段盈芳 胡小艷 朱玉欣 趙熙 尹欣欣

肺癌患者在進行周期性化療過程中需要多次進行增強CT或核磁等檢查來判斷疾病治療效果，需靜脈注射造影劑，耐高壓注射型經外周置入中心靜脈導管(power peripherally inserted central catheter,Power PICC)內腔大、流速快、可監(jiān)測血流動力學和高壓注射造影劑[1],真正實現一次置管完成全部靜脈治療，被廣泛應用于肺癌患者。Power PICC在使用過程中也存在一些問題，耐高壓導管為前端修剪式，對體外測量的準確性要求高，導管裁剪過長會導致末端位置過深，引發(fā)心律失常等心臟疾病，或者留置體外的導管過長，增加了固定難度，導管為聚氨脂材質，總體形狀為倒椎型，比較硬且尾端重，易發(fā)生導管移位或脫出[2]。裁剪過短會導致末端位置過淺，在注射高壓造影劑過程中容易出現尖端移位[3]，影響導管的功能和保留時間。美國靜脈輸液協(xié)會推薦PICC尖端應位于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房的交界處[4]。臨床常用的體表測量方法為橫L法，有研究者發(fā)現采用橫L法易導致導管置入過深[5]，開始采用依據身高、預穿刺靜脈深度、體重指數等改良的體外測量方法[6]，本研究將上腔靜脈長度納入到測量指標中，聯(lián)合身高、皮下靜脈深度將體外測量方法進行了改良。已有研究者報道采用心電定位法引導PICC穿刺，取得了顯著效果[7]。P波振幅增高，提示導管頭端進入上腔靜脈，但P波出現何種形態(tài)表明導管頭端位于上腔靜脈下1/3段到達上腔靜脈與右心房的交界處，目前針對不同裁剪式導管結論尚未一致。本研究在置管前采用改良式體外測量法測量導管，通過觀察在肺癌患者前端開口式Power PICC置入過程中心電圖特異性P波形態(tài)變化，證實改良式體外測量聯(lián)合心電圖在前端開口式Power PICC尖端定位的準確性，觀察每種P波形態(tài)出現的頻率，分析此類導管尖端位于理想位置時P波的形態(tài)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年8月至2018年12月在我院腫瘤科治療，行Power PICC置入的肺癌患者108例，查閱其臨床資料和PICC穿刺記錄，其中肺腺癌64例，肺鱗癌16例，小細胞肺癌28例；男56例，女52例；中位年齡57歲(42～81歲)。納入標準：(1)病理診斷為肺癌；(2)患者由于治療需要置管，知情同意后簽署知情同意書；(3)基礎體表心電圖正常，有正常P波，無心臟疾??；(4)上肢活動功能良好，穿刺處無皮膚破損。排除標準：(1)明確有心臟疾?。悍款潯⒎繐?、肺心?。?2)基礎體表心電圖中P波異常；(3)安裝心臟起搏器、植入式除顫儀等。

1.2 材料 本研究使用的材料包括：4Fr的耐高壓PICC，一次性PICC穿刺包、十二導聯(lián)心電圖機(型號：MECG-200)；便攜式超聲儀(型號：EDAN-U50)；兩端帶有鱷魚夾的無菌連接導線。

1.3 操作方法 置管操作由醫(yī)院取得市級以上PICC置入資質證書的靜脈治療專科護士按醫(yī)院PICC置管標準化操作流程進行，具體流程：①查看病例：觀察患者的基礎體表心電圖；②選擇血管：在患者上臂中段選擇穿刺靜脈，首選右側貴要靜脈，在超聲引導下確定穿刺部位，并標記；③運用改良式體外測量法準確測量和計算導管預置入長度：協(xié)助患者取仰臥位，查看患者身高，擬穿刺側上肢外展90°，測量預穿刺點至右側胸鎖關節(jié)的長度，根據身高在此長度基礎上進行加減，150～160 cm在此長度的基礎上+5 cm；160～170 cm在此長度基礎上+6 cm；>170 cm在此長度基礎上+7 cm，然后根據CT顯示的上腔靜脈長度(肺癌患者治療前為明確病灶會行胸部CT，5～7 cm無需調整；<5 cm 減去1 cm；>7 cm加1 cm)和皮下靜脈深度(>1.5 cm加1 cm；0.5～1.5 cm無需調整；<0.5 cm減去1 cm)調整，記錄預定長度[6]。④皮膚消毒和鋪無菌巾：使用75%乙醇和2%葡萄糖酸氯已定溶液對預穿刺上肢進行消毒，鋪無菌治療巾，建立最大無菌屏障。⑤穿刺靜脈：采用超聲引導下聯(lián)合改良塞丁格技術穿刺靜脈，穿刺成功后送入導絲和導管到達預定長度時，超聲探測，觀察導管是否異位至頸內靜脈等，若無異位連接心電導聯(lián)，監(jiān)測心電圖波形，觀察P波振幅和形態(tài)(若無P波改變，調整至出現P波改變)以及P波起始段是否出現倒置Q波，撤出導絲、給予0.9%氯化鈉溶液沖管，連接接頭，封管，以無菌敷料固定導管。記錄置管過程，每位患者進行胸部X線正位攝片，根據胸片結果觀察并記錄導管頭端位置。

