李雯 耿廣 郝蒙 劉樹(shù)芳 白洪忠

肺動(dòng)脈栓塞是一種臨床較為常見(jiàn)疾病[1]，好發(fā)于中老年人、術(shù)后長(zhǎng)期臥床、孕產(chǎn)婦及慢性阻塞性肺疾病患者，病因?yàn)橄轮o脈血栓脫落而來(lái)，也可由血液高凝狀態(tài)引起，臨床根據(jù)病程分為急性肺動(dòng)脈栓塞和慢性肺動(dòng)脈栓塞。急性肺動(dòng)脈栓塞起病急、危害大、致死率高，需及時(shí)采取有效方法治療以挽救生命、減少并發(fā)癥。治療方案需根據(jù)血栓大小、范圍以及時(shí)間制定[2]：急性血栓的治療手段包括內(nèi)科溶栓、外科切開(kāi)取栓或者導(dǎo)管介入等方法；亞急性血栓或者慢性血栓患者，根據(jù)病情綜合考慮，可采用抗凝手段治療防止血栓進(jìn)展，或者擇期手術(shù)以及介入治療改善預(yù)后；當(dāng)部分慢性肺動(dòng)脈栓塞患者代償性側(cè)枝循環(huán)建立，可姑息治療。故及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞，并根據(jù)血栓形成時(shí)間，危害程度制定合理的治療方案對(duì)降低死亡率至關(guān)重要[3]。本研究通過(guò)制備家兔肺動(dòng)脈栓塞模型，追蹤肺動(dòng)脈血栓在無(wú)外界因素干擾下隨時(shí)間變化的影像學(xué)改變，以及實(shí)驗(yàn)室D-二聚體變化曲線，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康中國(guó)大耳白兔30只，體重3.6～4.2 kg，雌雄不限。由河北醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供，符合醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 將中國(guó)大耳白兔制備肺動(dòng)脈栓塞模型，分別于栓塞當(dāng)天、3 d、7 d、14 d、21 d和28 d分別對(duì)家兔進(jìn)行CTPA掃描和血D-二聚體，追蹤檢測(cè)，描述各時(shí)段血栓形態(tài)變化及分布和D-二聚體時(shí)間曲線。

1.3 掃描方法 CT掃描采用西門(mén)子64排螺旋CT，螺距(Pitch)為0.969∶1，電壓80 kV，電流200 sMA，層厚2.5 mm，重建1.25 mm，肺動(dòng)脈造影應(yīng)用雙筒高壓注射器，對(duì)比劑碘海醇350，以1∶4比例稀釋,參照小兒應(yīng)用計(jì)量 2 ml/kg計(jì)算,注射速率2 ml/s，相同速率推注12 ml 0.9%氯化鈉溶液將導(dǎo)管中造影劑推入體內(nèi)。掃描范圍自胸廓入口至隔肌層面。數(shù)據(jù)由后處理工作站進(jìn)行多平面MPR、最大密度重建MIP及VR容積重建，采集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 圖像評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：血管直徑≥5 mm；Ⅱ級(jí)：5.0 mm>血管直徑≥3.0 mm；Ⅲ級(jí)：3.0 mm>血管直徑≥2 mm；根據(jù)參考文獻(xiàn)[1,4,5]將血栓形態(tài)分為：Ⅰ型:管腔中心充盈缺損，周邊可見(jiàn)對(duì)比劑通過(guò)；Ⅱ型:附壁充盈缺損可見(jiàn)一側(cè)血管壁并凸向腔內(nèi)；Ⅲ型:附壁充盈缺損與管壁密切相關(guān)，游離緣凹向管壁；Ⅳ型:騎跨型血栓；Ⅴ型：為血管完全不顯影，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支缺失。

1.5 D-二聚體檢測(cè) 所有家兔制備肺動(dòng)脈栓塞模型，追蹤檢測(cè)栓塞前、栓塞后1 d、3 d、7 d、14 d、21 d、28 d D-二聚體，數(shù)據(jù)完整者描繪D-二聚體變化曲線。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)情況 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物30只，追蹤資料完整7只，失敗23只，其中血栓注入過(guò)量和麻醉意外3只，其余20只數(shù)據(jù)不完整。共監(jiān)測(cè)葉、段及以上直徑>2 mm血管91支，血栓注入33處，隨訪血栓栓塞當(dāng)天、3 d、7 d、14 d、21 d和28 d情況。

