣性癱瘓患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者以1∶1比例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者性別、年齡、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組《中風(fēng)急性缺血性腦卒中診治指南2010》進(jìn)行診斷[5]。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合西醫(yī)缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)用改良Ashworth量表對(duì)所有納入對(duì)象患側(cè)肢體的痙攣程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，患側(cè)肢體Ashworth分級(jí)在I級(jí)以上者。2）患者生命體征穩(wěn)定，神志清，積極配合康復(fù)鍛煉，處于卒中恢復(fù)期。3）生命體征穩(wěn)定：昏迷量表（CGS）評(píng)分＞8分。4）已簽署知情同意書(shū)，自愿參與研究，配合治療及療效評(píng)估。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2）患有影響運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及認(rèn)知的疾病。3）有嚴(yán)重的肺部感染，心、肝、腎功能不全者。4）妊娠期或哺乳期婦女及有精神障礙患者。5）有局部皮膚破潰不宜推拿治療者。6）治療過(guò)程中因某些原因中斷治療或影響評(píng)定療效者。

2 治療方法

全部患者根據(jù)體格檢查及化驗(yàn)結(jié)果予改善微循環(huán)對(duì)癥降壓、降脂等基礎(chǔ)藥物，均不予抗痙攣?zhàn)饔玫乃幬?，兩組患者均由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同配合治療，均予中風(fēng)病一般護(hù)理常規(guī)：1）給藥護(hù)理，遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減藥量。2）加強(qiáng)宣教，注意良肢位擺放，保證肢體功能位。3）做好心理護(hù)理，保持心情舒暢。4）起居護(hù)理，避風(fēng)寒，及時(shí)增減衣物，防止肢體攣縮加劇，并配合針刺治療取穴。

2．1 對(duì)照組 實(shí)施中風(fēng)病一般護(hù)理常規(guī)，僅予針刺治療，針刺選穴參照《針灸學(xué)》[6]，取穴：頭針取頂顳前、后斜淺，顳三針取病灶側(cè)，常規(guī)取穴有肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷、后溪、髀關(guān)、風(fēng)市、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、豐隆、三陰交、昆侖、太溪、丘墟、太沖。采用0．25 mm×40 mm的毫針，刺入4～6 mm，平補(bǔ)平瀉手法，留針20 min。

2．2 觀察組 實(shí)施中風(fēng)病一般護(hù)理常規(guī)，并在針刺的基礎(chǔ)上配合實(shí)施手臂三陰經(jīng)推拿，操作者為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格后的護(hù)理人員。首先評(píng)估患肢皮膚情況是否完好、有無(wú)破損、是否有過(guò)敏的狀況。協(xié)助患者平臥，使患側(cè)肢體暴露，操作者采用推、揉、按、拿方法，操作于患側(cè)上肢肌肉，幫助患者放松患側(cè)上肢肌肉，患者掌心朝上前臂外展，平放于床面上。取適量潤(rùn)滑油，依次從手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)3條經(jīng)絡(luò)交替進(jìn)行推法，20～30次/min，每次10 min，每日2次，6 d為1個(gè)療程，休息1 d，連續(xù)進(jìn)行8個(gè)療程。推拿過(guò)程中護(hù)理人員手法要持久、有力、均勻、柔和、深透并隨時(shí)觀察患者皮膚，以皮膚微紅、感覺(jué)舒適為度，推的速度適中，并依據(jù)患者病情程度來(lái)掌握操作手法的強(qiáng)度，對(duì)于痙攣程度嚴(yán)重的患者，不可用力過(guò)度，應(yīng)逐漸按摩放松，直至患肢平放于床上。操作結(jié)束后，操作者用紗布擦拭治療部位，觀察患肢情況。

3 療效觀察

護(hù)理人員治療結(jié)束后記錄觀察指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并詳細(xì)記錄不良事件、脫落原因。

3.1 觀察指標(biāo)

1）臨床痙攣量表（CSI）評(píng)分：輕度陣攣：1～9 分；中度陣攣：10～12 分；中度陣攣：13～16 分。

2）改良Ashworth量表評(píng)分：以上肢肘關(guān)節(jié)為觀測(cè)對(duì)象，分為6級(jí)，級(jí)別越高，肌張力越高，痙攣程度越重。

3）平衡評(píng)估量表（Fugl-Meyer）評(píng)分：由弛緩期、痙攣期、連帶運(yùn)動(dòng)期、部分分離期和分離運(yùn)動(dòng)期依次憑估。該評(píng)定最高分100分，分值越高功能越好?？偡郑?0分表示患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；51～84分表示患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙；85～94分表示患肢中等運(yùn)動(dòng)障礙；95～99分表示患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

4）神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評(píng)分：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表來(lái)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)缺損程度。最高分45分；最低分0分。輕型0～15分；中型16～30分；重型 31～45分。

5）日常生活能力（MBI）評(píng)分：采用日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)）來(lái)評(píng)定患者日常生活能力，包括10項(xiàng)內(nèi)容（洗澡、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移等），每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為4個(gè)等級(jí)，總分為100分。完全依賴：0～20分；重度依賴：25～45 分；中度依賴：50～70分；輕度依賴：75～95 分；獨(dú)立：100分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。符合正態(tài)分布與方差齊性的計(jì)量資料，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 治療前后痙攣狀態(tài)比較 治療前兩組間Ashworth 分級(jí)及 CSI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。治療后，觀察組和對(duì)照組的Ashworth分級(jí)及CSI評(píng)分均較治療前有顯著性改善（P＜0．05或P＜0．01），且治療后兩組間治療比較差異有顯著性（P＜0．05 或 P＜0．01）。見(jiàn)表 2、3。

