李玉秋 王琛 韋蘭 韋冠京 潘南楠 徐文英 錢煕亮 盧敏

帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)后遺神經(jīng)痛(posther-petic neurlgia,PHN)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)引起的一種難治性神經(jīng)病理性疼痛綜合征，在中老年人中多發(fā)，且其疼痛持續(xù)時間長，不僅會阻礙患者白天社會活動，還會引起患者食欲不振、失眠及抑郁，給患者的工作和生活帶來嚴(yán)重影響[1-5]。PHN為HZ最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)27%，且有40%～50%的患者對各種治療均缺乏敏感性，所以PHN預(yù)防成為醫(yī)學(xué)工作者不斷探尋的課題[6-9]。本文獻(xiàn)報道VZV感染后引起的神經(jīng)病理性疼痛和體液免疫應(yīng)答紊亂的免疫球蛋白、細(xì)胞因子以及T淋巴細(xì)胞有關(guān)[10]，但在HZ體內(nèi)細(xì)胞免疫以及體液免疫的變化上不明確，本研究通過檢測HZ急性期患者血清前炎性因子、免疫球蛋白及Th1/Th2型細(xì)胞因子變化，并分析與PHN的相關(guān)性，為臨床診斷治療PHN提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科確診為HZ患者348例作為研究對象，隨訪3個月觀察PHN情況，將出現(xiàn)PHN的患者52例為PHN組，未發(fā)生后遺神經(jīng)痛的HZ患者296例為HZ對照組，另選擇同期體檢正常的健康者50例為健康對照組。PHN組：男24例，女28例；年齡26～80歲，平均年齡(54.67±8.75)歲。HZ對照組：男130例，女166例；年齡25～80歲，平均年齡(54.25±8.98)歲。健康對照組：男24例，女26例；年齡25～79歲，平均年齡(54.54±9.01)歲。3組性別比和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血清采集：PHN組和HZ對照組入院后急性期采集肘靜脈血6 ml，健康對照組體檢時采集肘靜脈血6 ml，分為2部分，一部分置于肝素抗凝管中，6 h內(nèi)進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群檢測，一部分室溫靜置0.5 h，然后離心，分離上清，置于EP管中，放于-80℃冰箱保藏待檢。

1.2.2 血清疼痛介質(zhì)檢測：取出血清標(biāo)本，室溫融化后采用酶聯(lián)免疫試劑(ELISA)檢測血清疼痛介質(zhì)含量：血清β-內(nèi)啡肽(β-EP)、神經(jīng)降壓素(neurotensin，NT)、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)、血漿P物質(zhì)(Substance P,SP)和神經(jīng)生長因子誘導(dǎo)蛋白(Nerve Growth Factor Inducible，VGF)。

1.2.3 細(xì)胞炎性因子檢測：取出血清標(biāo)本，室溫融化后采用ELISA檢測細(xì)胞炎性因子，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、白介素-10(IL-10)、白介素-1β(IL-1β)，試劑盒采購自奧地利Bender Medsystems公司。

1.2.4 血清免疫球蛋白檢測：取出血清標(biāo)本，室溫融化后采用免疫散射比濁法檢測血清免疫球蛋白：C3、C4、IgG、IgA和IgM。

2 結(jié)果

2.1 3組血清疼痛介質(zhì)比較 3組血清疼痛介質(zhì)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PHN組和HZ對照組中β-EP、NT明顯低于健康對照組，CGRP、SP及VGF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PHN組中β-EP、NT明顯低于HZ對照組，CGRP、SP及VGF明顯高于HZ對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別β-EPNTCGRPSPVGFPHN組(n=52) 5.91±0.75*#3.26±0.38*#7.78±0.81*#6.54±0.81*#13.60±1.71*#HZ對照組(n=296)8.30±0.87*5.64±0.69*4.58±0.54*4.14±0.51*7.89±1.02*健康對照組(n=50)17.56±2.0910.40±1.833.04±0.392.32±0.334.01±0.35F值35.47127.45315.68414.71932.696P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與HZ對照組比較，#P<0.05