2.2 血栓形態(tài)的改變

2.2.1 不同血栓數(shù)量變化趨勢(shì)：血栓注入早期(1～7 d)，以Ⅴ型血栓(分支肺動(dòng)脈完全不顯影)和Ⅰ型血栓(漂浮于管腔中央的充盈缺損)表現(xiàn)居多，分別為11處和8處，其次為Ⅳ(騎跨型血栓)型血栓和Ⅱ型(附壁充盈缺損凸面向腔內(nèi))為7處，未見(jiàn)Ⅲ型血栓(附壁充盈缺損，偏于一側(cè)凹向血管壁血栓)出現(xiàn)；肺動(dòng)脈栓塞中期(血栓形成7～14 d)：Ⅱ型(附壁充盈缺損并凸向腔內(nèi))數(shù)量急劇增加至12處，Ⅲ型血栓出現(xiàn)并上升為5處，隨時(shí)間延續(xù)不斷增加，其余Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型各血栓型血栓不同程度減少、減小并向下一級(jí)分支血管移動(dòng)，尤以Ⅳ(騎跨型血栓)為著；栓塞后3～4周為慢性血栓，慢性血栓以Ⅲ型血栓居多，其他各型血栓均有所下降，且血栓明顯減小。故Ⅰ型血栓、Ⅳ型血栓常見(jiàn)于急性期血栓，Ⅱ型血栓常見(jiàn)于亞急性期，Ⅲ型血栓常見(jiàn)于慢性，Ⅴ型血栓各期均可見(jiàn)，急性期較多，慢性期也可見(jiàn)，且多位于較小動(dòng)脈，故無(wú)法根據(jù)Ⅴ型形態(tài)判斷急慢性血栓。見(jiàn)表1，圖1。

表1 CT血栓形態(tài)與時(shí)相 只

2.2.2 各形態(tài)血栓累及血管面積變化：隨訪4周發(fā)現(xiàn)，部分血栓數(shù)量下降變化并不明顯，但血栓形態(tài)及大小、位置不斷改變，從血栓累及血管面積的變化可發(fā)現(xiàn)各個(gè)不同時(shí)期，不同形態(tài)的血栓的變化趨勢(shì)。Ⅰ型血栓所累及血管面積總和由早期140.36 mm2呈明顯遞減趨勢(shì)，下降到栓塞后28 d 13.2 mm2，血栓逐漸減小，部分血栓轉(zhuǎn)變?yōu)楦奖冖蛐脱āⅱ笮脱?，尚有部分血栓脫落進(jìn)入下一級(jí)肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)變?yōu)槎渭皝喍畏蝿?dòng)脈遠(yuǎn)端Ⅴ型血栓或吸收消散；Ⅱ型血栓在栓塞后7～14 d，出現(xiàn)一個(gè)小的波峰，由栓塞當(dāng)天急性期累及血管面積66.95 mm2，到中期123.62 mm2，部分血栓由Ⅰ、Ⅳ型血栓轉(zhuǎn)變而來(lái)， 28 d血栓累及血管面積55.36 mm2，其中大部分血栓減小甚至消失，小部分血栓轉(zhuǎn)化為Ⅲ型、Ⅴ型血栓；Ⅲ型血栓表現(xiàn)為飄浮附壁血栓，貼壁并凹向管壁，肺動(dòng)脈栓塞早期未見(jiàn)此種表現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，Ⅲ型血栓累及面積逐漸增多，慢性血栓累及血管面積124 mm2，Ⅳ型血栓和Ⅴ型血栓，累及血管趨勢(shì)圖形相似，由栓塞早期迅速減少，至栓塞中期其他類(lèi)似血栓脫落下行而致累及血管面積增加，后期逐漸減少。見(jiàn)表2，圖2。

圖1 血栓形態(tài)變化;橫坐標(biāo)為血栓植入時(shí)間，縱坐標(biāo)為血栓數(shù)量

血栓形態(tài)及受累血管面積變化關(guān)系 mm2

圖2血栓累及血管面積變化趨勢(shì);橫坐標(biāo)為血栓植入時(shí)間，縱坐標(biāo)為血栓累及血管截面積(mm2)

2.3 肺動(dòng)脈栓塞血液D-二聚體曲線 所有家兔制備肺動(dòng)脈栓塞模型，追蹤檢測(cè)栓塞前、栓塞后1 d、3 d、7 d、14 d、21 d、28 d D-二聚體，數(shù)據(jù)資料完整7只，分別獲得7組D-二聚體數(shù)值，并繪制時(shí)間D-二聚體曲線。家兔栓塞栓塞后3～7 d出現(xiàn)D-二聚體峰值，多位于14 d左右開(kāi)始回落，21 d后基本恢復(fù)正常。見(jiàn)表3，圖3。