表2 兩組患者治療前后Ashworth分級(jí)比較Tab.2 Comparison of Ashworth grading condition of the patients before and after treatment 例

表3 兩組患者治療前后CSI評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of CSI scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表3 兩組患者治療前后CSI評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of CSI scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0．01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 30 12．17±1．18 10．67±1．21*觀察組 30 11．70±1．21 8．60±1．19*#

3.3.2 治療前后運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能比較 治療前兩組間Fugl-Meyer評(píng)分及NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。治療后兩組的Fugl-Meyer評(píng)分及NIHSS評(píng)分均較治療前有顯著性改變（P＜0．01），治療后兩組間 Fugl-Meyer比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療后兩組間NIHSS評(píng)分比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．01）。見(jiàn)表 4、5。

表4 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of Fugl-Meyer scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表4 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of Fugl-Meyer scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 3 0 3 6．8 0±4．8 2 5 9．6 3±6．5 0*觀察組 3 0 3 4．9 7±4．8 4 6 2．3 0±8．5 1*

表5 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s）Tab.5 Comparison of NIHSS scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表5 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s）Tab.5 Comparison of NIHSS scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 30 11．43±1．70 9．03±1．40*觀察組 30 11．83±1．88 7．80±1．38*#

3.3.3 治療前后日常生活能力比較 治療前兩組間 MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。治療后，兩組內(nèi)MBI評(píng)分均較治療前有顯著性改變（P＜0．01），治療后兩組間 MBI評(píng)分比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．01）。見(jiàn)表 6。

表6 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較（±s）Tab.6 Comparison MBI scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

表6 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較（±s）Tab.6 Comparison MBI scale of the patients before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0．01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 30 17．50±6．79 31．50± 8．53*觀察組 30 16．33±8．70 40．00±11．06*#

4 討論

上肢痙攣性癱瘓是缺血性卒中后難以恢復(fù)的病理性改變之一，是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損所致，表現(xiàn)以上肢運(yùn)動(dòng)受限，筋脈、關(guān)節(jié)、筋肉拘急，屈伸不利為特點(diǎn)。由于機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽(yáng)失衡，受到邪氣破壞。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肢體癱瘓是由于風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)，血脈不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣不能行，血不能濡，導(dǎo)致肢體癱瘓。

《靈樞·刺節(jié)真邪》記載：“大風(fēng)在身，血脈偏虛，瀉其有余，補(bǔ)其不足，陰陽(yáng)平復(fù)?！迸R床應(yīng)用體會(huì)只有平衡機(jī)體臟腑陰陽(yáng)的盛與衰才能達(dá)到治療疾病的效果。缺血性卒中后患者上肢痙攣狀態(tài)與肝腎陰虛、血不榮脈密切相關(guān)。針刺治療臨床已被證明確有療效，可以激發(fā)經(jīng)氣，使“衛(wèi)氣和則，分肉解利”從而可以改善肌肉拘急狀態(tài)[7]。國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏院士在精研歷代醫(yī)籍的基礎(chǔ)上[8]，依據(jù)缺血性卒中后上肢痙攣的發(fā)病特點(diǎn)，以經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)，創(chuàng)立了手臂三陰經(jīng)經(jīng)筋推拿療法，取患側(cè)相應(yīng)屈肌（橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌等）所在的手三陰經(jīng)經(jīng)脈及特定腧穴（內(nèi)關(guān)、曲池、尺澤、陽(yáng)陵泉等），行手法以達(dá)到調(diào)理手三陰經(jīng)經(jīng)氣的目的，陽(yáng)經(jīng)穴為輔，通過(guò)松弛局部肌肉，從而達(dá)到營(yíng)氣外榮肌膚，調(diào)和陰陽(yáng)，舒筋活血經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，降低肌張力，解除屈肌痙攣，加速癱瘓肢體的血液循環(huán)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，協(xié)調(diào)手功能的目的。有研究[9]認(rèn)為，循經(jīng)按摩可緩解卒中后患肢痙攣程度。

本研究由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同配合完成，觀察組患者在中風(fēng)病一般常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，予以針刺配合手臂三陰經(jīng)經(jīng)筋推拿。兩組患者CSI評(píng)分、Ashworth評(píng)分治療前后比較，評(píng)分優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05 或 P＜0．01）；組間比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05 或 P＜0．01），其可能的原因是手臂三陰經(jīng)經(jīng)筋推拿可調(diào)理手三陰經(jīng)經(jīng)氣[9]，通過(guò)松弛局部肌肉，達(dá)到營(yíng)氣外榮肌膚，調(diào)和陰陽(yáng)的作用，促進(jìn)氣血運(yùn)行，降低肌緊張，解除屈肌痙攣。

在神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方面，NIHSS評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)分治療前后比較，兩組患者治療后優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），組間比較，觀察組 NIHSS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01），F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分有優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），其可能的原因是筋經(jīng)推拿解決了屈肌痙攣，加速了癱瘓肢體的血液循環(huán)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，從而改善神經(jīng)功能評(píng)分。

在日常生活功能方面，兩組MBI評(píng)分治療前后比較，治療后優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），且治療后，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．01），其可能原因是筋經(jīng)推拿應(yīng)用于缺血后卒中患者的痙攣上肢，使患者經(jīng)絡(luò)通達(dá)，氣血暢通，經(jīng)筋柔和，促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)，提高日常生活的自理能力。

此外，經(jīng)筋推拿在缺血性卒中后患者的應(yīng)用還需進(jìn)一步的大樣本觀察、細(xì)化研究和總結(jié)，以期更加廣泛地應(yīng)用于臨床。