2.2 3組細(xì)胞炎性因子水平比較 PHN組和HZ對照組中IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-10及IL-8水平均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PHN組中IL-6水平明顯高于HZ對照組，而在TNF-α、IL-1β、IL-10及IL-8水平組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別IL-6TNF-αIL-1βIL-10IL-8PHN組(n=52) 76.36±13.19*#198.21±20.88*64.78±10.89*102.54±20.81*649.91±31.82*HZ對照組(n=296)58.46±12.81*195.64±20.63*63.51±12.51*101.14±21.51*649.89±31.54*健康對照組(n=50)45.56±10.0992.40±11.2444.54±10.4572.37±10.54249.82±30.35F值121.345225.71989.425109.829231.718P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與HZ對照組比較，#P<0.05

2.3 3組血清免疫球蛋白水平比較 3組血清免疫球蛋白水平兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PHN組和HZ對照組中C3、C4、IgG、IgM及IgA明顯低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PHN組中C3、C4、IgG、IgM及IgA明顯低于HZ對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別C3C4IgGIgMIgAPHN組(n=52) 1.12±0.14*#0.26±0.05*#10.26±1.14*#1.55±0.21*#0.35±0.05*#HZ對照組(n=296)1.29±0.21*0.34±0.03*13.52±1.21*1.92±0.21*0.57±0.05*健康對照組(n=50)1.08±0.140.23±0.048.84±1.451.23±0.240.23±0.04F值12.37210.73421.34513.7189.865P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與HZ對照組比較，#P<0.05

組別CD+3(%)CD+4(%)CD+8(%)CD+4/CD+8PHN組(n=52) 57.12±10.22*#32.27±5.23*#20.21±4.14*#1.77±0.42*#HZ對照組(n=296)57.29±8.24*32.31±8.12*20.52±4.21*1.79±0.71*健康對照組(n=50)68.08±8.1638.28±7.3428.78±4.411.40±0.32F值45.34540.89131.35610.354P值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與HZ對照組比較，#P<0.05

2.5 血清疼痛介質(zhì)與IL-6、免疫球蛋白水平的相關(guān)性分析 Spearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示IL-6和β-EP、NT呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與CGRP、SP及VGF呈明顯正相關(guān)(P<0.05)；免疫球蛋白C3、C4、IgG、IgM及IgA均與β-EP、NT呈明顯正相關(guān)(P<0.05)，與CGRP、SP及VGF呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 血清疼痛介質(zhì)與IL-6、免疫球蛋白水平的相關(guān)性分析

3 討論

HZ作為一種病毒性皮膚病，主要是VZV引起，有文獻(xiàn)報道VZV感染機體后，不會立即發(fā)病，而是在感覺神經(jīng)元內(nèi)潛伏相當(dāng)一段時間，當(dāng)機體受到惡性腫瘤、創(chuàng)傷等外界刺激后，機體的免疫抵抗力開始明顯下降，VZV就會激活，然后通過感覺神經(jīng)開始下行，被其侵犯的神經(jīng)就會出現(xiàn)疼痛、皮損等相關(guān)病變，并向末梢神經(jīng)纖維傳播，最終出現(xiàn)皮膚病變[11,12]。一些患者的皰疹消退之后，還會存在神經(jīng)疼痛且治療無效，該部分患者即為PHN。PHN病程持續(xù)時間長，對患者的工作和生活帶來極大的影響，目前PHN尚未有特效的治療藥物和手段，且其發(fā)病機制不明確，從而使PHN預(yù)防工作難以展開。