1.4 導管尖端位置的判斷標準 美國靜脈輸液協(xié)會推薦PICC尖端應位于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房的交界處[4]，一些歐洲的研究和指南認為在右心房上段也可[8]。研究表明，上腔靜脈與右心房交界處(cava atrial junction CAJ)在胸片上對應第6～8胸椎水平，第3～4前肋之間，氣管隆突下兩個胸椎體[9]。本研究以胸片結果為判斷依據，由專業(yè)醫(yī)學影像科醫(yī)師判定導管位置，第6～8后肋作為導管尖端正確位置，第6后肋以上為尖端位置過淺，第8后肋間隙以下為尖端位置過深。

1.5 置管過程中腔內心電圖的獲得及分析 在置管前先觀察患者基礎體表心電圖是否正常以及P波的振幅和形態(tài)，當導管送至預置入長度時，超聲判斷是否異位至頸內靜脈，若無異位，采用心電圖肢體導聯(lián)，將無菌夾連接導線的一端夾于Power PICC金屬導絲末端，另一端與心電圖機的右上肢電極連接，抽吸20 ml 0.9%氯化鈉溶液連接導管進行注射，導管內的導絲以0.9%氯化鈉溶液和血液為介質將心電信號導出，得到持續(xù)穩(wěn)定的心電圖，觀察特異性P波變化(正向高振幅)和P波起始段有無出現倒置的“Q”波。

2 結果

2.1 改良式體外測量法聯(lián)合心電圖定位結果與胸片結果比較 108例患者基礎體表心電圖均正常，置管過程中均未出現心律失常，出現特異性P波共100例，引出率為93.5%，8例患者沒有引出特異性P波，X線片證實1例患者異位于頸內靜脈，2例異位于對側鎖骨下靜脈，5例尖端在正確位置，靈敏度95.2%，特異度75%。見表1。

2.2 特異性P波形態(tài) 出現特異性P波的患者中，P波形態(tài)可為單峰或雙峰，雙峰占39%，5例P波振幅為R波的50%以下，P波振幅為R波的50%～80%有84例，P波振幅大于R波的80%甚至波峰超過R波的有11例(其中1例出現Q波見圖4，位置過深到達右心房)，每種P波形態(tài)下導管頭端位置經胸片判斷后的正確率。見圖1～4，表2。

表1 改良式體外測量法聯(lián)合心電圖判斷前端開口式耐高壓PICC尖端位置與胸片結果比較 例

圖1 單峰P波,P /R振幅比值<50%圖2 雙峰P波,P /R振幅比值50%～80%圖3 雙峰P,P /R振幅比值>80%圖4 P波起始段出現Q波

表2 特異性P波形態(tài)和尖端位置

3 討論

3.1 利用改良式體外測量法聯(lián)合心電定位肺癌患者前端開口式耐高壓PICC的準確性 Power PICC采用強化聚氨酯材料，有耐高壓、可注射造影劑的優(yōu)點，已被廣泛應用于腫瘤科肺癌患者。傳統(tǒng)的體外測量方法為橫L法，即患者平臥，置管側上肢與軀體在同一水平面并且垂直成90°角，用軟尺從穿刺點測量至右側胸鎖關節(jié)，再向下測量至第三肋間隙的長度，兩個測量值之和為PICC預置入長度[10]。有些肥胖患者的胸鎖關節(jié)、胸骨角等骨性標志不明顯，不容易找到準確的第3肋間隙，增加了體表測量的誤差。有研究表明此測量方法會導致導管置入過深[5]，導管外撤后外露部分過長既增加了感染的風險，又易發(fā)生導管脫出。朱玉欣等[6]采用依據身高加數字的PICC體表測量方法，提高了導管理想位置的到位率。封鳳等[5]將身高和體重指數納入到體外測量中，發(fā)現從穿刺點至右胸鎖關節(jié)的長度再加上根據身高及體重指數預加6～10 cm 為預測長度更接近導管理想長度。國內有研究通過胸部薄層CT掃描得出上腔靜脈長度為5.2～9.5 cm[11]，INS推薦PICC尖端應位于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房的交界處，PICC置入長度與患者上腔靜脈長度密切相關，上腔靜脈越長，其下1/3的位置越靠下，肺癌患者治療前為明確病灶會行胸部CT，本研究根據置管前的CT結果判斷上腔靜脈長度，5～7 cm無需調整；<5 cm減去1 cm；>7 cm加1 cm，綜合患者身高、上腔靜脈長度、皮下靜脈深度調整導管體外測量長度，只有1例出現位置過深(提示導管體外裁剪過長)，提高了體外測量的準確性。