表3 肺動(dòng)脈栓塞血液D-二聚體曲線

圖3 家兔D-二聚體時(shí)間曲線

3 討論

3.1 血栓形態(tài)與時(shí)相 本研究顯示：家兔肺動(dòng)脈栓塞模型中，肺動(dòng)脈栓塞早期血栓以Ⅰ型、Ⅴ型血栓多見(jiàn)，其次為Ⅳ型血栓，部分較大血栓或表現(xiàn)為Ⅳ型騎跨型血栓，葉、段級(jí)血栓多表現(xiàn)為Ⅰ型，較小直徑肺動(dòng)脈內(nèi)血栓多表現(xiàn)為Ⅴ型，部分為上游血栓阻塞而導(dǎo)致下游未見(jiàn)顯影；中期肺動(dòng)脈栓塞中期(血栓形成1～2周)：Ⅱ型數(shù)量明顯增加，Ⅲ型血栓出現(xiàn)并上升，提示：血栓附壁，隨時(shí)間延續(xù)不斷增加，其余Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型各血栓型血栓不同程度減少、減小并向下一級(jí)分支血管移動(dòng)，尤以Ⅳ(騎跨型血栓)為著；栓塞后3～4周為慢性血栓，慢性血栓以Ⅲ型血栓居多，附壁機(jī)化。其他各型血栓均有所下降，且血栓明顯減小。

肺動(dòng)脈栓塞形成是一動(dòng)態(tài)過(guò)程,多來(lái)源于下肢靜脈血栓脫落[6]，或者血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致[7]，新鮮血栓的形成以血小板為主要成分,由于含水量高,其細(xì)胞比例與血液相似，多飄浮于血管腔，較大者或騎跨于血管分叉處，與血管壁無(wú)粘連,血細(xì)胞沉積較少,故其形態(tài)學(xué)上常表現(xiàn)為Ⅰ型漂浮于肺動(dòng)脈管腔內(nèi)的充盈缺損,周邊可有造影劑通過(guò)；或Ⅳ型血栓，當(dāng)血栓擁堵血管，造成遠(yuǎn)端分支無(wú)血流通過(guò)，可表現(xiàn)為Ⅴ型血栓，為血管完全不顯影。 經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后,由于血栓內(nèi)水分被吸收,血紅蛋白濃縮,栓子輕度機(jī)化回縮,血栓的CT值隨之增高,表現(xiàn)為附壁充盈缺損并凸向腔內(nèi)。血栓進(jìn)一步機(jī)化,與血管壁緊密黏附不易脫落,部分毛細(xì)血管進(jìn)入血栓，進(jìn)一步機(jī)化再通，此時(shí)血栓與血管壁緊密較大面積相接且栓子脫水回縮并凹向管壁。 繼續(xù)發(fā)展可以再通或鈣化[7]。內(nèi)科溶栓效果差。 如血栓內(nèi)有鈣化,則提示慢性血栓,內(nèi)科溶栓治療無(wú)效。 應(yīng)介入或外科治療 。故CTPA對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷具有重要意義[8]，對(duì)急慢性血栓的評(píng)估具有較高診斷價(jià)值。

3.2 D-二聚體時(shí)間曲線 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解作用過(guò)程的終末產(chǎn)物，其含量增高表明體內(nèi)有血栓形成及溶解發(fā)生，可作為無(wú)創(chuàng)傷性的體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)[9]。據(jù)報(bào)道D-二聚體在PTE診斷中其敏感性和陰性預(yù)期值分別為79%～100%和76%～100%[10]。本組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)完整的7組中，可觀察到D-二聚體隨著肺動(dòng)脈栓塞時(shí)間的變化曲線，雖然D-二聚體峰值不盡相同，但峰值基本出現(xiàn)在栓塞后3～7 d， 于栓塞后14 d左右開(kāi)始回落，故D-二聚體對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷具有一定價(jià)值，并且隨時(shí)間延續(xù)和血凝狀態(tài)的改變，D-二聚體的變化曲線是有意義的。

本實(shí)驗(yàn)采用單因素條件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，但在臨床實(shí)踐中，患者通常存在多因素影響，例如下肢靜脈血栓或體內(nèi)高凝狀態(tài)[11]，以及肺動(dòng)脈高壓等因素[12,13]，均可引起血中D-二聚體升高，故單一依靠血D-二聚體的變化來(lái)判斷肺動(dòng)脈血栓的時(shí)相并不科學(xué)，須結(jié)合臨床及影像檢查，綜合分析評(píng)價(jià)更為可靠，在臨床治療過(guò)程中，D-二聚體指標(biāo)的曲線變化可作為治療監(jiān)測(cè)的觀察手段，較CT增強(qiáng)復(fù)查隨訪損傷小，而CTPA對(duì)血栓形態(tài)的顯示，可為血栓形成時(shí)相提供可靠依據(jù)。