近年來，神經(jīng)病理性疼痛研究發(fā)現(xiàn)β-EP、NT、CGRP、SP以及VGF等多種疼痛介質(zhì)在可以用來反映神經(jīng)病理性疼痛程度，β-EP和NT是鎮(zhèn)痛作用神經(jīng)遞質(zhì)，可以和相應(yīng)的受體結(jié)合，提高痛覺閾值，從而減輕疼痛感覺；SP和VGF是導(dǎo)致疼痛的神經(jīng)調(diào)節(jié)肽，主要通過提高神經(jīng)元興奮性從而介導(dǎo)神經(jīng)病理性疼痛進(jìn)程；CGRP的功能主要是增加微循環(huán)通透性、擴張血管，同時還能抑制P物質(zhì)分解，增加炎性介質(zhì)分泌，從而增加疼痛程度[13-15]。本研究通過檢測五種疼痛介質(zhì)在PHN組、HZ對照組和健康對照組中的表達(dá)，結(jié)果顯示3組血清疼痛介質(zhì)含量兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PHN組和HZ對照組中β-EP、NT明顯低于健康對照組，CGRP、SP及VGF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PHN組中β-EP、NT明顯低于HZ對照組，CGRP、SP及VGF明顯高于HZ對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明HZ患者血清中疼痛介質(zhì)出現(xiàn)異常，且其含量高低與皮膚皰疹愈合后PHN發(fā)生有關(guān)。

VZV感染引起細(xì)胞免疫紊亂還會造成免疫球蛋白和細(xì)胞因子異常，免疫球蛋白水平異常和機體抗病毒應(yīng)答低下相關(guān)，從而造成VZV在三叉神經(jīng)節(jié)、脊髓后根神經(jīng)節(jié)等部位再次復(fù)制引起PHN發(fā)生[21,22]，本研究發(fā)現(xiàn)3組血清免疫球蛋白水平兩兩對比均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PHN組和HZ對照組中C3、C4、IgG、IgM及IgA明顯低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且本研究還發(fā)現(xiàn)PHN組中C3、C4、IgG、IgM及IgA明顯低于HZ對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明當(dāng)免疫應(yīng)答不足，分泌免疫球蛋白不足以清除病毒時，就會引起PHN發(fā)生，從而加重神經(jīng)疼痛程度。接著我們又進(jìn)行了疼痛介質(zhì)和免疫球蛋白的相關(guān)性分析，顯示免疫球蛋白C3、C4、IgG、IgM及IgA均與β-EP、NT呈明顯的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與CGRP、SP及VGF呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，從而進(jìn)一步證實了免疫球蛋白分泌不足會引起疼痛加重。

前炎性因子IL-6、TNF-α、IL-1β在神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生發(fā)展中起著極其重要作用，其不僅會提高神經(jīng)元興奮性，還會誘發(fā)疼痛[23,24]。有學(xué)者在研究HZ患者血清Th1/Th2細(xì)胞因子水平中，發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8在HZ中要略高于健康對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[25]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PHN患者中IL-6水平不僅高于未發(fā)生PHN的HZ患者，而且還與疼痛區(qū)感覺缺失呈明顯正相關(guān)關(guān)系[26-29]。IL-10作為重要的抗炎分子，能夠抑制前炎性因子的表達(dá)，神經(jīng)損傷后會IL-10水平會升高。本研究結(jié)果顯示PHN組和HZ對照組中IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-10及IL-8水平均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PHN組中IL-6水平明顯高于HZ對照組，而在TNF-α、IL-1β、IL-10及IL-8水平組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示在HZ和PHN發(fā)病可能是因為炎性因子過度表達(dá)和抗炎因子表達(dá)不足引起，Spearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示IL-6和β-EP、NT呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與CGRP、SP及VGF呈明顯的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，進(jìn)一步提示反映神經(jīng)損傷的IL-6過度表達(dá)可能是引起PHN發(fā)生的關(guān)鍵因素。

綜上所述，HZ急性期細(xì)胞免疫功能低下、前炎性因子過度表達(dá)和抗炎因子表達(dá)不足是PHN發(fā)生的危險因素。