近年來心電圖被廣泛應用于各種類型的PICC頭端定位，取得了一定效果。P波為心房除極波，其形態(tài)和振幅取決于探測電極與心房綜合向量軸間的距離和相對位置，當導管尖端進入上腔靜脈時P波振幅逐漸增大，接近右心房的起搏點時，可引出高振幅的正向P波，當導管頭端進入右心房入口，可出現特異性P波起始段出現倒置“Q”波；當導管頭端進入右心房中部，“Q”波加深，呈雙相P波；當導管頭端靠近右心室時，可見倒置P波[7]。本研究采用篩檢實驗的方法，以胸片定位為金標準判斷改良式體外測量法聯(lián)合心電圖定位前端開口式耐高壓PICC的準確性，靈敏度為95.2%，即利用心電圖定位PICC導管頭端位置，導管尖端到達上腔靜脈下1/3的準確率為95.2%，特異度為75.0%，即利用心電圖顯示導管尖端未到達上腔靜脈下1/3，同時經胸片判斷也未到達上腔靜脈下1/3的正確率75%，與以往的研究結果[12]相比，靈敏度基本一致，特異度偏低，可能與研究例數少有關，也可能與心電圖定位有8例未引出特異性P波有關，而這8例中有3例發(fā)生異位，5例經胸片判斷在正確位置，提示今后可優(yōu)化心電圖定位的方法，提高特異性P波的引出率，增加心電圖定位的準確性。

3.2 心電圖指導前端開口式耐高壓PICC尖端位置的波形變化分析 國內有研究者運用心電圖特異性P波形態(tài)變化指導瓣膜式PICC置管的尖端定位，發(fā)現在置管過程中出現特異性P波后繼續(xù)送入導管，P波起始段均出現倒置的Q波，可能是因為三向瓣膜導管為尾端修剪，長度足以獲得倒置的“Q”波，提示對于心電波形指導三向瓣膜PICC尖端定位，出現倒置的“Q”波，再緩慢后撤導管直到特異性“Q”波消失 (此時P波為正向高振幅)[7]。本研究只有1例在特異性P波起始段出現倒置的小“Q”波，可能是因為耐高壓導管多為前端修剪式，需要在置管前進行測量和裁剪，體外測量準確或裁剪過短的情況下，只出現特異性P波，不出現倒置的“Q”波，如果裁剪過長，有可能會出現倒置的“Q”波，需要外撤導管，導致導管留置體外過長，有脫管的風險。提示心電圖波形引導前端開口耐高壓導管與尾端修剪三向瓣膜導管有區(qū)別，以出現特異性P波(正向高振幅)為依據。本研究結果顯示P波形態(tài)可表現為單峰和雙峰，振幅P/R波比值在50%～80%的居多，與以往的研究結果[13-15]一致。50%下和80%以上的占少部分，其中80%以上有1例尖端位置過深，這1例在置管過程中P波振幅高于R波，且出現倒置“Q”波。由于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房的交界處是一段長度范圍，提示對于前端開口耐高壓注射型PICC，置管過程中出現特異性P波后，為不增加外漏長度建議繼續(xù)送入導管，若P波起始段無倒置的“Q”波則將導管送至0刻度，避免增加外漏，防脫管。若出現“Q”波，提示導管置入過深，建議后撤導管。

3.3 改良式體外測量法聯(lián)合心電圖用于前端開口式PICC頭端定位的局限性 本研究顯示改良式體外測量法聯(lián)合心電圖引導前端開口式耐高壓PICC置管可有效監(jiān)測導管頭端是否進入上腔靜脈下1/3與右心房的交界處，但結果顯示未出現特異性P波的8例患者中有5例患者經胸片判斷后在正確位置，原因可能與導絲直徑細導致心電信號弱，造成導絲和連接線或連接線和導聯(lián)之間的失傳導有關，或與導管貼近血管壁有關，也可能與操作者推注0.9%氯化鈉溶液的力度和速度有關，提示操作者可通過重新調整電極與導絲之間的連接、或讓患者變換體位、勻速推注生理鹽水等方法來提高特異性P波的引出率，P波的穩(wěn)定性和影響因素還需要進一步研究。

前端開口耐高壓PICC需在置管前進行準確的體外測量，置管過程中通過觀察心電圖P波改變可有效監(jiān)測導管尖端是否進入上腔靜脈下1/3與右心房的交界處，心電圖波形引導前端開口耐高壓導管與尾端修剪三向瓣膜導管是有區(qū)別的，前端開口耐高壓PICC需在置管前裁剪，總體形狀為倒椎型，尾端較重，容易脫管，不易體外留置過多，體外測量正確或導管裁剪過短的情況下，一般不出現倒置“Q”波，以特異性P波(正向高振幅單峰或雙峰、P波/R波振幅比值在50-80%多見)為提示，建議將導管送至0刻度。裁剪過長的情況下，出現特異性P波后，繼續(xù)送入導管，P波起始段出現倒置“Q”波，需將導管外撤，增加外漏長度，易脫管而導致非計劃性拔管，給病人增加了治療費用。對于前端開口耐高壓PICC，體外測量的準確性對于導管尖端定位同樣重要，改良后的導管測量方法根據患者身高、上腔靜脈長度、皮下靜脈深度進行調整，提高了體外測量的準確性。